CRITIQUE DES DIFFÉRENTES MÉDICATIONS ARSENICALES

Sommaire. — I. La liqueur de Boudin à doses élevées, mais lentement ascendantes; accidents fréquents.

IH. La liqueur de Fowler : x) troubles gastro-intestinaux ; 8) intoxication plus profonde (pigmentations, névrites).

IT. La liqueur de Boudin suivant la méthode du D' Comby : «) pénibles précautions préliminaires; f£) fréquence des troubles digestifs; y) possibilité d’une intoxication plus grave (fievre, éruptions, paralysies).

Nous serons assez bref en ce qui concerne l'emploi qu'on fit de la liqueur de Boudin avant l’année 1896, où le D' Comby institua sa nouvelle méthode.

La thèse de Cougnot (Paris, 1895), inspirée par M. le professeur agrégé Marfan, contient l'exposé de la médi-

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cation préconisée à cette, époque. Avec ses maîtres, l’auteur place l’arsenic au premier rang dans le traitement de la chorée; il se rend également très bien compte que les fortes doses d’arsenie sont seules véritablement actives. Cette donnée, d’ailleurs, était acquise depuis un certain temps déjà : Pomel, élève de Fr. Siredey, disait dans son travail inaugural, en 1879 : « Il est à peu près certain que si l’arsenic est, dans tous les cas, un excellent médicament contre la chorée, on ne profite de tous ses avantages que lorsqu'on l’administre à doses massives, ainsi que le voulaient Aran, Veuns et d’autres médecins étrangers, et ainsi que Boudin avait coutume de le faire pour combattre les fièvres intermittentes. »

Aussi Cougnot prescrit-il l’arsenic de la façon suivante : Il] arrive aux doses de 35 et même 40 grammes de liqueur de Boudin; mais, étant donnés les dangers qu'entraîne l’arsenic employé d’une façon aussi intensive, il opère de la manière suivante : chez les enfants de huit à dix ans, il commence par 4 grammes de liqueur de Boudin incorporée à un julep gommeux; il donne une cuillerée à bouche toutes les deux heures et il augmente de À grammes tous les deux jours ; chez les enfants de plus de dix ans, on débute à 6 grammes et chaque augmentation est de 3 grammes.

Telle est la méthode : elle a une action efficace sur la chorée, mais elle n’est pas exempte d’inconvénients. L'irritation du tube gastro-intestinal et les différents signes d'intoxication apparaissent très souvent : c’est ainsi que sur les huit observations que donne le

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D: Cougnot à l'appui du traitement qu'il propose, cinq fois nous notons des accidents ; voici d’ailleurs, résumés, les cinq cas que nous avons en vue :

Oss. 1. — Quand on atteint 30 grammes de liqueur de Boudin, vomisseménts et légère élévation de température qui cèdent à la descente immédiate de la dose.

Oss. 2. — A 22 grammes, pendant qu'on abaisse les doses, malaise, céphalalgie, vomissements.

Os. 3. — On avait atteint 25 grammes; mais on est forcé

d'arrêter l'ascension parce qu’il s’est produit de la diarrhée et des nausées.

Os. 4. — Après avoir administré 18 grammes, apparaissent les vomissements.

OBs. 5. — À 13 grammes, l'enfant a trois selles diarrhéiques jaunes. Réapparition de la diarrhée à 23 grammes; elle persiste deux Jours.

Dans les trois cas qui sont restés indemnes de complications, la médication fut incomplète. Dans le premier cas, on n’a été que jusqu'à 24 grammes de liqueur de Boudin; dans le deuxième cas on a administré 29 grammes; dans le troisième enfin, on n’a pas dépassé la dose de 14 grammes.

C’est qu’en effet le D' Cougnot, tout en attribuant aux vomissements la valeur d’un véritable régulateur physio-

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logique, se voit forcé de suspendre sa médication à leur apparition; c’est ce qui explique les variations considérables qu’il apporte dans la durée du traitement : alors que parfois il cesse l'administration de l’arsenic au bout de dix jours, il lui arrive d'attendre trente-trois Jours, quand son traitement a été complet.

Nous n'insisterons pas davantage sur cette critique, que nous n’avons faite que pour être complet : elle a déjà été entreprise par le Dr Del Pozo dans sa thèse ; il a fait à ce traitement le reproche d’être troplong; nous avons voulu seulement faire remarquer que le long temps que dure son application n’exclut pas les dangers qui lui sont inhérents.

Il serait rationnel de faire suivre cette première partie des considérations dans lesquelles nous voulons entrer au sujet de la méthode du D'Comby. Mais aucun enseignement ne ressortirait de ce rapprochement, et, comme nous nous proposons d’insister particulièrement sur ce point, nous le reporterons à la fin de ce chapitre, le faisant précéder de la critique du traitement de la chorée par la liqueur de Fowler.

Le traitement par la liqueur de Fowler, tel qu'il est employé à l'étranger, comporte une série d’inconvénients et même de dangers.On utilise des doses élevées d’arsenic; voici en effet, la posologie adoptée en général : on débute par IV à V gouttes de liqueur de Fowler, et on augmente graduellement jusqu’à XII à XV gouttes par jour. Chaque dose est administrée en plusieurs fois, le plus souvent trois fois par jour.L’action curative sur la chorée est manifeste: toutesles observations que nousavons examinées à ce sujet en témoignent. Mais, malheureusement, elles sont tout

tous

aussi concordantes pour mettre en lumière les nombreux incidents du traitement ; l'irritation gastro-intestinale et tous les symptômes par lesquels elle se traduit sont la règle : nausées, vomissements surtout, diarrhée, coliques ; les éruptions arsenicales sont même assez souvent notées, indices d’une intoxication plus profonde encore. En présence de pareils faits, le praticien est désarmé et il doit momentanément perdre de vue l'affection qu'il se proposait de guérir, pour traiter les accidents dont il est inconsciemment l’auteur et pour en prévenir le retour. Mais un tel but est difficile à atteindre; nous n’en voulons pour preuve que l’absence d’une règle fixe, uniforme; on va désormais à tâtons et le nombre seul des moyens qu’on préconise est bien fait pour montrer le peu d'efficacité de -chacun d’eux.

C’est ainsi que dans la séance du 12 janvier 1897 de la Philadelphia pediatric Society, le D' Morris-J. Lewis, qui emploie exclusivement la liqueur de Fowler dans le traitement de la chorée et qui la considère comme le médicament de choix, est forcé d'admettre que bien souvent l’arsenic n’est pas supporté, et alors, en présence des signes d’intolérance tels que l’œdème des paupières, l'irritation gastro-intestinale, 1l s'arrête, il revient aux doses prescrites une semaine auparavant pour les accroître de nouveau, jusqu’à ce que la même intolérance se manifeste. [l se borne donc à renouveler ses tentatives jusqu’à ce qu'il arrive à la guérison.

Le D: Cohen, dans la même séance, discute cette ligne de conduite et la trouve insuffisante ; il pense qu’il vaut mieux cesser brusquement le remède en cas d’intolérance que de le supprimer graduellement.

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Dans un rapport lu àla Birkenhead medical Society (Lancet, 22 janvier 1898) sur le traitement arsenical par la liqueur de Fowler à hautes doses, M. H. Laird Pearson insiste particulièrement sur la surveillance des malades; on doit les maintenir au lit, et, s’il survient des vomissements, comme c'est la règle générale, il faut absolument suspendre le traitement pendant un minimum de quarante-huit heures.

Le D' Sutherland, à propos d’un cas de névrite arsenicale du D'Colman que nous rapportons plus loin, affirme à la Clinical Society of London que, dans sa pratique, dès l’apparition des symptômes gastriques, 1l cesse brusquement le traitement et le D' Bevor, passant en revue ces différentes conduites, conclut que jamais il ne faudra imposer l’arsenic avec obstination : la plus grande prudence devra être observée si on veut éviter les désastres.

Telles sont les précautions dont il faut s’entourer quand on emploie la liqueur de Fowler. En somme, c’est l'apparition des troubles digestifs qui règle la continuation ou la cessation du traitement. La médication serait déjà défectueuse si l’arsenic, bornant ses effets toxiques au seul tube gastro-intestinal, ne produisait jamais que des désordres de ce genre. Malheureusement, il en est bien autrement encore, car l’intoxication peut pénétrer plus avant dans l’organisme, sans qu’il soit possible de s’en apercevoir à temps. Nous avons en vue ici les pigmentations cutanées, les névrites, les paralysies. Celles-ci surviennent de différentes façons. Elles peuvent compliquer un traitement qui n’a provoqué ni nausées, ni vomissements. L’unique symptôme toxique est d'emblée très grave, d'autant plus que rien ne permet de le pré-

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voir, le signe d’une intoxication imminente manquant dans ces cas; c’est ce qui est arrivé dans l’observation de John Adams que nous citons plus loin.

C’est peut-être là une éventualité assez rare; vu le nombre restreint de faits analogues relevés par nous, nous ne nous prononcerons pas à cet égard. Mais, voyons ce qui se passe le plus souvent: ou bien on n’a que des troubles digestifs qui, grâce à la cessation du traitement, ne seront suivis d'aucun autre, et nous retombons dans le cas envisagé plus haut; ou bien, ils seront les premiers d’une série à venir : si parfois les phénomènes morbides dont nous parlons leur succéderont à assez brève échéance pour être constatés pendant que le sujet est encore en observation, souvent ils ne se manifesteront que longtemps après, alors qu’on avait perdu de vue le malade, qu’on lui avait permis le retour à la vie normale et que l’on pouvait espérer avoir obtenu un résultat définitif.

A un autre point de vue, il semblerait que l'intensité des accidents gastro-intestinaux doive être en raison directe de l’intoxication et qu’elle puisse servir, en quelque sorte, de criterium ; or, il n’en est rien, car ici intervient l’idiosyncrasie des sujets vis-à-vis de l’arsenic: tel trouble gastrique léger sera suivi dans un délai variable d'accidents redoutables alors que des symptômes inquiétants du côté des voies digestives n’entraiîneront aucune complication ultérieure. La sagacité du clinicien s’exercerait en vain dans ces cas: le problème est audessus de nos moyens d'investigation.

Nous jugeons ces considérations suffisantes pour montrer les dangers de l’emploi de hautes doses de liqueur

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de Fowler dans la chorée; nous les ferons suivre des observations que nous avons trouvées à ce sujet dans les diverses publications étrangères.

Wyss(Correspondenz Blatt für Schweitzer Aerate,1890, p.473). Sur un cas de pigmentalion arsenicale.

Émilie K..., douze ans, entre le2 mai 4888, pour une chorée, à l'hôpital des enfants, à Zurich. Depuis quelque temps, la malade éprouvait parfois des maux de tête et ressentait une légère excitation nerveuse. Trois semaines avant son entrée, elle présentait quelques mouvements; mais, la maladie n’est réellement constituée que depuis quatre jours. A l’entrée, on constate que l'enfant, bien développée pour son âge, est légèrement anémique, et présente au cœur de légers souffles.

On prescrit IT gouttes de liqueur de Fowler par jour et on

augmente d’une goutte tous les trois jours.

Le 19 juin, on atteignait ie maximum des gouttes d’arsenic, c’est-a-dire qu’on donne, en trois fois par jour, XV gouttes, de la solution précédente. On réduit alors peu à peu le nombre de gouttes en en supprimant une tous les deux jours. Sensible amélioration de la chorée.

Du 10 au 12 juin, on remarque pour la première fois chez la malade une coloration brunâtre dela peau qui s’accentue de jour en jour. Tout d’abord, nous pensâmes qu’elle était due au soleil parce que la malade se tenait toute la journée sous une vérandah. Mais, lorsque nous examinâmes la chose de plus près, toute la surface de la peau, même dans les parties recouvertes par les vêtements, et malgré des bains fréquents, .nous apparut d’une coloration jaune brun sale. La coloration était moins intense aux extrémités inférieures : elle manquait