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Aussi, les chirugiens ont-ils été amenés à imaginer des opérations pouvant, sinon procurer la cure radicale du prolapsus, c’est-à-dire replacer l'utérus et le retenir dans sa situation normale, du moins le maintenir dans l'intérieur du vagin, de façon que le col n’apparaisse plus à la vulve, et surtout ne la dépasse plus. C'est en 1823 que Romain Gérardin a le premier proposé et tenté de remédier ainsi, par une opération chirurgicale au prolapsus de la matrice. Depuis lors, un nombre considérable d’opérations portant les unes sur l'utérus, les autres sur les organes qu'il doit traverser pour apparaître hors de la vulve, ont été proposées dans ce but: dans les premières, on recherche la diminution du poids de l'utérus, dans les secondes , l’obturation ou seulement le rétrécissement des organes sur lesquels on les pratique.

Notre intention ne saurait être de décrire ici chacune de ces nombreuses opérations, et d’en discuter en détail la valeur au point de vue du traitement de la chute de la matrice ; nous devons nous borner à ne mentionner que les principales d’entre elles, c’est-à-dire les plus usuelles et les plus pratiques, et à reproduire les reproches qui leur ont été faits.

Les opérations qu'on à appliquées à l’utérus, pour remédier à son prolapsus, sont les amputations sus et sous-vaginales de son col, lorsque celui-ci est hypertrophié : elles ne sont indiquées que dans ce cas particulier et sont d'ailleurs insuffisantes pour guérir le prolapsus vrai d'une façon définitive. Il peut se faire qu’à la suite de l'amputation du col hypertrophié, l'utérus en prolapsus rentre et se maintienne quelque temps dans le vagin, mais toujours il finit par sortir de nouveau,

lie

comme d’ailleurs le fait s’est produit dans l’une des obsertions que nous rapportons. Dans les cas où l’amputation du col a suffi pour guérir définitivement un prolapsus utérin, il n'y avait évidemment qu'une fausse chute de matrice, autrement dit, un allongement hypertrophique du col sans prolapsus.

Parmi les opérations par lesquelles on a recherché soit l'obturation complète, soit le rétrécissement des organes que doit traverser l'utérus pour faire issue au dehors, il en est un grand nombre qui ont été abandonnées depuis longtemps, soit parce qu'elles étaient toujours insuffisantes, soit parce que des procédés nouveaux et sur lesquels nous nous arrêterons plus loin, permettaient mieux de remplir les indications qu'on voulait atteindre en les pratiquant. De ce nombre sont les opérations qui consistaient à détruire plus ou moins profondément, soit par les caustiques, soit par l’étranglement ou l'instrument tranchant, une partie de la paroi du vagin ou de la circonférence de la vulve, et à rétrécir ces organes par la cicatrisation de la plaie. Elles avaient été imaginées par R. Gérardin, Laugier, Bellini, Desgranges, Marschall-Hall et autres.

Poursuivant les mêmes indications que les précédentes, mais par de bien meilleurs moyens, sont les opérations proposées par Jobert, Sims et Emmet, Fricke, Baker- Brown, Küchler, Th. Anger, Simon, et les divers procédés de Périnéorrhaphie.

Opération de Jobert. — Elle fut pratiquée plusieurs fois ‘ par son auteur sur des femmes atteintes de prolapsus avec cystocèle. Jobert pratiquait sur la paroi antérieure du vagin, mais à 4 centimètres environ l'un de l’autre, et en

laissant entre eux une portion du vagin non avivée, deux avivements transversaux ; puis il affrontait les deux surfaces avivées et les réunissait par une suture. Il formait ainsi un pli permanent qui, non seulement rétrécissait d'autant le vagin, mais soutenait la paroi antérieure et s’opposait à sa chute et à sa sortie hors de la vulve:; il empéchait ainsi la production de la cystocèle qui, d’ordinaire, précède et souvent provoque le prolapsus.

Quoique son auteur affirme lui devoir deux succès, au moins momentanés, dans les deux cas où il l’a pratiquée, cette opération n’a pas trouvé grand crédit, car elle ne paraît pas avoir été répétée par les successeurs de Jobert.

Opération de Sims. — Elle poursuit le même but que la précédente, c'est-à-dire qu'elle s'applique aussi aux cas de prolapsus avec cystocèle, et, comme elle, porte sur la paroi antérieure du vagin. Après les perfectionnements dont elle a été l’objet de la part de Sims lui-même et d'Emmet, voici définitivement en quoi elle consiste: on pratique sur la paroi antérieure du vagin un avivement en forme de V, dont la pointe est placée près du méat urinaire, et dont l'ouverture des branches, située près du col, est fermée par un avivement transversal; on a donc une surface avivée en forme de triangle ou encore de truelle. Les avivements latéraux Sont suturés l’un à l’autre et la moitié droite de l'avivement transversal suturée à sa moitié gauche.

À cette opération sont dus des succès durables, on pourrait presque dire des guérisons radicales. L'observation la plus probante en sa faveur est peut-être celle qui a. été communiquée par M. le professeur Panas à la Société de chirurgie (10 mars 1875). Il s'agissait d’une femme

le

atteinte depuis cinq ans d’un prolapsus complet que les moyens ordinaires n'avaient pu contenir. L'opération de Sims fut pratiquée avec le plus complet succès, et cinq ans après, M. Panas pouvait affirmer la persistance de la guérison, bien que l'opération ait été suivie, à un an d'intervalle, de grossesse et d'accouchement.

D'autre part, Sims assure n'avoir jamais vu son opération suivie d'accidents sérieux : elle est donc efficace et sans danger, et le fait de M. Panas témoigne suffisamment qu'elle n'entrave pas les fonctions du conduit vaginal.

Malheureusement, elle est passible du très grave reproche d'être d'une exécution longue et très difficile. On ne peut opérer qu'après la réduction du prolapsus, c’est-à-dire dans l'intérieur du vagin, et le passage des sutures dans la partie horizontale de l'avivement présente les plus grandes diffcultés. C’est, du moins, l'avis de divers chirurgiens qui ont pratiqué l'opération de Sims, et c'est, en particulier, celui de MM. les professeurs Trélat et Panas, qui ont trouvé l’exécution de cette opération assez difficile pour renoncer à la pratiquer, telle qu’elle a été proposée par Sims. C’est ainsi que M. Panas, comme on peut le voir dans uue observation communiquée à la Société de chirurgie (1), a essayé de la pratiquer en supprimant la partie transversale de l’avivement. Le résultat incomplet quil obtint nous paraît de nature à faire craindre que les diverses simplifications qu'on pourra apporter au procédé primitif de Sims, n'en compromettent l'efficacité.

Opération de Fricke. — C'est la première qui ait été

(1) 10 mars 1875.

proposée dans le but de réunir, par la suture, une certaine étendue des bords de l'orifice vulvaire et de maintenir ainsi la réduction de l'utérus procident. Elle consiste à aviver les deux tiers postérieurs de la face interne des grandes lèvres par l'excision d’un lambeau en forme de V, dont la pointe se trouve au niveau de la fourchette, et ensuite à affronter les parties saignantes par quelques points de suture entrecoupés.

On ne saurait reprocher à cette opération d'être longue, ou difficile ou dangereuse.,Elle mérite d’autres reproches : elle est toujours insuffisante, fait très bien reconnu par M. Desprès, qu’elle compte parmi ses principaux défenseurs, et qui, après l'avoir pratiquée, impose toujours à ses opérées le port d'une pelote périnéale.

De plus, pour être exécutée avec quelque chance de succès, elle doit intéresser une trop grande étendue de Ja vulve pour ne pas apporter de graves entraves aux tonctions du vagin, et elle n'est, par suite, applicable qu'aux femmes très âgées.

Opération de Baker-Brown. — Au lieu d'agir seulement sur la face interne des grandes lèvres, comme le propose Fricke, Baker-Brown fait porter l’avivement jusque sur la fourchette et les parties voisines du périnée. Il enlève ainsi sur la portion postérieure de la vulve un lambeau en fer à cheval et réunit les parties avivées par une suture profonde enchevillée et par des points de suture entrecoupés rapprochant les parties superficielles.

Comme on le voit, Baker-Brown fortifie le périnée, ce que ne fait pas Fricke. Or, comme ce n’est pas de ce côté, mais à la partie antérieure de la vulve qu'est le danger,