CHAPITRE II

Etude historique et analytique des principaux procédés opératoires.

1°, — /ncision circonférentielle de l'ulcère.

En janvier 1853, se trouvant en présence d'un homme atteint d'ulcère rebelle à tout traitement, situé en avant etsur les côtés de la jambe droite, au-dessus du mollet et déterminant des souffrances si vives que cet homme demandait l’amputation, un chirurgien anglais, Gay, de Royal Free Hospital eut l’idée de faire «une incision de deux pouces et demi près des

* bords de l’ulcère, à travers la peau saine et le fascia, suivant l'axe de la jambe ». A partir du moment où l’incision fut pratiquée, l'ulcère commença à se cicatriser promptement et en une quinzaine de jours la cicatrisation fut complète (The Lancet, 1853, p. 450).

Gay pensait que les incisions sur les parties latérales agissaient en favorisant la cicatrisation par glissement des tissus environnants et Qil était convaincu que la guérison ne peut se faire si ces tissus sont incapables de céder à la traction de la cicatrice, si la peau est immobilisée sur les parties sous-jacentes par linfiltration plastique » (Thèse Lafaye, Paris, TOO MP AE

Dès 1862, cette méthode fut pratiquée mais modifiée par Dolbeau à Fhôpital Saint-Louis. Aux incisions latérales de Gay, ce chirurgien substitua une incision circonserivant lulcère, Voici d’ailleurs son procédé : on fait, à l’aide du bistouri, et sans anesthésie préalable une incision distante des limites de l'ulcère d'environ 2 centimètres 1/2 à 3 centimètres et comprenant la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le fascia superficialis, on laisse s’écouler un peu de sang des lèvres de lincision puis on applique un pansement. Les suites opératoires seraient les suivantes : € dès le second jour la rétraction se fait, les lèvres de lincision s'écartent l’une de l’autre ; puis la plaie qui auparavant était privée d'éléments nutritifs commence à se recouvrir de bourgeons charnus assez nombreux : l’ulcère diminue rapidemont détendue et la cicatrisation est complète au boutde 2 où 3 mois » (Lafaye).

Mais d’après Dolbeau, l'incision circonférentielle n'agit plus par € le glissement de la peau » comme indiquait Gay, mais par une action plus complexe :

pour lui, la stagnation du sang veineux dans les

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veines variqueuses joue un grand rôle dans la production des ulcères ; l'uleère produit, cette stagnation détermine ‘un état sub-inflammatoire dans les tissus environnants, d'où défaut de tendance à la cicatrisation par suite de l’alanguissement de la nutrition. L'’incision circonférentielle aurait donc pour but, d’après Dolbeau, d'isoler l’'ulcère des autres parties malades, de le soustraire à l'influence des varices par une tranchée, de l’obliger à se créer «une cireulation supplémentaire plus jeune, plus active et plus profonde ». (Thèse Lafaye).

L'incision circonférentielle aurait encore un autre mode d'action, sorte d'action irritative, « action vitale » dit Lafaye ; en effet, les ineisions pratiquées dans les tissus sains, à deux centimètres environ des bords de l’ulcère ne tardent pas à se recouvrir de bourgeons charnus ; ces phénomènes résultant d’un travail irritatif se font probablement sentir au voisinage de l’ulcère même, et là aussi le travail de eicatrisation s'opère.

En 1854, Nusbaum revendiqua pour lui-même l'honneur de la découverte de l’incision circonférentielle. Depuis 1859, disait-il, il avait traité de cette facon plus de 6o cas d’ulcères variqueux et avait obtenu les meilleurs résultats. Quoi qu'il en soit ses résultats ne furent publiés qu'en 1874 dans ÆErztl, Intelligenzbl., Munchen.

Faure conseilla ensuite de pratiquer € deux ineisions courbes qui circonserivent lulcère avee une partie des tissus avoisinants, intéressant les tégu-

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ments dans toute leur épaisseur, se rejoignant par leurs extrémités et dont on dissèque les bords ».

Le procédé de Dolbeau fut aussi modifié par Hogden qui au lieu de faire une incision unique fit tout autour de lulcère des incisions séparées, dont le schéma peut être comparé au diaphragme d’une fleur,

De nombreuses objections furent ensuite faites, et malgré les appellations diverses de circoncision, d'incision libératrice, de circonvallation, l'intervention ne fut plus guère tentée, Cependant M. Felizet, le professeur Berger et M. Gérard-Marchant en France, Willems et Harbendt en Belgique continuèrent à traiter l’ulcère variqueux rebelle par l'incision circonférentielle et obtinrent de bons résultats.

Une méthode plus récente, celle de Vallis, recommandée en Janvier 1898 par ce chirurgien à la Société clinique de Londres, se rapproche quelque peu de ce procédé, mais tandis que la méthode de Dolbeau est essentiellement conservatrice, celle de Vallis au contraire, consiste à faire en dedans et en dehors de la plaie deux incisions longitudinales, pénétrant jusqu’au périoste, puis à détacher le fond de l’ulcère de la face profonde et à suturer les inci-

sions, 2° Scarifications.

Galien dans son Traité de la méthode (Liv. IV,

ch, I), conseille de couper les bords de l’ulcère

toutes les fois qu'ils sont durs et décolorés. C'est dire que ce procédé n’est pas nouveau.

En 1580, Ambroise Paré se déclare partisan de ce mode d'intervention et ajoute : € Que si les callosités estant si dures que les remèdes ne puissent faire leur opération, faudrait premièrement les scarifier du tout, afin de donner prise aux médicaments et ce Jusques au vif. » (Œuvres de A. Paré. Liv. Il, page 293. Ed. Malgaigne).

L'action spécifique des scarifications est donc encore inconnue de Paré qui ne reconnaît à cette méthode que son action propre à favoriser l’action des médicaments.

Plus tard, Benj. Bell, chirurgien d’'Edimbourg, reconnaît la nécessité d’avoir recours au bistouri pour faire disparaitre les callosités des vieux ulcères, € car, dit-il, tant qu'il en restera l’on se flattera en vain d'obtenir la guérison par quelque application que ce soit. » (B. Bell. Trad. Bocquillon, p. 171).

En 1839, dans la thèse de Rigaud, Montpellier, on lit: « M. Lallemand emploie les incisions dans les ulcères calleux comme moyen de débridement des bords dont il considère la résistance comme un obstacle à la cicatrisation. Les searifieations peuvent être considérées comme modifiant leur vitalité propre. »

Mais cette dernière considération demeura inaperçue et les scarifications furent considérées longtemps encore conime ne pouvant que favoriser

l'action médicamenteuse,

Il appartenait à Vidal « de généraliser cette méthode curative de la façon la plus heureuse et la plus efficace rendant ainsi à la médecine pratique un service des plus signalés » (Barthélemy, cité in thèse Chaussat, 1883, Paris).

Quant à la description du procédè opératoire nous ne saurions mieux faire que de transcrire les propres termes de Vidal:

« Le meilleur scarificateur est un instrument à lame mince, étroite, de deux centimètres et demi de longueur sur deux millimètres de largeur, terminé par une pointe triangulaire à denx tranchants se réunissant sous un angle de 55° et monté sur un manche analogue à celui des aiguilles à cataracte... On le tient comme une plume à écrire, délicatement, sans raideur, sans serrer entre les doigts: en opérant, on sent les variations de consistance des tissus. Il faut inciser à la surface de la peau perpendiculairement et non obliquement, car on couperait les travées conjonctives qu'on ne doit que dissocier pour qu'elles puissent servir à la cicatrisation.

Je fais les Incisions parallèles, aussi rapprochées que possible les unes des autres; je les croise immédiatement par d'autres incisions obliques formant des hachures, et je fais même souvent, lorsque je trouve celle scarificalion insuffisante, d'autres incisions quadrillant les premières obliquement ou perpendiculairement, de telle sorte que j'arrive à avoir des bords hachés, dilacérés en tous sens » {Clinique

de Vidal, France médicale, 188x.)

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Cette description s'appliquait en réalité au lupus mais elle fut bientôt employée par le même auteur pour l’ulcère variqueux.

Les scarifications où mieux « les incisions quadrillées en tous sens » n’empiètent pas ou très peu sur les parties ulcérées mais s'étendent dans les parües saines à 2 où 3 centimètres suivant le degré d’induration et d’élévation des bords ; elles ne doivent pas en profondeur dépasser le derme.

L’anesthésie générale est inutile, les pulvérisations de chlorure d’éthlye déterminant une anesthésie suflisante. -

La thèse de Chaussat (Paris 1883), fit connaitre quelques résultats obtenus par cette méthode, qui fut, dans la suite employée par la plupart des chirurgiens qui s'occupent du traitement des ulcères

variqueux,

30 Méthodes des greffes.

L'origine de cette méthode est beaucoup plus récente que celle des deux précédentes, et il ne semble pas que les anciens aient eu l'idée de ces transplantations d’homme à homme où même d'animal à homme, idée qui d’ailleurs, fut grandement favorisée dans sa mise en pratique, par les notions nouvelles de l’asepsie.

a) Greffes épidermiques. — C'est à Reverdin que

revient l'honneur de cette découverte ; alors qu'il

était interne des hôpitaux, se trouvant en présence d'une brûlure dont il attendait depuis longtemps la cicatrisation, il eut l'idée de la recouvrir d'une couched'épiderme empruntée à une autre partie du corps. La guérison fut rapide, La méthode fut alors généralisée et appliquée au traitement des ulcères variqueux.

Reverdin décrit ainsi son procédé. «€ Je tends bien la peau sur la face plane du tibia, et j'introduis la pointé d'une lancette un peu large, parallèlement à l'os à une très petite profondeur, un demi-centimètre environ ; je pousse ma lancette toujours parallèlement et sa pointe ressort à 3 ou 4 centimètres plus loin... J’applique ma lancette ainsi chargée de sa greffe sur le bourgeon charnu que j'ai choisi, et je fais glisser sur eux le lambeau avec la pointe d'une épingle ».

La greffe est actuellement le plus souvent prise à la face interne de la cuisse ; l'instrument employé est le rasoir ; on coupe un lambeau d'épiderme, on le recueille sur la lame du rasoir, on l'étale ensuite sur la surface de l’ulcère.

b) Greffe dermo-épidermique. — Reverdin ne prenait de la peau que sa couche épidermique ; ce procédé fat bientôt modifié par Ollier qui fit le premier la greffe dermo-tpidermique. Poncet suivit Olliér dans cette voie ; mais c’est Thiersch qui permit l’application de ce procédé au traitement: de l'ulcère ariqueux par la modification qu'il lui fit subir :

celle modification porta essentiellement non pas sur

PAQUEe Ja greffe elle-même, mais sur la préparation de la perte de substance que cette greffe doit recouvrir.

Le procédé de Tiersch comprend deux temps; la préparation de l’ulcère, l'application de la greffe.

Le premier temps consiste essentiellement dans la désinfection aussi complète que possible de l’ulcère ; l'application de pansements appropriés pendant quelques jours aura ce résultat; s’il existe au niveau de l’ulcère des bourgeons trop exubérants, on les enlèvera à la curette où au bistouri : si au contaire, l’ulcère n’a pas de tendance à la réparation, des cautérisations superficielles au nitrate d'argent seront essayées pour exciter sa vitalité.

On se procure ensuite la greffe de Ja même façon que Reverdin mais avec cette différence essentielle que dansle procédé de Thierseh le rasoir doit passer par le milieu du derme ; le lambeau comprend donc l’'épiderme et la moitié du derme. On placera ensuite les lambeaux dans de l'eau salée en attendant leur application. Pansement aseptique vaseliné. La greffe cutanée ne diffère de la précédente que par l’épaisseur du lambeau qui comprend la peau tout entière.

On prépare l’ulcère comme dans le procédé de Thiersch. Puis on dessine avec la pointe d’un bistouri sur la face antérieure de la cuisse des petits carrés de r centimètre environ de surface, on les dissèque jusqu'au tissu cellulaire sous-eutané, on les applique ensuite sur la surface de Fulcère en les étalant du

mieux possible. Pansement rare àla vaseline,

4° Autoplastie.

L'autoplastie est une méthode qui remente à la plus haute antiquité ; mais son emploi dans le traitement curatif des ulcères variqueux est tout récent, Hofmokl de Vienne parait avoir été le premier à l'appliquer dans cette affection, bientôt suivi d’ailleurs par Poncet et Berger en 1858.

Les différents temps que comporte cette opération sont les suivants :

a) Avivement de l'ulcère ;

b) Dissection du lambeau ; peut appartenir au sujet lui-même ou êlre emprunté à un autre sujet ; doit être un 1/3 plus grand quela surface à recouvrir ;

c) La réunion ; suture aux bords de la plaie ;

d) Pansement à la gaze iodoformee.

oo Ligature ou résection de la saphène interne.

Cette intervention est presque aussi vieille que le monde ; dès Ja plus haute antiquité elle fut mise en pralique pour la cure radicale des varices, et Le premier Cas nous est conté par Plutarque (traduct, Amyol) :

€ Marius s'eslant mis entre les mains des chirur-

giens, Car il avait les jambes et les cuisses pleines