CHAPITRE IV

Une première critique s’adresse à la plupart des observations que nous venons de rapporter: Le plus souvent le traitement local a été associé aux injections de vaccin de Nicolle et Blaizot, de sorte qu'on ne sait exactement quelle part faire au vaccin dans la guérison. Il est vrai qu’ainsi les lavages et les coilyres argentiques gardent, en cas d’insuccès, une part de responsabilité.

Cuénod et Penel ont en débutant associé à la vaccinothérapie le traitement habituel (lavages et argyrolage). Morax, Froma-

get, Offret et Roche sont tous d'avis que le traitement classique

ne doit pas être négligé. Cependant nous ne savons pas si Morax a pratiqué les lavages fréquents dès le début. Nousmême nous n'avons pas cru devoir rejeter un mode de traitement qui a fait ses preuves, et, avant même d'être fixé sur la valeur du vaccin de Nicolle et Blaizot, nous étions bien décidé à pratiquer le traitement local, nos observations dussent-elles en être moins démonstratives. Deux raisons nous y déterminaient : D'abord le souvenir de succès antérieurs dus aux grands lavages au permanganate, aux instillations d’argyrol, à la méthode de- Goldzieher dans des cas souvent sévères, el la certitude que le malade ne peut que bénéficier de l'association de moyens thérapeutiques actifs qui n’ont rien d'incompatible. Ensuite la conviction qu'il y a grand intérêt à ne pas laisser Île pus au contact de la cornée. Si efficace que soit le vaccin, nous pensions bien que la suppuration ne disparaitrait pas en un instant, or il ne faut souvent que quelques heures de contact entre la cornée et le muco-pus farci de gonocoques pour que l'épithélium en souffre profondément et se laisse pénétrer par le

microbe. ;

Restait à savoir s’il faut employer pour ces lavages des liquides antiseptiques auxquels on a reproché de détruire la cellule épithéliale, moins résistante que le diplocoque. N'a-t-on pas écrit que le meilleur traitement de la conjonctivite purulente consislait en lavages de la conjonctive avec du sérum physiologique qui a le mérite de l’innocuité ? Encouragé par quelques heureux résultats, nous en sommes arrivé à ne plus employer pour les lavages qu’une solution de permanganate infiniment diluée ; dans quelques cas même nous n'avons pas eu recours aux argentiques (Obs. VTet VIT. Nous n'avons pas eu à le regretter et ces deux cas sont des meilleurs. Cuénod et Penel avaient, du reste, déjà traité plusieurs cas en se bornant à pratiquer des lavages au sérum physiologique avec de très bons résultats.

Quelques cas semblent bien d’ailleurs démontrer clairement, l’activité du vaccin. Ge sont : :

L'Observation de Cuénod et Penel. L’aggravation du mal est rapide malgré le traitement classique. Une injection de vaccin amène la guérison immédiate. <

L'Observation II de Roche. Le cas est sévère, il s'agit d’une conjonctivite pseudo-membraneuse. Malgré le traitement habituel, la cornée s’ulcère dès les premiers jours, Deux injections de vaccin pratiquées alors amènent la guérison.

Notre Observation V, dans laquelle la suppuration tarie par deux injections de vaccin reparait malgré le traitement local qui n’a jamais été interrompu (lavages au permanganate et argyrolage) et disparait rapidement de nouveau lorsqu'on refait de nouvelles injections.

Dans les autres cas, l’action du vaccin n’est pas toujours aussi évidente, mais elle n’en existe pas moins. Comment se mani- Îeste-t-elle? C'est ce que nous allons étudier maintenant.

Action antiphlogistique. — L'action antiphlogistique du vaccin est à peu près constante; elle est facile à constater. Les phénomènes inflammatoires cèdent généralement dès la première injection. L'œdème est moins considérable, la paupière supé- rieure moins gonflée et plus souple peut être retournée plus

facilement. Après la deuxième ou troisième injection quotidienne l'œil peut s’entr'ouvrir. é

Il est vrai qu'avec le nitrate d'argent on observe chez les enfants cette ouverture spontanée des paupières dès le troisième ou le quatrième jour dans les cas heureux et lorsque l'emploi du nitrate n’est pas contre-indiqué. Mais chez l’adulteles phénomènes inflammatoires cèdent beaucoup plus lentement et la paupière supérieure œdématiée obture longtemps: la fente palpébrale. Le pus remplit les culs-de-sac et baigne la cornée pendant une heure entre chaque lavage.

La modification rapide des symptômes inflammatoires est | constatée dans presque tous les cas par Cuénod et Penel, par Offret, par Fromaget, par Roche. Elle apparaît nettement dans les 8 cas d’ophtalmie purulente de l'adulte que nous avons recueillis. Elle fait défaut dans 4 des 6 cas de Morax. |

Action sur {la suppuration. — Lorsque le malade se présente au début de l'affection, alors qu’il faut chercher avec la pipette dans le fond du cul-de-sac inférieur pour recueillir un filet de muco-pus, la guérison peut être obtenue avant que la grande suppuration ait eu le temps de se manifester. Notre Observation I provenant de la clientèle de M. le Professeur Lagrange en fait foi. De semblables observations sont malheureusement rares dans la clientèle hospitalière qui fournit la grande majorité des ophtalmies.

Le maiade arrive-t-il avec une suppuration déjà abondante, l'injection modifie presque toujours très rapidement la qualité du pus. De crémeuse et jaune la sécrétion devient fluide et plus claire. Elle s'écoule facilement et le lavage la détache sans peine de la conjonctive. Dans les cas graves où les paupières sont tapissées de fausses membranes, celles-ci disparaissent pour faire place à une sécrétion muco-purulente. Les Observations I et II de Roche, XV et XXII de Cuénod et Penel sont remarquables à ce sujet. |

Nous avons constamment observé, dans nos 8 cas, ces modifications de la sécrétion, même dans deux cas malheureux.

EP: es

Pourtant leur absence a obligé Morax à entreprendre le traitement argentique dans 6 cas d'ophtalmie des nouveau-nés.

A cette période du mal la sécrétion peut encore être tarie très rapidement. On observe l’arrêt de la suppuration après une seule injection de vaccin (Obs. III, XXV, XXVI de Cuénod et Penel), après deux injections (Obs. IX, X, XV, XVI, XVIII, XIX, XXII de Cuénod et Penel ; 3 observations de Roche). Nos Observations IIT et VIT en sont deux exemples.

Dans la majorité des cas, le résultat heureux se fait attendre

un peu plus et il faut en général trois, quatre ou six injeclions pour supprimer toute trace de pus.

Ce sont là les cas heureux. L'expérience nous a appris qu'il faut se défier des récidives. Parfois encore il persiste une sécrétion très peu abondante et l’on peut croire à la guérison et suspendre le traitement vaccinal. C'est une faute ; il n'y a qu'une goutte de pus dans le cul-de-sac, mais elle renferme du gonocoque qui ne demande qu'à reprendre sa virulence et peut provoquer des complications cornéennes. Nous nous sommes laissé prendre deux fois à ce semblant de guérison. La première fois (Obs. V) une nouvelle série d'injections a réparé le mal. La seconde fois (Obs. VIIT) la rechute a été des plus graves malgré le traitement local institué dès le premier jour de la maladie et régulièrement continué. De semblables observations ont été rapportées par Cuénod et Penel et par Offret.

Il peut enfin arriver que la suppuration persiste sans que le vaccin modifie sensiblement sa quantité. Nous l'avons observé une fois (Obs. IV). Il semble bien qu'Offret, dont nous regrettons de ne pas posséder les observations détaillées, ait été témoin de cas semblables. Cuénod et Penel rapportent une observation (Il) où trois injections de vaccin ont été faites sans succès, une autre (IV) où huit injections n'ont amené aucune amélioration sensible. Il est vrai que dans l’une la conjonctivite est associée à une dacryocystite ancienne, dans l’autre elle est associée au trachome. Ce sont des cas complexes. Six cas de Morax ne sont pas améliorés par la vaccinothérapie. Dans le troisième cas de Fromaget, la suppuration reste abondante et

HRRE

l'ulcération de la cornée suivie de perforation survient malgré. les injections de vaccin.

À quoi tiennent ces insuccès ? Roche a déjà appelé l'attention sur les associations microbiennes qui peuvent compliquer les choses et il ne faut certes pas les oublier. Déjà Nicolle et Blaizot ont résolu la question pour le synocoque, compagnon habituel du gonocoque. Les autres associations sont malheureusement difficilement constatables. Il faut ne recueillir la sécrétion conjonctivale qu'après avoir débarrassé le bord libre du pus qui l’encombre. Les frottis contiennent toujours des formes bactériennes associées au gonocoque et l’on doit examiner les cultures peu de temps après leur mise à l'étuve si l’on veut voir les colonies de gonocoques à l'état de pureté. Quand est-on en droit de dire qu'il y a association ? Dans notre Observation IV les gonocoques étaient entourés d’une telle flore microbienne que nous en avons été frappé et avons noté le fait. Doit-on lui attacher une importance, nous n’oserions l’affirmer.

D'autre part nous constatons que parmi les meilleurs cas de Cuénod et Penel se trouvent des conjonctivites purulentes associées au trachome. Il y a donc autre chose que l'association

‘microbienne qui peut influer sur le cours de l’affection. Doit-on

attribuer les insuccès à un défaut de polyvalence du vaccin ou bien n’est-on pas en droit de penser qu’il y a des sujets qui sont incapables de réactions humorales. Ils reçoivent une dose de toxines sans que la production d’antitoxines que leurs milieux peuvent fournir en soit sensiblement augmentée ; ils ne peuvent être immunisés. D'ailleurs la sérothérapie ellemême, qui apporte à l'organisme malade des immunisines toutes préparées n’a pas donné 100 pour 100 de succès pour la conjonctivite diphtéritique. On n'est pas en droit d'exiger plus de la vaccination antigonococcique ; de même qu'on doit faire la part des associations microbiennes, de même on doit s'attendre à des insuccès imputables au sujet qui reçoit le vaccin.

Action sur l’ulcère de la cornée. — Il est certain qu'on évite l'ulcération cornéenne en supprimant le contact du pus avec la

cornée el il n’est pas douteux que le vaccin rend à ce point de vue de grands services dans les cas où la suppuration est rapidement tarie, après une, deux ou trois injections. Dans les cas où elle met plus longtemps à disparaître, on peut voir survenir les complications cornéennes. Morax les a observées dans 2 cas, sur 6 cas traités. Dans l’'Observation XIII de Cuénod et Penel l'ulcération de la cornée de l'œil droit se produit dès le début du traitement, lorsqu'une seule injection a été faite, elle aboutit à la perforation. L'Observation XX est un autre exemple d'apparition de l'ulcération après quatre injections. Offret insiste sur le fait que la sécrétion même minime garde son caractère de gravité et peut provoquer les complications cornéennes. Mais il ne semble pas qu'il en ait observé lui-même. Dans tous les autres cas où des lésions de la cornée sont signalées, elles existaient avant le traitement.

Doit-on alors espérer une action bienfaisante du vaccin sur le processus ulcératif ? Peut-être lorsque le tissu n'est pas encore détruit, lorsque l'épithélinm est en partie desquamé et que les lames cornéennes sont infiltrées sans avoir encore perdu leur vitalité.

Offret a vu ainsi une infiltration cornéenne disparaitre totale- ‘ ment en quatre jours chez un nouveau-né. Nous avons observé la même chose chez l'adulte (Obs. Il).

Quand l’ulcération est constituée, que les lames cornéennes se sont en partie éliminées, on ne peut évidemment espérer le statu quo qu'autant que le pus disparaît rapidement du cul-desac. Nous rapportons parmi nos observations personnelles quatre cas de ce genre (Obs. IIT, la suppuration est tarie en quatante-huit heures et l’ulcère guérit rapidement ; Obs. V, VE; VII). Lorsque la cornée est déjà aux trois quarts détruite il serait puéril d'espérer éviter la perforation ou le staphylome ; il ne faut pas demander au vaccin plus qu’il ne peut donner.

Action sur la durée de la maladie. — La durée de l'affection estelle modifiée ? Question difficile à résoudre, car elle est extrémement variable suivant les cas. D'autre part, il n’est pas

LAN ER toujours facile de s'entendre ; tel malade ne présente plus trace de pus et ouvre les yeux au bout de quatre jours qui, après dix jours, conservera encore un peu de rougeur des conjonctives et de photophobie.

La guérison complète en huit ou dix jours n'est pas rare, mais on peut l'observer plus rapide, en trois et quatre jours pour les trois observations de Roche, après une seule injection pour les Observations XXV et XXVI de Cuénod et Penel.

Sur nos 8 observations personnelles nous avons 2 insuccès. Des 6 autres cas, 5 sont particulièrement sévères, se présentent dès le début avec des ulcérations cornéennes. L’arrêt de la suppuralion. est complet en deux, trois, cinq et six jours. La guérison complète, le malade quittant la clinique pour reprendre son travail, après cicatrisation de l’ulcère, est obtenue en huit, onze, douze, dix-neuf jours. Un seul malade reste trente-quatre jours à la clinique ; il s'agit de l’Observation V dans laquelle nous avons eu une récidive pour avoir trop tôt interrompu le traitement par le vaccin, tout en continuant le traitement classique.

Action sur la conjonctivite métastatique. — Signalons pour terminer que trois cas de conjonctivite purulente métastatique traités par Offret, exclusivement avec le vaccin de Nicolle et Blaizot, se sont terminés tous trois par la guérison en une dizaine de jours.

Contre-indications. — Nous ne connaissons pas de contre-indications à la vaccinothérapie. Même dans les cas où le vaccin a été impuissant à enrayer la suppuration, il a tout de même le plus souvent heureusement modifié les phénomènes inflammatoires et la nature de la sécrétion conjonctivale.

Les injections intra-musculaires dans le muscle de la fesse sont presque indolores et ne provoquent aucune réaction générale.

Il nous est arrivé une fois d’injecter du vaccin avant même

d'avoir étudié le pus conjonctival dans un cas de conjonctivite purulente assez grave. Deux injections ont été ainsi faites avant que l'examen microscopique ait montré que l’on faisait fausse route. Il n’en est résulté pour le malade aucun inconvénient.