FES

de grosses veines, et s'en faschant, parce que c’estait chose fort laide à voir, bailla lune de ses jambes au chirurgren pour y besongner, sans vouloir être lié, comme à accoutumé de faire en cas semblables, et endura patiemment toutes les extrêmes angoisses de douleur qu'il estait forcé qu'il sentit quand on l'incisait, sans remuer, sans gémir ni soupirer, avec un visage constant et asseuré sans jamais dire

un seul mot. »

Celse au 1* siècle décrit l'extirpation et s'en montre partisan.

Plus tard Paré écrit : € on coupe souventes fois la veine en dedans de la cuisse, un peu au-dessus du genou... La ligature doit être laissée jusqu’à ce qu’elle tombe de soi même. » (Cité par Cordebart. Thèse Paris, 1893.)

Puis Dionis, décrit l'opération teile qu’on la concevait à son époque : «La deuxième manière d’opérer est de marquer avec de l'encre la peau qui est sur la varice et de la marquer le long de trois travers de doigt, de soulever ensuite cette peau en la pinçcant, de faire couper la peau à lendroit marqué et l'ayant relâchée de disséquer le vaisseau variqueux et passer par dessous une aiguille enfilée de deux fils, de couper ces fils proche l'aiguille, d'en couler l’un au-dessus de la varice l’autre beaucoup au-dessous, de lier ces fils à un bon pouce l’un de Pautre, pour avoir la liberté de couper la veine entre les

deux fils ou de la laisser si on juge à propos » (Cours

d'opérations de chirurgie démontrées au Jardin Aoy'ab, Paris 1714.)

Elle fat plus lard pratiquée par J.-L. Petit en France, et par Everard Home en 1599 qui Femploya le premier pour la cure radicale des ulcères variqueux.

Richerand et Boyer eurent recours à cette méthode et comptèrent plusieurs succès.

Mais elle tomba ensuite dans l'oubli à cause des accidents infectieux : phlébites, infections purulentes, auxquels elle aboutissait souvent.

Survint alors la méthode antiseptique : la ligature de la saphène fut alors reprise avec succès.

Dans la thèse de Charrade (1890) on trouve pour la première fois une observation due à M. Schwartz, et datant de 1885 où est notée la guérison d’un ulcère variqueux à la suite de résection de la saphène interne. D'ailleurs en 1887, M. Schwartz avait fait à la Société de chirurgie une communication dans laquelle il signale trois cas de cicatrisation d’ulcères variqueux rebelles par la ligature de la saphène interne,

En 1890 parut le mémoire de Trendelenburg intitulé De la ligature de la grande veine saphène dans le trailement des varices de jambe. Et dès ce moment ce mode opératoire fut désigné sous le nom de procédé de Trendelenburg.

Ricard fait ensuite, de part pris, la ligature de la

saphène interne dans les cas d’ulcères variqueux

NT de

on rebelles ; ses résultats furent publiés dans la thèse d’Archambault (1894).

Il existe deux procédés pour faire la ligature de la saphène,

Le premier procédé ou ligature pereutanée, préconisé par Montas de Grenoble est actuellement abandonné. On procédait de la facon suivante: à l’aide d’une aiguille courbe, on faisait passer à travers la peau et sous la veine un fil dont on liait les deux chefs, comprenant ainsi dans la ligature, le vaisseau, un peu de tissu cellulaire et un peu de peau. Le sphacèle fréquent de la peau fit abandonner ce procédé.

Le deuxième procédé ou opération de Trendelenburg comprend cinq temps, l'application préalable d’un lien circulaire à la racine du membre sur lequel on va opérer n'étant pas comprise dans ces cinq phases de l'opération.

1 temps : incision cutanée de longueur variable selon la longueur de vaisseau que l’on veut réséquer et située en dehors de celui-ci.

2e temps : libération de la veine avec la sonde cannelce.

3° Temps. — Placer deux ligatures sur la veine en commençant par la ligature supérieure.

4: Temps. — Enlever par deux coups de ciseaux la portion de la veine comprise entre les deux ligatures.

5° Temps. —Suture au crin de Florence des lèvres de l’incision cutanée.

Magin

NN On peut répéter l'opération à différentes hauteurs, autant de fois qu'il y a de paquets variqueux isolés et que l’on veut enlever.

Le chloroforme n'est point nécessaire, l’anesthésie

locale à la cocaïne étant suffisante.

Go Elongation des nerfs.

En 1894, le D' Chipault eut l’idée d'essayer si l'élongation des nerfs correspondant au territoire cutané d’un mal perforant plantaire n'aurait pas pour effet d'amener la réparation plus rapide de celui-ci, et en septembre 1895, il publiait dans la Presse médicale cinq observations de maux perforants plantaires traités et guéris par l’élongation des nerfs. L'importance des troubles trophiques observés dans les ulcères variqueux lamena ensuite à employer cette méthode comme traitement de cette affection, et dans une communication faite à la Société de biologie le 4 mai 1899 il signale 3 cas de guérison. Enfin, au mois de juillet de la même année la thèse de Fougères faite d'après les indications de Chipault publie cinq cas d'ulcères variqueux guéris par ce procédé,

Les ellets physiologiques de l'“longation des nerfs élaient déjà connus bien avant que M. Chipault eût préconisé cette intervention, car les travaux de Harless et Haber (1858), de Hausser (1861) avaient

Soi

déjà signalé les phénomènes produits dans le territoire d’un nerf à la suite de son élongation.

Mais Chipault doit néanmoins être considéré comme le créateur de la méthode.

L'intervention proprement dite comprend trois temps principaux : la découverte du nerf, son élongation, le traitement de l’ulcère; mais avant d'en faire la description il nous faut établir les proposiüons générales suivantes :

1° L’élongation doit porter sur un nerf sensitif ou sur un nerf mixte et bien entendu sur le nerf dont dépend le territoire à traiter. La topographie nerveuse de a jambe comprend deux grands territoires, celui du saphène interne, branche terminale du crural, occupant le côté interne de la jambe ; celui du cutané péronier, branche du sciatique poplité externe, situé sur le côté externe. Ces deux territoires se rejoignent en avant dans la plus grande partie de leur étendue ; ce n’est que dans le 1/3 inférieur de la jambe qu'ils sont séparés l’un de l’autre par la parüe la plus élevée du territoire du museulo-cutané qui s’'avance entre lies deux à la façon d’un coin. En arrière les deux territoires sont séparés dans toule la hauteur de la jambe par une zoneinnervée en haut par les branches terminales du petit sciatique et en bas parie saphène externe.

Ces quelques considérations anatomiques nous indiquent sur quel nerf particulier devra porter: l'élongation; la plus souvent indiquée sera celle du

saphène interne puisque le siège le plus habituel des

EE

ulcères variqueux est à la partie inférieure de Ia face antéro-interne de la jambe.

o° Si le territoire de l’ulcère est sous la dépendance de deux innervations on doit faire deux élongalions.

3° L'élongation sera faite ni trop loin, ni trop près de lulcère.

Le premier temps de l'opération consiste à faire la découverte du nerf: il est évident que le manuel opératoire est différent selon le nerf dont on veut faire l’élongation. La découverte la plus fréquente étant celle du saphène interne nous nous bornerons à décrire celle-ci.

Le bord externe du muscle couturier est pris comme point de repère; un peu en dedans de ce bord on fait une incision de six centimètres dont l'extrémité inférieure descendra sur le quart inférieur de la cuisse ; on incise la gaine du couturier; on écarte ce muscle à laide d'un crochet mousse ; on aperçoit alors une lame aponévrotique déprimée en un point qui correspond au sillon qui sépare le vaste interne du long adducteur: en cherchant en ce point on trouvera le nerf qui entoure le tendon du troisième adducteur,

Le nerf découvert etisolé on pratique le deuxième temps de Fopération: son élongation. Celle-ci sera faite, dit M. Chipault, lentement et avec précaution, à l’aide de tractions exercées sur sa partie périphérique. Les trachons opérées, le nerf est.replacé dans sa loge et l’on referme la plaie.

rie

On passe alors au troisième temps: l'excision de l'ulcère et la suture des lèvres de la plaie, ou si l'ulcère est trop étendu on emploie la méthode des gref-

fes,

7° Dissociation fasciculaire du nerf sciatique.

Cette méthode appelée neuro-thripsie ou hersage est toute récente, et son origine est la suivante: Après la communication de Quénu, au Congrès de chirurgie de 1892, nombre de chirurgiens avaient coutume de traiter la sciatique rebelle des variqueux par la ligature des veines et la résection des varices péri-nerveuses au niveau de l’échancrure sciatique. Or, en 1895, Delagenière appliquant le procédé se trouva en présence d’un nerf autour duquel il n'existait pas de varices assez volumineuses pour amener sa compression mais dans l'épaisseur duquel on pouvait voir de petites dilatations variqueuses ; il dissocia alors les vaisseaux des nerfs avec une pince hémostatique, détruisit ces petites varices intra-fasciculaires et la guérison fut le résultat de cette intervention. En 1896, cas identique de Gérard-Marchant. |

La méthode fut ensuite appliquée à la cure des ulcères variqueux et ses résultats furent rapportés d’abord à la Société de Biologie en 1899. En décembre 1903 parut la thèse de Silvy, qui, faite d'après les indications de Gérard-Marchant, relate de nom-

breux succès de cette méthode.

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mel

Elle comprend deux temps principaux : la découverte du sciatique, sa dissociation.

Le malade étant couché sur le ventre, on prend comme point de repère, l'ischion et à deux travers de doigt en dehors de lui, parallèlement à l’axe du membre on fait une incision de 6 centimètres (P. Delbet). L’extrémité supérieure de lincision remonte sur la face postérieure du grand fessier de deux centimètres environ. On coupe la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l’aponévrose, on récline en haut le grand fessier, on sent le bord interne du tendon du biceps, et, immédiatement en-dessous on trouve le tronc du sciatique que l’on attire au dehors.

La dissociation sera faite avec la sonde cannelée

que l’on fera mouvoir selon la longueur du nerf,

8& Incision circonférentielle de Jambe.

Plus communément désignée sous le nom de méthode de Moreschi, cette intervention est de toutes, la plus récente et pour l’'exposer nous ne saurions mieux faire que de résumer l’article dans lequel Pauteur fit connaître son procédé opératoire (Clinica chirurgica, 28 febbraio ,anno VIF, ne 2,p. 89).

Selon Moreschi, la véritable cure radicale des varices doit répondre à trois désidérata :

1° Interrompre et diviser la colonne sanguine qui, par son poids, distend les parois veineuses et les altère.

> Empècher le sang de revenir par les collatéra-

re

les dans le réseau d'où il a été momentanément

chassé, 3° Obtenir le rétrécissement des veines et même

leur oblitération.

L'acte opératoire comprend les temps suivants :

TI. — Après chloroformisation du malade et pose de la bande élastique on fait, à au moins {4 centimètres au-dessus des limites supérieures de lulcère une incision circulaire. On écarte les lèvres de l’incision cutanée, on cherche les veines et on les excise entre deux ligatures ou deux pinces.

Onincise ensuite les tissus jusqu'à l’aponévrose qui doit être mise à nu sur une grande étendue par raclage des tissus. Cette dénudation est un temps très important, parce qu’elle déchire les veines communicantes et interrompt ainsi, à ce niveau, le passage entre les deux systèmes des saphènes et des veines profondes.

On réunit les lèvres de la plaie par quelques points de suture. Moreschi préfère cependant la réunion par seconde intention qui donne une cicatrice plus large et rend encore plus difficile le rétablissement de la circulation.

II. — On pratique ensuite, à environ un centimètre au-dessus des malléoles, une seconde incision qui arrive jusqu'à l’aponévrose, laquelle devra aussi être dénudée dans une certaine étendue. La dénudation de l’aponévrose permet ici, chez les sujets peu gras, de voir par transparence les veines profondes,

qui çà et là, au moyen de petites boutonnières pour-

ront être pincées et réséquées. On ‘passe ensuite çà et là quelques points de suture plutôt pour avoisiner les lèvres que pour faire réunir par première intention.

HT. — Dans un troisième temps on peut curetter la surface de l'ulcère et même pratiquer des greffes dermo-épidermiques si l’ulcère est trop étendu.

« Quant à l'objection qui a été faite à mon procédé, ajoute Moreschi, de ne s'attaquer qu'aux velnes superficielles, je répondrai que lincision inférieure, en mettant à nu l'aponévrose Jambière permet d'atteindre facilement à travers cette aponévrose, les veines tibiales antérieure et postérieure et péronière, de les lier ou de les réséquer., On s’attaquera à telle ou telle veine selon les cas ».

Au moment où Moreschi publia son mémoire, il existait, à la connaissance de l’auteur, 52 cas traités et gucris par son procédé ; la plupart de ces malades avaient subi auparavant d’autres interventions telles que résection des saphènes, circonvallation, greffes, ete... L'absence de récidive montre la supériorité de celte méthode opératoire.

Marjani la modifia ensuite en supprimant l'incision sus-malléolaire ; il ne fait qu'une incision unique, très peu au-dessus de la limite supérieure de l’ulcère, en plein mollet avec la même technique que Moreschi.:

En 1900 Vince (de Bruxelles) indique un reproche fait à la méthode de Moreschi, celui de laisser persister dans la partie supérieure de la cuisse un circu-

lus viciosus. L'absence ou l'insuffisance des valvules

JE

ane D

 è à la partie supérieure de la saphène fait qu'une partie du sang conduit par la fémorale reflue dans la saphène, d'où la possibilité de troubles nutritifs nouveaux. Pour obvier à cet état de choses, ajoutet-il, il suffit de compléter le procédé de Moreschi par la ligature de la saphène au niveau de son abouchement,

Pour éviter les effets d’une trop grande rétraction cicatricielle, Paul Delbet apporte ensuite au procédé la modification suivante : il trace une incision presque demi-circulaire en avant et une deuxième, semblable en arrière du membre; puis il réunit les extrémités de ces deux demi-circonférences par une ligne brisée en V.

Dans une leçon clinique faite à l'hôpital Necker le 20 août 1891, M. Mauclaire qualifie la méthode de Moreschi de « méthode combinante », car elle emprunte à plusieurs des autres une partie de leurs moyens d'action. Il propose ensuite une méthode ultra combinante : il donne aux incisions circonférentielles une direction sinueuse ou en guirlande, il fait ensuite trois ligatures superposées de la saphène, puis la circonvallation de l’ulcère.

Le procédé de Reclus ne diffère de celui de Mariani que par le siège de l’ineision ; celle-ci, au lieu de porter à un ou deux centimètres au-dessus des limites de l’ulcère, est tracée à la partie la plus élevée du mollet, au niveau de la jarretière. Aussi est-il souvent désigné sous le nom de « procédé de la jarre-

tUière »,

vos 110) nt

Enfin, dans le Bulletin de la Société de chirurgie, de juin 1903, le D'J. Brault fit connaitre une dernière modification du procédé de Moreschi :

« Dans le but d'obtenir une cicatrice moins apparente et moins constrictive, j'ai pensé à faire seulement un fer à cheval postéro-interne et à réunir immédiatement. L’incision part sur la face interne du tibia, près de son bord interne, et s'arrête en dehors et en avant sur le périnée ; le tracé encercle environ les trois-quarts de la circonférence du membre ; cette incision permet d'atteindre tous les groupes veineux importants; il en est de même pour les nerfs superficiels.

«En outre, dans le but d'atteindre plus facilement tous les nerfs cutanés et le groupe postérieur des veines (saphène externe), j'ai pensé qu'il valait mieux rester à la partie moyenne du mollet, tout en incisant non seulement les téguments, mais encore

l’'aponévrose d'enveloppe ».