IV. — Homme, 10 ans

Otorrhée double avec carie. Depuis 8 jours, frissons, le 16 février 1890, vive douleur à la pression, avec empâtement derrière l'oreille à droite. À gauche, suppuration fétide, avec fistule correspondant au quadrant postéro-supérieur de la mastoïde. Paralysie faciale complète ; frissons.

Le 23 février, trépanation de la mastoïde à droite.

LATE L'os est altéré juqu'a la dure mère. Le sinus thrÉmpEsE est incisé, cureté et tamponné.

Amélioration notable. Au bout d'une semaine, œdème passager de la paupière supérieure gauche ; le 13 mars, incision d'un abcès métastatique sur le grand trochanter droit. Le 24, incision d'abcès périarticulaires de l'épaule gauche, guérison.

Douze observations analogues ont été rapportées récemment par Mac Ewen, avec 6 guérisons.

Elles constituent une tr's grand: partie de son magnifique et récent ouvrage sur les Infections de l’Encéphale. Nous ne les analyserons point, pour üe pas allonger outre mesure ce travaii. cf

Plus nombreuses encore, sont les observations où le chirurgien ne s’est pas contenté de: chercher le sinus,mais a de plus lié la veine jugulaire.

En voici d’abord un bon nombre que nous avons traduites ou résumées.

OBSERVATION XII, XII, XIV et XV :C.-A. Ballance).

On (he removal of pyæ'nie 'hromPi from the lateral

sinus, paper read bef re the médi al Scciety. of London, 31 ma s 1890. — In Lan et, 17 mai 1890, CDI:

J'ai eu à traiter 4 cas de thrombhose du sinus Jlatéral. En voici l'histoire résumée :

Cas I. — H..., 21 ans, admis le 24 mai 1889 à Sain -Thomas, et pla:é dans mon service grâce à M. Croft. Il avait un écoulement de l'oreille gauche. depuis une quinzaine d''nnées. — Le 13 mai, douleur dans l'oreille. Le 14, douleur de tête et d'oreille, qui ne l'empêchèrent pas de continuer son métier de charretier. Le 19, attaques de frissons et de vomissements. Plusieurs autres depuis. :

Le 2%, à l'admission, malade pâle, aux re rouges, assoupi et endormi, voulant être laissé tranquille. Langue humide et chargée. Il se plaignait surtout de vomissements incessants, ioule.r. frontale, douleur dans la nuque et lors des mouvements de tête; large perforation avec granulations dans la caisse gauche, Canal occupé par un peu de pus. Pas de sensibilité ni d'empâtement. nastoïdien, T. 104. P, 6%. Diarrhée, selles liquides et jaunes. Pas de névrite optique. Comme les symptômes de pyohémie,

tn frissons, vomissements, grande oscillation de température, 98 à 104, le’ jour et le lendemsin de l’arrivée, n'étaient pas encore très nets, le diagnostic porté fut fièvre typhoïde.

27. Amélioration passagère à la suite d'injections fréquentes du canal au sublimé. Grattagé de la caisse à la curette, qui enlève des granulations et du pus épais.

28. Le patient est plus mal que lors de l'admission, maux de tête violents, fièvre intense avec une ou deux cgrandes oscillations journalières, sueurs profuses, tremblement des mains et des lèvres, voix faible, pas de névrite optique. À 4 heures soir, légère sensibilité et empâtement, à la partie supérieure de la jugulaire et sur la mastoïde gauche. Il fut décidé avec MM. Croft et Clutton que la seule chance de sauver le patient était d'intervenir de suite et de trépaner la mastoïde. Je fis l'opération avec l'aide de MM. Robinson et Tamey. J’employai une tréphine de 5/8 de pouce et une gouge petite. L'antre ne fut pas ouvert, l'os était très dur. En arrivant dans les couches profondes, il devint verdâtre, mou. de mauvaise odeur; l'ablation de quelques fragments ouvrit la loge du sinus et il sortit en bouillonnant du pus extrêmement sale et de l’eau fétide. L'ouverture fut élargie de façon à mettre à nu le sinus sur une étendue d'environ un pouce. Il était affaissé et son ouverture ultérieure montra qu'il contenait des caillots de mauvaise nature. La cavité purulente extra-durale fut nettoyée, autant que possible au bichlorure à 1/2000. Une sonde introduite pour explorer la face postérieure du rocher permit un plus large

ae; ss

écoulement de pus et de gaz fétide. Le sinus fut ouvert dans toute l'étendue de l'orifice osseux, les caïllots qu'il contenait enlevés par un jet de liquide, ou à la curette, aussi complètement que possible. La Jugulaire interne fut ligaturée à deux places juste au dessus de l’omohyoïdien, et coupée entre les ligatures. Pendant un instant la face et les lèvres du patient devinrent bleues, mais cela disparut rapidement.

36 heures après l’opération le malade était gai, la température normale et l'appétit revenu.

Il eut ensuite quelques accidents assez sérieux.

Le 3 juin, crachats striés de sang.

Le 5 raideur, douleur et gonflement de l'épaule droite et de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orleil de ce côté.

Le 7, la pression sur le cou produisant la sortie de pus par l'ouverture du sinus, une incision fut faite sur la veine au niveau du bord inférieur de la parotide ; elle fut ouverte et il en sortit du pus : le sinus et la veine furent alors lavés au bichlorure, un large courant de liquide passant dans les deux directions et enlevant de nombreux petits caïllots purulents.

Le 17, un large abcès fut ouvert à la fesse droite, et en nettoyant l'ouverture mastoïdienne, la partie du sinus qui s'étend depuis lé trou de la base du crâne jusqu'au coude sigmoïdien, un pouce 3/4 de long, sortit. Le traitement local consista en lavages fréquents avec la solution de perchlorure, et à l’intérieur, quinine, alcool, fortifiants.

Les deux articulations qui avaient. été prises. ne suppurèrent pas, mais restèrent douloureuses et raides environ deux mois. Elles furent traitées par l'enveloppement et les applications de belladone.

Toutes les fois qu'on irriguait le sinus et la veine, le patient af .rmait sentir très bien l’eau passer dans son Gou. uuérison complète et sortie de l'hôpital le 29 août, d'ux mois plus tard, il reprenait son mélier de charretier el était présenté en mars 1890 à la Société; en parfait état.

Cas II. — E... P., 18 ans, admis à West London Hospital le 29 août 18-9. Ecou'ement d'oreille depuis l'enfance. Celui-ci diminua il y a 14 jours, en même temps qu'apparaissaient de la fièvre, des douleurs dans la tête et le cou, des vomissements, des frissons, et du délire la nuit. La note rédigée à l'admission dit : Enfant amaigri à figure azxieuse et abattu; œdème et sensibilité sur la mastoïde, et la partie supérieure de: la jugulaire interne droite. Sensibilité très nette à la pression profonde sur le bord postérieur de fa mastoïde et au dessous de la protubérance externe, température 104, pouls 120, langue chargée, pupilles petites, égales, à réaction normale. Légère névrite oplique des deux côtés. Un peu de pus fétide dans le meat auditif externe droit. Pas de symptômes abdominaux, mais quelques ronchus dans-le poumon avec expecloration muco-purulente, ràles par moment. Une opération semblait à peu près désespérée, mais je décidai d'explorer le sinus, qui sans doute était obstrué, et de

donner au patient cette dernière chance, aidé de MM. Lloyd et Atkwright. Une couronne de 5/8 de pouce fut appliquée et au moment où le conduit dans. lequel le sinus est placé fut ouvert, une demicueillerés à thé de pus et quelques bulles d'air tétide s'échappèrent. L'ouverture du t répan fut agrandie dans le sens du sinus des deux côtés avec une pince emporte-pièce. En avant, l'antre mastoïdien et le tympan furent ouverts, si bien que le tympan, l’antre et le meat purent être lavés au bichlorure. Une sonde fut introduite, pour explorer la face postérieure du rocher et le long d'elle, une nouvelle quantité de pus et d'air s’échappa. Le sinus qui avait été en contact avec le pus était couvert de fausses membranes Une aiguille à rainure y fut introduite pour savoir s’il était où non oblitéré. Comme il ne vint pas de sang, on l'incisa avec des ciseaux. Le caillot qu'il contenait n'était pas très altéré et fut, aussi complètement que possible, enlevé par les irrigations et la curette. La jugulaire interne fut alors liée en deux endroits sur le bord supérieur du cartilage thyroïde et coupée entre. Quand la veine fut ligaturée, la face devint bleue, mais ceci passa en même temps qu'un peu de sang noir sortait par l'ouverture du sinus. Cette hémorrhagie fut encouragée et très nettement remédia à l’engorgement veineux. Celle-ci dépendait probablement de ce fait que le ‘caillot se resserrait et que par suite il n’oblitérait pas complètement le ‘sinus et la veine au dessus de l'ouverture mas:

ÉEQEs toïdienne. Alors, comme ma ligature était placée sur la jugulaire au dessus des veines collatérales (faciale commune et linguale, un écoulement de sang se tout d'abord par la jugulaire et avait fait issue par fit. Une solution de sublimé fut employée pendant l'opération et après. À la fin de l'opération le pouls était agité, faible et ne pouvait être compté. Le patient ne fut ramené à lui qu'avec de grandes difficultés.

Le lendemain matin la temp. était tombée à 101. — Un peu de lait et d'alcool, qui ne fut pas vomi; plus de douleurs de tête; quelques ronchus dans la poitrine, respiration rapide, pouls 140.

Le lendemain il semblait mieux, pouls plus fort, température 400. Il prit quelques aliments ; gêne respiraloire.

Le même soir, violent délire, temp. 108, mort.

Pas de méningite. Encéphale en bon état sauf sur la partie antérieure du lobe latéral droit du cerveau en face l'orifice du trépan,la dure mère servait de limite à la collection purulente sur l'étendue d'une pièce de 6 pences, coloré en gris jaune. Le sinus était oblitéré depuis la protubérance occip. ant. el le caillot s'étendait dans la veine sur deux pouces. La ligature veineuse était bien au-dessous de la limite même du caillot. Viscères abdominaux en bon état, sans infarctus. Les poumons présentaient quelques petits infarctus et abcès. L'opération avait été faite trop

PT es

tard ; les matériaux septiques avaient dépassé la jugulaire avant l'application de la ligature en trop grande quantité pour être resorhés .

Cas III. — L. A., 15 ans, admis le 28 février 1890, à Saint-Thomas (M. Croft). Depuis 2 ans, écoulement par l'oreille droite, avec douleurs très aiguës. Depuis peu, l'écoulement avait disparu et la douleur s'était exagérée. [l y a une semaine frissons. Pas de vomissements. À l'admission, elle se plaignait de douleurs de tête, non localisée. Pas d'œdème mastoïdien ni d'empàtement sur la jugulaire. Le meat externe était obstrué par un polype et à la pression profonde sensibilité sur 1e bord postérieur de la mastoïde et au-dessous de la protub. occp. externe. Pas de parésie, pas de névrite optique. Viscères thoraciques et abdominaux normaux. Tache typhoïde douteuse au-dessous du sein droit.

Le 1% mai, couronne de trépan de 7/8 de pouce; la loge du sinus ouverte on s'aperçoit que celui-ci, ulcéré, contient du pus et des caillots qui sont enlevés à l’aide de la curette et de lavages au bichlorure ; double ligature et section de la veine, recouverte par trois ganglions sous-parotidiens hypertrophiés et adhérents; la veine étant oblitérée à ce niveau, l'incision est prolongée jusqu’à la partie inférieure du cou, la veine liée et sectionnée en ce nouveau point, son segment intermédiaire aux deux sections enlevé, et avec une seringue fixée dans le bout supérieur, la veine et le sinus lavés au bichlorure et débarrassés de nombreux caillots fétides.

2 96-83 Le 2, léger ictère, le soir fièvre ; soif ardente ; intelligence complète, un peu de strabisme interne, langue chargée, névrite optique très marquée, cinquante centigrammes de quinine toutes les quatre heures.

3 mars. Delire et agitation toute la nuit, envies de vomir, temp. 98, p.139. — Abdomen distendu, spasn es des muscles de la face, pas de symptômes pulmonaires, foie et rate normaux. Un peu plus d’ictère, dans l'urine albumine 1/6.

4. — Temp. 98. p.120. Un peu de délire pendant la nuit, pas de diarhee, abdomen souple, pas desjaunisse; de temps en temps spasmes du côté droit de la face. 7 h.soir, a bien reposé toute l'après-midi ; mange bien, pas de délire, répond aux questions.

5. — T. 99, dort bien pendant la nuit, mais quelques envies de vomir. Transpiration abondante, pas de symptômes pulmonaires, ni albumine, ni diarrhée. Tranquille et raisonnable, pas de spasmes de la face. 4 h. soir, selles de couleur normale. 7 h. soir, prend du thé pour la première fois depuis l'opération, et avec plaisir. T. normale, pouls 110. Respiration libre. Je quitte ce patient avec l'espoir de le voir guérir.

Le lendemain matin, j'appris qu’il était mort à 11h. soir, il y avait eu quelque gêne de la respiration et jusqu'à 3 h. matin, plusieurs attaques de dyspnée laryngée aiguë. — Malheureusement son état avait été méconnu et il était mort de suffocation. Le

Autopsie : OEdème du larynx, abcès du volume d'un pois dans le repli aryteno épiglottique droit, cerveau normal, pas de méningite. La carie du rocher s'était

: Te

étendue en arrière à la base du sinus ‘et à ce niveau, qui é ai celui de la trépana'ion, le sinus était ouvert. Par le lavig , la par ié ce itrale du caillot dansla veine et 1 sinus avait été enlevée, mais la portion périphérique, adhérente, n'avait pas été expulsée. Pas de caïllots dans la jugulaire au-dessous de la ligature. — Un iifarctus dans -chaque poumon, ni l’un ni l'autre n'‘tant affaissé ; un peu de pleurésie à gauche, sans rapport avec Cet infarctus. Dans la rate, quelques infarctus, dus sans doute, comme ceux du poumon, à uñ détachement partiel pendant l'opération du caillot jugulaire, non encore infecté. Autres viscères normaux.

Cas IV. — Le 6 mars, on m'appela pour une jeune femme de 24 ans, malade depuis une semaïne, avec des frissons, de la douleur de tête, des vomissemen:s, et une fièvre intense. Je la vis avec MM. Keéetley et Smith. Depuis 2 ans, elle avait un écoulement de

. l'oreille gauche. et depuis ce temps elle était mal por-

tante. Le matin du 27 février, elie sortit par un grand fro:d et en rentrant se plaignit d'une vive douleur de têté et d'oreille. Dans l'après-midi, frissons. Dans les six Jours suivants, elle souffrit d'un: fit vre intense, agitation, orande douleur dans l'oreille et la tête, vomissements et de un à trois frissons par jour. ‘:

Le 6 mars, la douleur de tête était particulièrement forte. Temp. du matin 104°6.

Le soir, abattement, temp, 103°2. Langue chargée, écoulement assez odorant par l'oreille gauche, pas d'ædème mastoïdien, mais un peu d'empâätement au

cou sur le trajet de la jugulaire au-dessous de la parolide. Celle ci était difficile à examiner, car cette partie était rendue très douloureuse par les vésicatoires appliqués. Sensibilité nette à la pression profonde sur le bord postérieur de la mastoïde, sensibilité et douleur spontanée juste au dessous de la protubérance occipitale. Légère névrite optique, pas de signes abdominaux ou thoraciques. IL fut admis que le sinus était thrombosé et qu’une opération était indispensable. On décida de mener la malade dans une maison de santé près de chez moi; nous discutämes l'idée de lier d'abord la jugulaire de crainte que quelque caillot ne se détachàt par le déplacement. Ce plan ne fut pas suivi, et je crois maintenant que c’est un tort.

A 4 h. soir, l'opération fut faite avec l’aide de MM. Keetley, Pages, Smith. Une couronne de 7/8 fut appliquée sur le sinus Jatéral. Aussitôt que le crâne fut ouvert il s'écoula du pus fétide par l'orifice qui, élargi, montra un sinus latéral ulcéré et rempli d'un caillot fétide. Celui-ci fut autant que possible enlevé avec les” irrigations et la curette et ja face postérieure du rocher examinée, irrigation permanente de perchlorure pendant l'opération. La veine fut liée en -deux endroits, div sée entre, et la pointe d’une séringue à hydrocèle piquée dans le segient supérieur. En enlevant l'aiguille, un abondant flot de sang s’écoula, venu évidemment des faciale commune, linguale et autres veines non obstruées, au dessous desquelles la ligature était appliquée. La jugulaire fut donc liée au dessus de la piqûre faite par la seringue. Pendant la fin de l'opéra-

LTo0 re tion, la patiente fut extrêmement faible, le pouls agité et impossible à compter ; il fut très difficile de la ranimer. Ce que donna l'opération pour cette malade est vraiment merveilleux : d’un danger imminent elle revient à un état satisfaisant. Après l'opération, le choc surmonté, la température n'’alla jamais au delà de 100 et n’atteignit que deux fois ce niveau; le pouls ne dépassa Jamais 100. Pendant deux ou trois jours, il y eut quelques faiblesses, un peu de toux et par moment quelques accès de vomissement.

Le 11,un peu de diarrhée fétide, aqueuse, spumeuse, qui était évidemment un grand soulagement pour elle. La névrite optique avait complètement disparu; lors du pansement une sonde enfoncée très bas dans le sinus par le trou jugulaire. Le traitement général consista en brandy, champagne, quinine, glace sur la tête. Le sinus fut lavé toutes les six heures avec une solution de perchlorure à 1/2000 et de la gaze iodoformée trempée dans la même solution légèrement introduite dans le sinus. La plaie du cou était guérie le 10° jour.

Le 14° jour la malade se leva.

Pendant les quelques jours suivants elle eut de temps en temps de légères douleurs d'oreille, dues à la réiention d’un peu de pus dans la caisse, par suite de la présence d’un polype.

Le 26 mars, large ouverture de l'antre ; ablation de toutes les parties nécrosées; lavages au subl'mé, répétés toutes les six heures; guérison complète de la plaie mastoïdienne.