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des spécialistes. Toutefois, la maladie n'avait pas amené de douleurs. Le 1% mai 1891, apparurent de violentes dôuleurs dans l'oreille gauche; elles augmentèrent tellement que je fr1s appelé le 3 mai dans la matinée. L'examen me fournit les résultats suivants : le malade est très grand pour son âge, d'apparence robusie, les muscles et les os sont bien développés. Il est atteint d'une forte fièvre ; ses traits sont sans expression, ses yeux sont ternes, les pupilles des deux côtés réagissent symétriquement. Il peut à peine se tenir debout et se plaint de vives douleurs auditives et frontales. Tempé- : rature, 39"6. Pouls, 140.

Le conduit audilif droit est rempli de polypes ; à gauche, il est plein de pus fétnte ; après son expulsion, au moyen d'une injection, l'examen otoscopique révèle que la membrane du tympan est presque complètement détruite Jusqu'à la partie antéro-supérieure qui porte le manche du marteau rétracté. La muqueuse tympanique présente des granulations, mais on ne peut s'assurer avec la sonde s'il existé dans l'oreille moyenne des endroits cariés. Des deux côtés, la voix basse n’est perçue que tout à fait contre l'oreille. L’apo-

yse mastoïde n'est pas luméfiée, elle est insensible à la pression, mais le malade se plaint de douleurs quand on presse la région rétro-maxillaire, qui n’est toutefois nullement enflée.

J'ordonne des sangsues derrière l'oreille gauche, des insufflations de glace, laxatifs.

Le soir, les douleurs d'oreille ont un peu diminué, mais la céphalagie persiste. Fièvre 39,°3. Pouls 108.

4 mai. — L'état n’a pas changé.

D Mai. — Vomissements, plaintes au sujet de violent mal de iête, les pupilles des deux côtés sont symétriques ; l'examen du fond de l'œil à été malheureusement différé.

9 mai. — Violents frissons. Fièvre : 41 5.

10 mai. — Frissons, somnolence, délire. Aucune tuméfaction de l'apophyse mastoïde, aucune sensibilité à la pression; la sensibilité à la pression sur la région rétro-maxillaire à aussidisparu, aucun gonflement du cou sur le parcours de la veine jugulaire interne. Après une consultation avec le médecin de la maison, le docteur Blanke, on accepte l'ouverture de Faopphyse mastoïde, qui avait été proposée quelques jours auparavant.

41 mai. — Ouverture au ciseau. [ncision du pavillon de l'oreille, partant de l'insertion antérieure du pavillon, et aboutissant à l'extrémité de l’apophyse mastoïde, décollement du périoste et décollement sous périostal profond du conduit auditif interne, rabattement en avant du pavillon de l'oreille, arrêt de l'hémorragie qui est modérée. L’os ne semble pas changé, vu de l'extérieur, mais après quelques coups de ciseau, il s'écoule abondamment de la cavité, du pus très fétide, qui semble venir principalement d'en haut, au-dessus de la ligne temporale, de sorte que la dure mère paraît être le siège de la suppuration. Uune large ouverture ne fut pas pratiquée du côté de la face cranienne, mais

on trouva en arrière et en haut dans les os un endroit

PÉMOEE coloré d'environ trois millimètres, devant conduire au siège de la suppuration. Avant de continuer de ce côté, j'ouvris l’antre, j'enlevai la paroi postérieure du conduit auditif, j'introduisis une sonde de Hartmann dans la cavité du tympan, à travers l'antreet j'incisai, de façon que la sonde put être laissée en place, la paroi externe de la cavité de la coupole (pars ossa de Walb), si largement qu'il s'établit une communication suffisante entre l'entre et la cavité tympanique. J'enlevai aussi l’enclume qui était demeurée saine. Il n'existait pas de carie dans la cavité de la coupole, de sorte que je renonçai à extraire aussi le marteau pour élargir encore l’espace réservé en avant de l'attique. J'incisai alors la portion osseuse colorée, citée plus haut, en arrière et en haut | dans l’apophyse mastoïde, et quelques coups de ciseau : amenèrent après de violentes pulsations, l'issue d’une masse de pus fétide, qui semblait venir du sinus infecté. Ce dernier fut largement ouvert sur une étendue de un demi centimètre ‘environ, particulièrement vers le bas, pour procurer un bon écoulement à la sécrétion. Les pulsations cessèrent après l’écoulement du pus ; la lacune osseuse du sulcus sygmoïdien fut remplie avec de la gaze ivdoformée, de même que la cavité de l’apophyse mastoïde jusque dans l’antre, et la corne du tympan et le conduit auditif externe. Incision du conduit cutané jusqu’à la coupe, deux incisions transversales de haut en bas dans cette dernière; réunion des segments du conduit auditif cutané supérieur à la partie molle externe en arrière

NT DS et en haut, et de Ja partie inférieure à un lobe de parties molles formant trois angles. Bandage.

12 mai. — Température : matin, 38 8. Soir 381. Le malade se sent mieux, la céphalalgie a entièrement cessé. |

43 mai. — Matin 36,04. Soir 38.

Pendant cinq jours, nulle fièvre, l'appétit revient. Euphorée. La plaie a bon aspect. L'odeur a complètement disparu. La secrétion de l'oreille est minime.

17 mai. — Température du soir 39°8. Violentes douleurs de l'abdomen, qui est sensible à la pression du côté gauche, mais qui ne présente plus de gonfle-

met. Lavement. ,

18 mai. — Matin 369; soir 36°4 Les douleurs abdominales persistent.

19 mai. — Une toux sèche apparaît ; on l'attribue à une pleurésie sèche postéro-inférieure.

24 mai. — Frisson, matin 389, soir 36%, pouls 144.

22 mai. — Nouveau frisson sans fièvre.

93 mai. — Le malade se trouve mieux, la toux persiste. )

25 mai. — Matin, 37°4, soir 38°4. Exsudat pleurétique à gauche, qui les jours suivants atteint jusqu’à l'angle scapulaire ; le frottement pleurétique droit He disparu.

30 mai. — Douleurs dans l'épaule gauche, avec examen négatif.

8 juin. — Température, matin, 37° 9; soir, 38° 3: :

pouls, 124. Les douleurs et la toux persistent de même * D. 6

que l’exsudat pleurétique. Les. forces du malade ont. beaucoup diminué. ; peu d'appétit; le visage est apathique ; les granulations de la plaie sont pâles, l’ouverture du sinus s'est notablement réduite. |

A2 juin. — Matin, 36°8; soir, 36°6; pouls, 96, douleurs abdominales intenses, vomissements.

43 juin. — Matin, 36°5 ; soir, 36°4; pouis, 84. Les vomissements continuent, le ventre est plus ballonné; il est très sensible à gauche. Champagne.

15 juin. — Le malade rend tous ses aliments ; abdomen encore plus volumineux, pouls petit et fréquent. L'état s'aggrave progressivement jusqu'à la mort, le 26 juin. ie

Autopsie. — Le corps est très amaigri. Après l’eu- 4èvement de, la voûte cranienne, la dure mère apparait recouverte d'un liquide sero-spumeux peu abondant. £Elle est facile à détacher, non épaissie, très. congestionnée. Le sinus longitudinal est transformé dans toute sa longueur en un cordon dur. Une sonde cannelée, introduite au niveau du pressoir d’Hérophile, pénètre facilement dans le sinus latéral droit dont, l'ouverture a gardé son calibre normal, et dont les parois sont à peine épaissies ; mais il est impossible de penétrer dans le sinus latéral gauche, rempli par un thrombus jusqu'au niveau du foramen jugulaire. Le sinus pétreux supérieur est également trhombosé. A un centimètre et demi du pressoir d'Hérophile, à gauche et en avant, petite perforation du sinus dont : le calibre est rétréci à ce niveau, et perte de substance

ARS correspondante de l'os: Eù ce point, et dans le Sirius, pus.

Le cerveau est peu congestionné; les ventricules contiennent de la sérosité, pas de modifications notables du cerveau ou du cervelet.

Le temporal gauche est enlevé ‘avec la moitié de l’occipital. Sur la face externe de la pièce, on voit la cavité formée par le conduit auditif et par le trou cretisé dans l'apphyse mastoide. Cette cavité conduit dans l'anire etla caisse, réunis par une partie rétrécie de trois millimètres de large. Le marteau qu'on avait couservé est sain. Le toit de la cavité est intact, mais le toit de l'antre était détruit sur une étendue de six millimètres, remplie par un squestre. Les bords de cet orifice était jaunâtres et, à leur partie supérieurê, raréfiés et éloignés du squelette. La dure mère à ce niveau était reslée normale. La cavité opératoire mastoïlienne présente à sa partie postérieure une ouverture ovale de un centimètre et demi sur un centimètre conduisant dans la loge sinusale. Elle contient jusqu'au niveau du pressoir du sang qui à décollé le sinus. À un demi-centimètre environ de la ligne médiane, du côté gäuche, sur le trajet de la 1x2. se trouve dans l'occipital, une dépression profonde de un centimètre et demi de diamètre, produite par la raréfaction osseuse, congestionnée à sa partie profonde, et remplie de pus. Cette dépression correspond à l'ouverture durale décrite plus haut. Le long de la crête occipitale se trouve à gauche deux trous vasculaires volumineux, ovales, l’un de cinq millimètres, l’autre de quatre

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et plus en dehors, deux autres, petits, de un millimètre.

OBSERVATION XXIII (Poulsen).

Om cerebralfældes, ned den Kroniscke otilis media, Nordikst medicinskt arkiv., 1891. Bd. XX{II n° 38 et 15 (Résumée d’après Chipault, p. 633).

H.., 18 ans. Otorrhéedroite, frissons, symptômes cérébraux. Ouverture d'un abcès extradural en contactavec” le sinus ; pas d'amélioration ; l'orificeosseux est agrandi, le sinus ouve:t et débarrassé du thrombus qu'il contient ; hémorrhagie, tamponnement, mort au bout de deux jours, pleurésie suppurée double.

OBSERVATION XXIV (ftorsley).

D'après Lancial. De la Thrombose des sinus de la dure mère. Th. Paris, 1887.

Homme, ligature de la jugulaire, ligature du sinus en arrière de l’apophyse, ouverture du sinus. Mort de shock 16 heures après l’opérarion ; le caillot s’étendait au delà des deux ligatures.

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OBSERVATION XXV et XXVI (Salzer).

Zur operativen Behandlung der Sinus thrombose. Wiener klinische Wochenschrift, 1890, -p. 651 (Résumée).

I. — J... G.…., âgé de 23 ans, de Vienne, se plaint depuis sa 10° année de difficulté de l’ouïe du côté gauche, et depuis quatorze ans, d'otorrhée du côté gauche. Le 14 avril 1889, il se plaint de douleurs d'oreille ; le 8mai, l’otorrhée s'arrête, il survient une fièvre intense. Le 23, la mastoïde est douloureuse et œdématiée, vomissements, hébétude.

Après incision demi-circulaire en arrière du pavillon et reclinaison des parties molles, on voit sourdre du pus d’un petit orifice situé en arrière de la mastoïde. L'apophyse est largement ouverte, le sinus et la dure mère environnante mis à un. Le cervelet et le lobe temporal ayant été ponctionnés sans obtenir de pus, le sinus qui ne bat pas, est ponctionné à son tour, une partie de sa paroi excisé, le thrombus extrait et la plaie bourrée de gazeiodoformée, humectée de sublimé.

Le lendemain matin, le malade était moins hébété, la température était tombée à 37°. Mais, les jours suivants, survient une légère parésie faciale droite, et le 2 mai, le malade mourut très rapidement, sans que rien ait pu faire prévoir cette terminaison.

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Pachyménigite externe purulente sur la face postérieure du rocher ; pus vers Ja tente du cervelet.

IT. — Garçon de 10 ahs et detni, qui, depuis 5 ans, est atteint d’otorrhée droite et depuis deux mois, d'otorrhée gauche. Le 19 février 189), la caisse gauche, pleine de’ granulations, est curetée; vomissements pendant la nuit, troisattiques épileptiformes. Le lendemain demi-coma. A la suite d’une insufflation de Politzer qui chasse du pus de la caisse, le malade reconnaît les personnes qui l'entourent. Le 21, anesthésie du côté gauche de Ja face ; température 36°8. Le 22, légère parésie faciale droite, paralysie. Le 23, sensibilité rétromastoïdienne, frissons.

Oa fait une incision suivant du haut en bas la mastoïde, et que l'on doit ultérieurement compléter par une (leuxième inrision dirigée en haut et en arrière. Le crâne fut ouvert à la scie et au ciseau. I s'écoula du pus venu d’au-dessus du rocher; puis k dure mère : apparut trés grisâtre. La résection fut prolongée en arrière, ce qui mit à nu le sinus sur une longueur de 3 centimètres, et'au-dessous de lui la dure mère cérébelleuse. La partie la plus altérée de la dure mère, correspoudlant au lobe temporo sphénoïdal, est réséquée ; la pie mère apparait saine, et la ponction du cerveau ne donne pas de pus. La ponction, avec une seringue de Pravaz, du sinus qui ne bat pas, donne de la sérosité ; sa paroi externe est réséquée, et il sort de ce même liquide, qui était logé entre deux thrombus placés l’un en amont, l’autre en aval. Ils sont extraits, la cavité