DANGERS DE LA FERMETURE PARIÉTALE

La suture pariétale complète, plans par plans, est la condition habituelle de la réunion par première intention, aboutissant à la formation rapide d’une cicatrice solide et esthétique. C’est elle qui est le principal avantage de la technique de la fermeture totale systématique après appendicectomie. Mais il faut bien dire que si c'est bien ainsi que se passent les choses dans les appendicites aiguës sans réactions péritonéales, souvent, trop souvent, dans les cas où l’infection a provoqué la production de liquide intrapéritonéal, de fausses membranes et à plus forte raison de pus, la réparation pariétale ne va pas ordinairement sans incidents : il est rare que des incidents pariétaux ne se produisent pas.

Il en est de relativement bénins qui se traduisent par une élévation de la température jusqu’à 39° souvent, : par de la sensibilité et de la rougeur de la paroi jusqu’au moment où, entre deux points de suture ou après désunion partielle, se fait jour à l’extérieur du pus épais et fétide. C’est ce que, trop souvent, on qualifie d’hématome suppuré qui est en réalité la conséquence de l’ina-

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culation septique par des anaérobies et le colibacille du tissu cellulaire sous cutané, qui se défend toujours fort mal. È Fréquemment, les accidents sont plus sérieux: la douleur locale est vive, la fièvre élevée, un gros empâtement dur, tendu, rougeâtre, infiltre la région de la plaie opératoire. La désunion de la ligne de suture ouvre un abcès profond, qui ne se réparera pas avant que des lambeaux aponévrotiques sphacélés ne se soient peu à peu éliminés. La fièvre traine, le malade souffre et maigrit. La cicatrice finalement obtenue est large, gaufrée, adhérente, de mauvaise qualité.

Plus rarement, on assiste à la production d’un véritable phlemon gangréneux diffus, avec sphacèle extensif du tissu cellulaire sous cutané et de l’aponévrose, infiltration à distance, altération sévère de l’état général et toxémie progressive. Les cas mortels rapportés par VraAnney à la Société de Chirurgie en sont de typiques et déplorables exemples.

Ces accidents infectueux pariétaux ont été reprochés à OMBREDANNE comme l’un des dangers de sa méthode de fermeture systématique complète après intervention pour appendicite aiguë. «'L'infection musculaire », a écrit PaucHer, « est plus grave quel’infection péritonéale ». Brizer, partisan convaineu de la méthode et inspirateur de la thèse de GoGurLLon, estime que les abcès de la paroi peuvent être atténués ou même supprimés par des précautions techniques. Il recommande des incisions nettes, évitant le décollement des plans de la paroi, la protection de celle-ci en la bordant soigneusement de compresses avant l'ouverture du péritoine, afin d’éviter l’inondation de la tranche pariétale par les liquides septiques. Maïs on peut se demander si ces

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précautions sont suffisantes. Même lorsque la sérothérapie antigangréneuse a été largement utilisée, le phlegmon pariétal est très fréquent. Sur 30 cas ainsi traités et complètement suturés par OÜLAvELIN, il y a eu 15 fois -suppuration de la paroi: une fois sur deux!

Mais il convient d’insister ici sur le fait que ces complications pariétales ne sont pas seulement le lot des äppendicites aiguës complètement refermées, mais qu’elles grèvent aussi et souvent lourdement, les opérations suivies de drainage, et spécialement de petit . drainage de sécurité. La suture presque hermétique des muscles et surtout de la peau, expose comme la suture totale aux suppurations de tissus se défendant mal et d’autant plus que si l’inoculation a été évitée en cours d’opération, le suintement septique le Ion du drain ne manque pas de la réaliser. |

Ces accidents phlegmoneux qui peuvent aller jusqu’au phlegmon gazeux constituent des complications redoutables.

L’atteinte cutanée seule peut elle aussi être grave. Le Professeur Moureur-MoriNes a observé, dans le service du Professeur ForGuE, un cas de gangrène cutanée post-opératoire après drainage d’un abcès périappendiculaire, et qui se termina par la mort.

La gravité des accidents pariétaux est bien mise en évidence par la statistique de DespPras, que CHARBONNIER äonne dans sa thèse.

I — Appendicites drainées avec suture an par 2 ou en un plan.

151 appendicectomies.

81 sans incidents. 70 incidents.

49 (c’est-à-dire 32,4 pour cent), complications infectieuses pariétales (Petits abcès, abcès gangreneux, phleemon diffus). 6 décès. À

- 21 (c’est-à-dire 14 pour cent), septicopyohémie à point. de départ pariétal. 18 guérisons compliquées (4 embolies, 1 phlébite), 3 décès.

IT. — Appendicites drainées avec suture du péritoine et du plan petit oblique et transverse. Aponévrose du grand oblique et peau non suturées.

58 appendicectomies.

49 sans incidents.

9 incidents.

1 phlegmon gangréneux (c’est-à-dire 1,8 pour cent). 8 septicopyohémies (c’est-à-dire 13,8 pour cent). 2 décès.

. 6 guérisons compliquées (embolie, phlébite).

IIT. — Appendicites drainées sans suture des éléments de la paroi.

94 appendicites (en général, les plus graves). 74 sans incidents.

16 complications.

0 phlegmon (soit 0 pour cent).

16 septicopyohémies. | Sur ces 16 cas, 6 décès de péritonite généralisée (l’une envoyée le huitième jour, l’autre à la soixantième heure, ete..). 10 guérisons compliquées, dont 4 complications pulmonaires, 1 ocelusion à la troisième semaine, trois abcès résiduels (l’appendice n’ayant pu être enlevée), 1 phlébite.

Cette statistique, dont CHARBONNIER tire la conclusion que la non fermeture doit être la règle après appendi-