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Tempérament nerveux. Entré le 29 juillet 1896 pour une première atteinte de chorée datant de quinze jours.

Traitement: I gouttes de liqueur de Fowler, trois fois parjour. Amélioration, Le 20 août il va bien. Il à pris jusqu'à X gouttes, trois fois par jour (total XXX); on s'est arrêté devant les signes d’intolérance. Le 23 septembre on s'aperçoit qu'il traine les pieds ; il accuse des douleurs dans les jambes. Il entre à l'hôpital le 28. Le 1° octobre, on remarque qu'il ne peut pas se tenir debout et qu'il a des mouvements ataxiques. Sensibilité conservée; légère atrophie des jambes, réflexes rotuliens exagérés. Pendant deux mois il fait des progrès pour la marche. Le 4 décembre rechute de la chorée ; quinine à doses progressives, puis bromure de potassium. Le 5 janvier, grande amélioration de la chorée. Faradisation ; les extenseurs des jambes et des pieds ne répondent pas à l'excitation; légère atrophie surtout à droite.

Carew Wegs (Bradford inedico-chirurgical Society, Lancet, 23 janvier 1897, p. 245).

Le D° Carew Webb présente un cas de névrite périphérique au cours d'une chorée traitée par l’arsenic. Il s'agit d'une fillette âgée de huit ans; huit mois auparavant, elle subit le traitement arsenical pendant un mois et obtint une amélioration ; trois mois après, récidive de la chorée ; six minims de liqueur arsenicale furent administrés trois fois par jour et on alla en augmentant pendant dix à douze jours. Après trois semaines, elle était parfaitement guérie de sa chorée. Elle revient au bout d’une semaine, incapable de marcher seule, les mains et les pieds tombent flasques ; il y a perte de sensibilité dans tout le domaine du nerf médian. Les réflexes sont abolis.

On ne constate aucun autre symptôme d'intoxication arsenicale si ce n’est de légers vomissements pendant un jour. En ce Cas, le traitement a été d’une faible utilité,

D' Enwarp-B. Scureiser (Annales of Gynecologyand Pediatry, février 1898). Névrite arsenicale ayant succédé au traitement de la chorée par la liqueur de Fowler.

Fille de dix ans, observée le 17 avril 1897 pour une chorée généralisée, avec prédominance aux bras; troubles du langage, anémie. On prescrit V gouttes de liqueur de Fowler avec augmentation graduelle jusqu'a XII gouttes par jour. Le 1° mai, on revient à V gouttes, a cause de quelques symptômes d’intolérance. Dans le courant du mois, l’enfant n’est pas suivie, et lon ignore la dose du médicament. Il est probable toutefois qu'il n’a pas été pris moins de 7 cent. cubes et plus de 11 cent. cubes du 17 avril au 5 juin. Parents nerveux. L'enfant à eu la rougeole, la scarlatine, la varicelle, la coqueluche; pas de rhumatisme.

Début de la chorée en avril 1895 ; on retire l'enfant de école; guérison en août. Recidive en mars 1896, traitée au dispensaire en avril. La malade se plaint de faiblesse dans les bras et surtout les jambes ; douleurs épigastriques depuis plusieurs semaines, vomissements, diarrhée. Peu de jours avant son entree, douleurs dans les jambes qui étaient gonflées et froides. Taches de pigmentation aux aisselles, épaules, nuque, abdomen, périnée, région poplitée. Anémie, souffle vasculaire au cou. Rétlexes rotulien et plantaire abolis, diminution de la sensibilité aux jambes ; atrophie musculaire des membres inférieurs, paralysie, marche impossible.

Le 26 juin, la contractilité faradique manque dans le quadri-

ceps crural et les muscles des jambes; contractilité faible. Amélioration graduelle. Quand elle sort de l'hôpital le 14 octobre 1896, les réactions électriques ne sont pas encore normales ; mais il n’y a plus de pigmentation.

Cocman (British medical Journal. Clinical Society of London, 22 janvier 1898). Névrite périphérique due à l’arsenic.).

Petite fille de douze ans, admise à l’hôpital de Queen Square en décembre 1897. Son histoire est la suivante : Du 27 septembre au 28 octobre, dans un autre hôpital, elle fut traitée pour une chorée. On lui administrait 15 minims de liqueur de Fowler par jour, en trois fois. Le traitement dut être suspendu six jours à cause d'un embarras gastrique.

Elle sortit complètement guérie, en apparence de moins. Le 10 novembre. elle se plaignait de faiblesse et de fourmillements dans les jambes. Quand elle fut admise à Queen Square,on trouva une paralysie presque complète de tous les muscles extenseurs qui de la jambe se rendent aux pieds, avec réaction manifeste de dégénérescence. Les muscles extenseurs de l’avant-bras étaient parésiés; ils présentaient une diminution de la réaction galvanique, mais sans réaction de dégénérescence. IL n'existait pas de troubles de sensibilité de la peau, mais les muscles étaient douloureux au toucher. Une pigmentation très nette étaitconstatée au cou et aux aines.

Le D' Colman insiste sur le délai qui eut lieu entre la cessation du traitement arsenical et l'apparition de nouveaux symptômes d'intoxication et conclut que dans le traitement de la chorée, l'administration de doses élevées de liqueur de Fowvler n’est pas sans être accompagnée de risques sérieux. Il

avait déja noté plusieurs cas semblables suivis de paralysie ; l’un d'eux même ne fut pas suivi de guérison (1).

Nous allons examiner maintenant les inconvénients du traitement par la liqueur de Boudin à doses rapidement croissantes, tel que le préconise depuis plusieurs années le D' Comby, tel que l’a employé pendant deux années dans son service M. le professeur agrégé Weill. Mais, avant d'entrer dans la critique, nous devons à la vérité de dire que ce traitement est réellement efficace contre la chorée et qu’il amène, dans la grande majorité des cas, de rapides guérisons. N'est-ce pas en raison même de ces avantages qu'il est intéressant de mettre en lumière les inconvénients auxquels on se heurte, et qu'il convient de mettre le praticien en éveil contre une série d'accidents qui auront pu lui échapper ou lui paraître insignifiants à la lecture des différentes publications où est vantée la médication en question ? C’est là ce que nous allons nous efforcer de faire, de la façon la plus impartiale.

Les inconvénients de la méthode du D' Comby sont de plusieurs ordres; les uns ne constituent qu'une série de précautions indispensables ; ce ne sont pas à proprement parler des inconvénients, puisqu'on les crée de propos délibéré; mais, quand il s’agit de thérapeutique infantile, nous verrons qu'ils acquièrent une grande importance. Les autres sont des accidents que l’on cherche à éviter et qui sont bien imputables au traitement.

(1) Nous aurions voulu publier une autre observation de néviile arsenicale succédant au traitement de la chorée : Porrs (C.-S.). — A case of multiple neuritis caused by arsenic in the treatment of chorea. Junior M. Mag. Philad, 1893, 4-VI, p. 469. Il nous a été impossible de nous la procurer, ï

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Les premiers sont des mesures préventives d'une application difficile, les seconds sont des complications génantes, parfois redoutables. Dans ce second groupe, nous diviserons encore pour plus de clarté, et, pour donner à chaque ordre de faits la valeur qu’il convient de lui attribuer, nous envisagerons ici:

a) Tout d’abord les accidents les plus fréquents, ceux que l'institution du traitement entraîne fatalement avec

elle;

b) Ensuite, ceux quisont plus rares et plus graves, d'autant plus redoutables que, non seulement ils peuvent avoir des conséquences désastreuses, mais encore qu'ils ne peuvent être prévus par aucun signe particulier.

1° Soins préventifs. — C’est en quelque sorte l'hygiène thérapeutique; on se rendra bientôt compte que souvent, elle sera très difficile à réaliser. Au premier plan, il faut placer l'observation rigoureuse du régime lacté. Pendant toute la durée du traitement, l’enfant ne devra rien absorber d'autre que du lait, c’est-à-dire pendant un délai de dix jours en moyenne; or nombre d’enfants supporteront le lait quelque temps, qui deviendront intolérants à son égard avant le douzième jour ; d’autres ne le supporteront même pas du tout. On le donnera à plusieurs reprises dans la journée, mais en particulier, une tasse devra suivre l’ingestion de chaque cuillerée de potion. Il est vrai que dans ce cas, le lait pourra être remplacé au besoin par des bouillons ou des potages clairs. Mais ce sera au détriment du petit malade, puisque: «La diète lactée constitue le régime le plus

favorable à la tolérance de la médication arsenicale intensive (1).

Mais le régime lacté seul serait insuffisant : on doit imposer le repos complet au lit. « Je ne manque jamais, dit le docteur Comby (2), d’insister sur le repos absolu au lit; l'enfant ne doit pas se lever. » Ce repos doit même être complété par une sorte d'isolement : « L’enfant, dit le même auteur (3), doit être laissé absolument tranquille; il faut veiller à ce que les camarades, les frères et sœurs, ne troublent pas son repos par leurs cris, leurs jeux, leurs railleries, ete. » Et ailleurs (4) : « On défend à l'entourage de les impressionner par des observations, par des réprimandes ou même par des soins trop empressés. En somme, repos physique et moral aussi complet que possible. »

Enfin, il ne faudra jamais perdre de vue l’âge du sujet soumis au traitement, car les précautions énoncées plus haut seraient vaines si les mêmes doses étaient administrées indistinctement aux enfants de tout âge.

C'est ainsi que le docteur Comby, chez des enfants au-dessous de sept ans, commence par 5 grammes de liqueur de Boudin au lieu de 10 et augmente progressivement jusqu’à 20 ou 25 grammes seulement, alors que chez les autres il débute par 10 grammes et atteint toujours au moins 80 grammes. Nous verrons plus loin que nous n'avons pas à nous inquiéter de cette question d'âge: une de nos observations sera significative à ce

(1) ComBv. — Archives de médecine des Enfants, avril 1899,

(2) ComBx. — Archives de médecine des Enfants, avril 1899, p. 211. (3) ComBv. — Archives de médecine des Enfants, avril 1899, p. 211. (4) Couy. — Médecine Moderne, 19 août 1896.

sujet. La liqueur de Boudin elle-même n’est pas donnée en nature : elle est incorporée à une potion qui aura pour but de l’affaiblir dans une notable proportion et d’éviter à l'estomac le contact d’un remède par trop irritant. On donne une cuillerée à la fois du mélange.

Nous terminerons celte première partie en faisant remarquer que la prescription de liqueur de Boudin devra être accompagnée de recommandations toutes particulières, car, et c’est un grand reproche que nous lui adressons, ce médicament n’est pas toujours préparé de la même façon. M. le docteur Catrin, en effet, à propos d’un cas de paralysie arsenicale présenté par M.le docteur Comby à la Société médicale des hôpitaux, le 26 juin 1896, s'est exprimé en ces termes: « Il faut tenir compte de la façon dont on prépare la liqueur de Boudin. Autrefois, on n’'employait que de l’eau; actuellement, pour mieux dissoudre, les pharmaciens ajoutent, paraît-il, de l’acide chlorhydrique ; les solutions seraient, dans ces conditions, plus fortes et plus actives. »

& Accidents proprement dits. — Nous envisagerons tout d’abord les plus fréquents, partant les plus intéressants, à savoir les troubles gastro-Intestinaux.

Les nausées sont de fréquence variable ; parfois même on n’en constate pas, les vomissements survenant dans un certain nombre de cas très brusquement, avec les allures de simples régurgitations nerveuses.

Mais, le plus souvent, l’état nauséeux, d’une durée variable, me fait que précéder les vomissements. Nous devons cependant rapporter la possibilité de leur existence isolée, si rare qu’elle soit. Sur 7 cas de traitement

de chorée par la liqueur de Boudin rapportés par Pomel, 2 fois on n’a observé que des nausées. Le docteur Cougnot, sur ses 8 observations, ne les note également que 2 fois à l’état isolé. Del Pozo sur 80 malades, ne l’a observé

qu’une fois, et nous-même, après l'examen de 25 observations de la collection de M. le professeur agrégé Weil], nous ne l’avons pas constaté une seule fois. En somme, ce ne sont là que des faits isolés, rares, et, dans la grande . majorité des cas, les nausées précèdent les vomissements, quelquefois pendant un assez long temps, le plus souvent immédiatement.

Les vomissements constituent à eux seuls un grave inconvénient de la médication, le plus grave à notre sens, en raison de leur multiplicité et de l’impossibilité où l’on se trouve de prévoir l’époque de leur apparition.

Nous nous arrêterons d’abord sur leur fréquence. L'examen des observations de chorées traitées par cette méthode nous fixera sur ce point. Voici d’abord l’analyse succincte de trente observations recueillies dans le service du D' Comby et relatées dans la thèse de son élève Del Pozo :

Os. 18. — B... Jules, onze ans. 230 grammes de liqueur de Boudin en onze jours. On ne note aucun accident,

Ogs. 19. — B... Aurore, dix ans. 175 grammes de liqueur de Boudin en dix jours. Rien n’est signalé.

Ons. 20. — M... Juliette, quatorze ans. 274 grammes de liqueur de Boudin en quatorze jours. A 35 grammes, la malade présente des nausées.

LRO ge

Oss. 21. - D... Auguste, neuf ans. 160 grammes de liqueur de Boudin en neuf jours. A la fin du traitement, alors qu’on est redescendu à 40 grammes, apparaissent les vomissements.

Ons. 22, — R.. Eugénie, dix ans et demi. 235 grammes de liqueur de Boudin en onze jours. Aucun incident.

Ons. 23. — D... Lucien. 95 grammes de liqueur de Boudin en sept jours. Rien n’est signalé.

Ors. 24. — J... Juliette, sept ans. 235 grammes de liqueur de Boudin en onze jours. Le sixieme jour, où on administre 35 grammes, l'enfant est prise de vomissements; le lendemain, on donne 30 grammes, les vomissements persistent et en même temps la température s'élève à 38°. La dose est progressivement diminuée de 5 grammes par jour; les signes d’embarras gastrique continuent : vomissements, état saburral avec salivation, conslipalion opiniâtre sans coliques, fièvre oscillant entre 37°,5 et 38°,5. 4

Ogs. 25. — B... Albert. 170 grammes de liqueur de Boudin en neuf jours. À 30 grammes, le sixième jour, l'enfant est pris de vomissements. On diminue alors de 5 grammes par jour les jours suivants. Les vomissements persistent mais on ne dit pas pendant combien de temps.

Ons. 26. — P... Henriette, douze ans. 115 grammes de liqueur de Boudin en sept jours. Le quatrieme Jour, à 25 grammes, apparaissent les vomissements.

O8s. 27, — B... Mathilde, neuf ans. 340 grammes de liqueur de

: Boudin en vingt-neuf jours. Il n’y a eu ni nausées, ni vomis-

. Sements, mais la malade a présenté une pigmentation arsenicale. Nous reviendrons plus loin sur ce cas.