I. — Avant l'opération

M. Faucon, dans le mémoire que nous avons déià cité (1), après avoir rappelé que, s'il existe des cas de prolapsus simple, il en est d’autres qui sont accompagnés d'hypertrophie de l'utérus, et tout particulièrement de son col, s'est demandé si cette complication n’était pas pour le chirurgien qui se dispose à cloisonner le vagin, la source de quelques indications.

« Indépendamment, dit-il, de l’élongation hypertro- » phique, J'ai observé que, dans les cas de prolapsus » complet, le col utérin peut avoir notablement augmenté » dans ses diamètres transversal et antéro-postérieur, ce » qui se coustate de visu, et que la portion sus-vaginale

(1) Archives de Tocologie, Mai 1881.

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peut aussi s'être anormalement développée, ce qui se reconnaît, à la fois, par le toucher et par l’hystérométrie.

» Ce fait établi, que convient-il de faire dans ces derniers cas?

» Faut-il se borner à opérer, dans l'espoir que la réintégration de l'utérus dans sa situation normale, et un repos dans le décubitus dorsal pendant quelques semaines, aidé d’un traitement approprié, feront disparaître cette augmentation de volume?

» Ne convient-il pas, au contraire, de diminuer le volume de l'organe préalablement à sa réduction et à sa contention définitive? »

C'est à ce dernier avis que se range M. Faucon. Lorsque le col, dit-il plus loin, a acquis un volume considérable , attesté par l'augmentation de ses divers diamètres, je crois qu'il faut, au préalable , combattre cette tendance à l'hypertrophie et n’opérer qu'ensuite le cloisonnement.

» On diminue ainsi le poids de l'organe, et, par suite, sa tendance à la précipitation, et en enlevant un col, dont les dimensions sont démesurées, on facilite l'affrontement des parois vaginales. »

C’est à ces indications que notre maître s’est efforcé d'obéir dans deux cas dont nous rapportons les observations (VIII et X), et dans lesquels il a fait précéder le cloisonnement du vagin de l’amputation conoïde du col

utérin par le thermocautère.

Comme il n’a eu, dans ces deux cas, qu'à se louer d'avoir pratiqué cette intervention préliminaire, M. Faucon termine son mémoire par cette conclusion que: « dans

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les cas d’hypertrophie ancienne et considérable du col, l'opération du cloisonnement du vagin doit être précédée de l’amputation de cet organe, et, spécialement, de l’'amputation au thermocautère, qui exerce sur l'utérus une influence résolutive incontestable, ainsi qu'il croit l'avoir démontré dans un travail antérieur » (1).

Laissant cette question d'opération préliminaire, pour nous occuper du cloisonnement du vagin lui-même, nous ferons maintenant remarquer qu'il importe de prendre pour moment de l'intervention, le milieu ou mieux encore le commencement de la période intermenstruelle. Si ce fait a de l'importance dans toutes les opérations de la chirurgie gynécologique, celle qu'il présente dans le cas particulier est évidemment exceptionnelle; on comprend, en effet, que ‘les règles, survenant le jour ou le lendemain de l’opération, pourraient nuire à la réunion des surfaces avivées, en s’infiltrant entre elles par quelque point incomplètement adossé. Notons, toutefois, que parmi les observations que nous rapportons, il s’en trouve plusieurs (observations IIT et VIIL) où les règles, survenues en avance, quelques jours après l’opération, n’ont eu apparemment aucun effet fâcheux sur la réussite de l'intervention. Il est vrai que dans un autre cas (observation IX), survenues également en avance et le quatrième jour après l'opération, elles ont pu être pour quelque chose dans l’insuccès constaté.

Enfin, la veille de l'opération, on pourra très avantageusement administrer un purgatif à la malade : l'évacuation intestinale qui se produira ne saurait qu'être utile, qu'on

(1) Bulletin de la société de chirurgie (1880).

ait ouù non l'intention de rechercher une constipation artficielle plus ou moins prolongée dans les jours qui suivront. |

IT. — Pendant l'opération.

Si elle n’est pas contre-indiquée par quelque affection spéciale du sujet, la chloroformisation sera très avanta- : geusement pratiquée. Elle présente bien quelques inconvépients qui consistent dans des accès de vomissements pouvant survenir dans le cours de l'opération ou après, et qui peuvent gêner l'opérateur ou même faire concevoir quelque crainte au sujet de la réussite de l'opération: mais, malgré cela, on ne saurait nier les avantages sérieux qu'on peut en retirer ici, comme dans la plupart des interventions chirurgicales, et l'on doit, croyons-nous, y avoir recours le plus souvent possible.

Nous n’insisterons pas sur la position qu'il convient de donner à la femme: la plus naturelle et la plus simple est la position de la taille, les deux jambes étant soutenues par deux aides.

Au sujet de l’avivement, et sans revenir sur la question de sa largeur, question que nous avons examinée plus haut, nous ferons remarquer qu'il importe de ne pas oublier que M. Le Fort recommande de faire descendre la partie la plus inférieure des avivements aussi près que possible de la vulve; M. Eustache, dans son Mémoire, insiste aussi sur ce point et fait remarquer que l'expérience lui a prouvé « que ce n’était pas le moment le plus facile de » l'opération, et que l'on ne descendaiït jamais aussi bas » qu’on pouvait le croire en faisant l’avivement. » C’est là,

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pourtant, une précaution essentielle, si l'on veut maintenir le prolapsus complètement réduit; un avivement qui ne descendrait pas aussi bas, empécherait sans doute l'utérus. de passer et de retomber, comme avant l'opération, à l’état de précipitation, mais il n’empécherait pas un certain degré de cystocèle et de rectocèle de se produire: le résultat, en un mot, serait incomplet.

D'ailleurs, nous ne dissimulons pas qu'il ne sera pas toujours facile d'éviter, après l'opération du cloisonnement du vagin, un certain prolapsus d’une des parois vaginales. Au moment de l'opération, l'étendue des parois vaginales antérieure et postérieure n’est pas toujours la même: elle dépend du volume relatif de la cystocèle et de la rectocèle vaginales. Or, c'est dans ces cas de distension inégale des deux parois vaginales antérieure et postérieure, qu'il sera très difficile, sinon absolument impossible, de pratiquer l’avivement et les sutures de façon qu'après le cloisonnement il ne reste pas une légère procidence de la paroi qui était le plus distendue.

C’est là, d’ailleurs, un fait dont il ne faut pas exagérer l'importance, car il ne présente aucun inconvénient très sérieux au point de vue du résultat définitif. Nous en vwulons pour preuve l'observation VIII. On peut voir qu'il y est question d’une femme atteinte d’un prolapsus complet de l'utérus avec une descente considérable de la paroi vaginale postérieure, et chez laquelle on ne parvint pas à adosser suffisamment bien les deux parois vaginales antérieure et postérieure pour empêcher un léger degré de rectocèle de subsister après l'opération ; la chose était sans inconvénient, puisque la malade n'attachait aucune importance à ce reliquat de son ancienne affection.