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“bles. La sensibilité à la douleur est fréquemment altérée ; il y a retard: dans la perception, inexactitude dans la localisation, diminution des sensations,

“quelquefois même analgésie complète. La sensibilité tactile paraît résister davantage au processus d’ulcé-

“ration : lorsqu'elle est atteinte, c’est tardivement et dans une région limitée.

Il y: a ainsi trois degrés de troubles fonctionnels répondant à .trois degrés d’altération nerveuse ; ces trois degrés peuvent coexister au niveau d’un même ulcère ; la zone anesthésiée est alors centrale, la zone ‘analgésiée moyenne ; c’est au niveau de la zone périphérique que l’on trouve les troubles thermiques.

D'autre part, Gilson et Clado ont noté des troubles secrétoires, les injections de pilocarpineé n’ayant pas déterminé les phénomènes de sudation qui se produisent habituellement sur un membre sain.

‘ La preuve anatomique a été fournie par les recherches histologiques de Gombault et surtout de Quénu en 1882. Aux troubles fonctionnels bien étudiés par MM.!Terrier et Séjournet, correspond, comme l'a dit Broca «uné véritable névrite, et une névrite non pas ascendante, partie de la solution de continuité mais la précédant habituellement ».

: Le processus anatomo-pathologique des lésions nerveuses, serait d’après Quénu le suivant. Le prenier degré corisiste dans une légère augmentation de volume du nerf, accompagnée d’une dilatation

des veinules qu'il renferme. Puis autour de ces

RD

veines dilatées on voit se former du:tissu conjonetif qui,de, périveineux ne tarde. pas à devenir péri-fasciculaire, à s'interposer . entre les. faisceaux. primitufs et, à les écarter. A. .un degré plus avancé, Je processus de sclérose qui était resté jusqu'alors: à l'extérieur du faisceau primitif, s'attaque à çe faisceau, Buimême : des travées fibreuses. partent de:.la .gaïne lamelleuse épaisse « pénètrent le faisceau sous forme de gerbes etle dissocient ».

En résumé, les veines.des nerfs subissent£la dégéné- Jescence gomnune, se dilatent, deviennent. varidquen- SES : CES YArICes S'accompagnent de périphlébite chronique parallèlement à a diktation et à Lunapuna- Lion des vaisseaux, la sclérose progresse, d'abord périfasciculaire, puis imtrafasciculaire : Au total, selon Je mot de Forgue la périphlébite entraine la périnévrite.

€ L'altération des nerfs, conclut, Quénu, est an facteur important dans la pathogénie de ces ulcères auxquels Pétal de la circulation veineuse. donne. surtout leur, aspect, et si j'ose dire leur couleur locale ».

. Getle conceplion trophique de lulcère variqueux n'élimine pas d’ailleurs l'action des causes mécaniques en général : gène circulatoire, traumatismes répétés, allérations osseuses voisines, gênant Ja cicatrisation de Pulcère, Elle ne nie pas le rôle adjuvant de Pœdème veineux et. des altérations, artérielles. Elle laisse enfin à l'état, consUtutionnel, la, part qui lui revient.

Pour résumer en quelques mots cette, pathogénie

NOUS,Nne;, POUVONS nuieux.faire que de citer Gilson.:et Broca qui envisagent ainsi l’enchainement des causes qui. amèneront Papparition de Fulcère, Un. même état constitutionnel, l'arthritisme, préside à Ia fois aux.lésions,veineuses, voire même aux lésions nerveuses,qui pourraient être primitives. et.ne seraient pas toujours déterminées par les dilatations ariqueuses ; mais bientôt ces lésions retentissant les .unes sur,les autres aggraveraient encore lemal, «PD'artère à veine, de veine à nerf, il y.a échange réciproque de mauvais procédés » eble tout concourt à fairescdes jambes aimsi attemties un Hissudemoindrerésistance. à v rendre «les tissus infirmes », pour employer ue expression de:Besnier. Que sur de pareils Lissus le moindre traumatisme s'abatte, et lon verra l’ulcère s établir.

: Ayant à examiner les différents procédés opératoires des ulcères variqueux, il nous faut rappeler une classification récente de ceux-ci d’après M. Rémy. « Tout ulcère vaäriqueux, dit cet auteur, repose sur une veine variqueuse qui adhère à la peau, cette adhérence étant habituellement ancienne et anté-

rieure à l’ulcération ».

. Les ulcères variqueux, en raison de, ces. rapports devraient porter le nom de Ja, veine sur laquelle: ils se sont produits. On aurait, ainsi : les ulcères: de la saphène interne, les uleères dela saphène externe :et les ulcères, des. communicantes.

: € Le succès d’une opération :dépendra: de la con-

naissance de la veine malade qui entretient la stase des bourgeons ulcéreux ».

Le plus fréquent de tous est celui de la saphène interne et siège sur la région antéro-interne de la jambe ; iln’adhère pas au tronc de la saphène interne ; mais le plus souvent à une veine secondaire, à une une seule branche que l’on devra rechercher.

Celui de la saphène externe est plus rare et siège à la partie postéro-externe de la jambe; l'adhérence de Pulcère s’observe, comme pour la saphène interne, non pas sur le tronc même de la saphène externe, mais sur une veine secondaire, horizontale ou oblique.

Quant à l’ulcère des communicantes il peut siéger dans tous les points où les communicantes directes et intra-musculaires se détachent du réseau superficiel, mais les directes en sont le siège le plus fréquent.

Les ulcères des communicantes sont souvent pris pour des ulcères de la saphène interne: Une ligature sur la saphène est fatalement dans ce cas suivie. d'insuccès, Parmi les ulcères des communicantes, le. plus important parce que le plus grave, serait celui. qui est situé près de la malléole interne. C’est à ce niveau, en effet, que se trouvent deux ou trois communicantes qui relient les branches terminales de la saphène aux troncs veineux des tibiales postérieures. Malgré ses petites dimensions, son apparence insignifiante, cet ulcère à une très grande gravité, € Il

n'est pas possible; dit M. Remy, de l'améliorer par

une opération, car ces communicantes sont souvent multiples, courtes et impossibles à disséquer. »

L'ulcère annulaire seul, ne peut être désigné par un nom de veine, car il adhère à toutes à la fois ; il siège au tiers inférieur de la jambe; résultant de la fusion de plusieurs ulcères il indique qu'il n'existe plus une seule veine saine dans l'épaisseur du membre atteint.

Magin A

Classification des méthodes.

Une classification des procédés opératoires proposés pour la cure radicale des ulcères variqueux, basée d’après les données pathogéniques, c'est-à-dire en procédés agissant uniquement sur la circulation veineuse ou sur l’innervation et en procédés ayant seulement pour but la libctration de lulcère ou la réparation directe de la surface uleérée par un tüssu de nouvelle formation, une telle classification est impossible à établir, car si dans quelques cas isolés, la guérison a été observée après une intervention qui n'a agi que sur l’un des deux éléments principaux, l'innervation où Îa circulation, dans bien d’autres cas, au contraire, il est impossible de faire la part qui revient à l’un au à l’autre de ces deux facteurs essenüels; c'est ainsi que le procédé de Dolbeau (Gincision circonférentielle de FPulcère) agit aussi bien en isolant l'ulcère des nerfs plus ou moins dégénérés que par la déplétion qu'il occasionne dans le système veineux local.

Aussi nous semble-t-il préférable de conserver la division indiquée dans la thèse de Cailleton, Paris

calé He

1901, &@ division qui elle au moins, si elle est moins scientifique ne préjuge en rien du mécanisme de la guérison » et nous examinerons successivement :