ARTICLE X

RÉVULSIFS Tcsicatoires.

Les révulsifs employés contre la pneumonie ne comprennent guère que les vésicatoires ; puis viennent les ventouses scarifiées qui ne sont pas de purs et simples révulsifs.

Le traitement de la pneumonie par les révulsifs est déjà signalé dans Celse. En parlant de la péripneumonie, il dit : « Il est utile aussi d'appliquer sur la poitrine du sel bien écrasé et mêlé avec du cérat, parce qu'il en résulte une légère érosion de la peau qui sert à provoquer sur ce point l'afflux de la matière dont le poumon est accablé. «

On sait que c'est à Arétée qu'on doit l'invention du vésica-

IUnot. — Pneumonie.

toire fait avec les cantharides. Il l'appliquait sur la peau, chaque fois qu'il croyait utile d'attirer au dehors les humeurs putrides,

cause des maladies.

Lorsque le système de Brown eut dominé la médecine, lorsque les maladies se divisèrent en sthéniques ou asthéniques, les révulsifs devinrent les agents les plus employés de la thérapeutique; on pensait qu'ils réveillent les forces du malade et le mettent en état de résister à la lésion.

La théorie des fluxions de l'école de Montpellier fut très favorable aussi à la médication révulsive. Les révulsifs déplaçaient les fluxions et par eux le médecin était en possession de les appeler là où il jugeait préférable qu'elles se développassent. Broussais prôna les révulsifs; il ne s'agissait plus, comme dans l'humorisrae, de rien attirer au dehors, comme dans le brovvnisme, de réveiller les forces ; il s'agissait pour Broussais de provoquer une fluxion en sens inverse de la fluxion pathologique, ou, pour employer son langage, d'établir une contre-irritation qm combatte, amoindrisse ou annihile le travail irritatif spontané

Sous le couvert de ces diverses doctrines, les vésicatoires furent communément employés contre l'inflammation des poumons.

Il s'en faut qu'il y eut assentiment unanime : en vérité 1 emploi des vésicatoires dans la pneumonie fut diversement jugé

Laennec accusait les vésicatoires d'être nuisibles, de gêner l'action des muscles inspirateurs et d'augmenter la congestion pulmonaire. Rasori admettait qu'ils sont absolument inutiles dans la pneumonie , et Louis prétendait qu'ils n'ont a.ucune influence appréciable ni sur la durée, ni sur les symptômes delà maladie. RilUet et Barthez se louent des vésicatoires dans la bronchite et la broncho-pneumonie, et les considèrent comme inutiles et nuisibles dans la pneumonie légitime, en ce qu ils peuvent augmenter la fièvre sans diminuer un seul symptôme.

D'autres maîtres employaient les vésicatoires, mais leur confiance était médiocre ; ils faisaient précéder leur applicatm pa des saignées générales oulocales, et même par une admimstration

de tartre stibié à dose contro-stiraulante, afin, disaient- Hs, d'éviter l'excitation que les cantharides peuvent produire (Cullen, Monro, Guersant).

Par contre, c'était purement l'action des cantharides que M. Gendrin recherchait dans l'application des vésicatoires.

En 1852, dans un mémoire publié dans le Bulletin de thérapeultqne, il admet que si les forces du malade sont prostrées alors 1 action stimulante du principe absorbé des cantharides active la circulation, donne de l'amplitude an pouls, fait reparaître la chaleur aux extrémités, relève les forces à ce point que l'on a vu « à un état de prostration quelquefois extrême, succéder pour le malade comme un sentiment de retour à l'existence »

Singulière idée que de faire du vésicatoire un médicament tonique !

Quoi qn'il en soit, fe vésicatoire fut surtout conseillé contre la pneumonie adynamique des vieillards par Hourmann et Dechambre, Cruveilhier, Durand-Fardel. Ces auteurs recommandent que les vésicatoires soient mis sur une large surface

Grisolle, dans sa première édition, se montre fort hésitant : « II résulterait de l'analyse rigoureuse des faits qui précédent que le vesicatoire, appliqué sur la paroi thoraciquedes sujets atteints de ipneumonie, n'aurait pas l'heureuse influence qu'on lui attribue :genéralement... Je déclare que dans aucun cas les symptômes >de a pneumonie n'ont été sensiblement modifiés parla révulsion .ou le vésicatoire... Il semblerait donc qu'on peut, sans trop d'in- (conyénient, supprimer le vésicatoire du traitement de la pneurmonie Dans sa seconde édition, le savant médecin est comme teffrayé de son radicalisme à l'endroit du vésicatoire. <r Une pra- .tique SI universellement acceptée doit avoir quelque raison d'être puis 11 n'est pas un de nous qui n'ait vu maintes fois l'appli- '^cation du vésicatoire coïncider avec u ne amélioration considérable «dans 1 état local et l'état général. »

Et il établit ainsi les indications du vésicatoire. « Ils con- ^^^ennent surtout dans les cas où la résolution est lente à se faire;

une vive révulsion à la peau est souvent, en effet, la cause déterminante d'une amélioration rapide dans l'état local. » Il va plus loin : « Je dis que le vésicatoire peut être appliqué dans la période la plus aiguë de la maladie, lorsque celle-ci est même encore dans sa période ascendante ; quelques médecins en ont pourtant proscrit l'usage dansce cas, sous prétexte que les cantharides stimulent et que l'inflammation cutanée doit avoir pour effet d'augmenter l'état fébrile. Il n'en est rien ; les vésicatoires n'ont pas cet effet, et si appliqués au début d'une phlegmasie grave, on voit parfois la fièvre augmenter, il est aisé de reconnaître que cette aggrava tion est la conséquence de la marche naturellement progressive de

la maladie. .

>, Les vésicatoires n'agissent que par l'acte révulsif, peut-être aussi un peu par la spoliation du sang, mais nullement comme le suppose l'école contro-stimulante italienne, par l'action dépressive exercée consécutivement à l'absorption du principe actif

» Pour obtenir du vésicatoire quelque effet avantageux, il faut qu'il occupe une très large surface ; chez l'adulte il ne devra pas avoir communément moins de 20 a 25 centimètres de longueur, sur iù à 15 de largeur. Il faudra parfois le renouveler après quelques jours, si les accidents se sont aggravés ou s ils sont

restés stationnaires. » .

Aujourd'hui encore les avis sont partagés: les uns proscrivent absolument le vésicatoire. lui refusant toute utiUté et -etUnt en relief ses inconvénients ; les autres le considèrent comme un

aeent très efficace. ,-, • 'i„

1 est certain toutefois que Vimmense majorité des medecms e placent sur u. rang inférieur dans la série des médicaments actifs.

Comment peut-on expliquer l'action du vésicatoire contre la

'Tatqle les humoristes attribuaient le rôle principal à l'e^ sudation séreuse qui soustrayait à l'économie ses principes mor-

bides; Broussais l'attribuait h l'inflammation thérapeutique, artificielle, assez violente pour l'aire taire les manifestations de la phlegmasie spontanée. D'autres enfin ont supposé que le vésicatoire agissait par l'absorption de la cantharide déterminant sur d'autres organes une sorte de révulsion interne, ou, d'une façon générale, une action excitante et tonique.

On n'est guère plus avancé aujourd'hui.

Il semble rationnel d'admettre que le vésicatoire doive une partie de son influence favorable à la saignée séreuse qu'il produit.

A la théorie du déplacement du travail phlegmasique on a substitué la théorie de la résolution par action réflexe, appuyée sur de nombreuses expériences. Halmann, par exemple, excita la peau du dos d'une grenouille au moyen du collodion cantharidisé, et examina au microscope la membrane interdigitale. Il remarqua qu'avec une excitation énergique il se produisait d'abord une accélération du cours du sang et un rétrécissement très marqué du calibre des vaisseaux, mais que ces premiers phénomènes faisaient rapidement place au ralentissement de la circulation avec dilatation des artérioles, des veinules et des capillaires. En vérité, rien n'empêche de supposer qu'une vive irritation de la peau détermine, par action réflexe, des phénomènes analogues dans la circulation pulmonaire. D'autant que l'expérience clinique démontre surabondamment que le vésicatoire agit ainsi à l'égard des épanchements pleurétiques qu'il diminue et môme peut faire disparaître ; à la suite de l'irritation cutanée, les vaisseaux de la plèvre se dilatent, s'ouvrent pour ainsi dire, facilitant le travail de résorption.

Le poumon n'est pas si loin de la plèvre ; le même arc diastaltique s'étend entre la peau d'une part et d'autre part la plèvre et le poumon. Une excitation suffisante produite à la peau produira donc un relâchement des vaisseaux pulmonaires, un abaissement de tension éminemment favorable à la résorption de l'exsudat. Tout cela est parfaitement déduit et doit être

en réalité ; malheureusement, la démonstration directe fait défaut.

Personne ne subordonne plus aujourd'hui l'action du vésicatoire à l'absorption de la cantharide. Toutefois, le professeur Gubler dit qu'il ne faut pas négliger cet élément : « Quant aux effets thérapeutiques du vésicatoire, dit-il, ils découlent naturellement des modifications anatomiques et fonctionnelles produites directement ou indirectement par les cantharides agissant localement pour produire une vésication, ou faisant sentir leurs effets à distance, sur les reins ou autres organes, après diffusion de leur principe actif par le moyen de la circulation sanguine. »

L'action thérapeutique du vésicatoire aurait donc une double origine : une saignée séreuse, une excitation cutanée déterminant aussi, mais indirectement, par action réflexe, la diminution de la tension vasculaire intra-pulmonaire, diminution qui favoriserait la résorption del'exsudat.

Les médecins qui condamnent l'emploi du vésicatoire allèguent plusieurs motifs de leur aversion.

Chez un sujet sain l'application d'un large vésicatoire, en donnant lieu à une inflammation aiguë sur une large surface, détermine des phénomènes fébriles, et par conséquent l'augmentation delà chaleur centrale et du nombre des pulsations. Le vésicatoire aggrave donc la fièvre du pneumonique. Il est incontestable qu'il en est souvent ainsi. Nous pourrions rapporter ici plusieurs observations où se voit nettement cette élévation du tracé de la pneumonie après l'application d'un large vésicatoire. Celte action sur la température varierait aux différentes périodes de la maladie. « Daiis la pneumonie, dit M. Langée, quand l'inflammation est très accentuée, quand la fièvre est vive, la température élevée, l'excitation générale très prononcée, le vésicatoire n'est d'aucune utilité ; il peut môme devenir dangereux en augmentant l'éréthisme général. Quand, au contraire, la fièvre a diminué et qu'il ne reste plus qu'une fréquence relative du pouls et une excitation modérée, alors le vésicatoire a l'avan-

tage de faire cesser tous les phénomènes en abaissant la température. »

La fièvre du vésicatoire n'est pas le seul grief. Nous n'avons pas besoin derappeler ici l'action de cantharides résorbées sur la vessie et même sur le rein. La cystite cantharidienne est rarement sans doute un accident sérieux ; il en est de même de la néphrite catarrhale de même nature. Mais la néphrite cantharidienne peut se transformer en véritable maladie de Bright, témoin l'observation du professeur Potain, relatée dans la thèse d'agrégation de M. Cornil.

D'autre part, le vésicatoire produit quelquefois une éruption furonculeuse des plus pénibles, et même chez les individus débilités des phlegmasies plus ou moins graves. On sait que cette complication est surtout à redouter chez les diabétiques, où l'on a vu de véritables phlegmons diffus se développer consécutivement à l'application des vésicatoires. Enfin, dans les hôpitaux, surtout les hôpitaux d'enfants, la plaie du vésicatoire peut devenir la porte d'entrée de la diphthérie ; aussi le vésicatoire doit-il être formellement interdit dans ce milieu, surtout en temps d'épidémie.

En résumé, il semble au moins probable que les vésicatoires hâtent la résorption de l'exsudat. Et, à cet égard, il doit être préférabledes'en servir verslafin de l'évolution morbide. On a vu que c'était le moment conseillé par Grisolle , d'ailleurs on évite ainsi d'aggraver les phénomènes fébriles. Selon le conseil de Grisolle, de Hourmann et Dechambre le vésicatoire convient mieux lorsqu'il s'agit de malades faibles, débilités, déjà épuisés par une maladie antérieure, principalement dans la pneumonie des vieillards, et <i'une façon générale dans les pneumonies adynamiques.

Quoi qu'il en soit, il est accepté et démontré que le vésicatoire •est utile contre certains éléments de la pneumonie. Ainsi on l'applique avec succès loeo dolenti pour diminuer la douleur ; il sera alors de peu d'étendue, laissé seulement en place pendant quelques heures, de telle sorte que la réaction inflammatoire soit très légère et l'effet local prépondérant.

Enfin, le vésicatoire est indispensable lorsque la pneumonie se complique de pleurésie. Même alors son emploi restera subordonné aux contre-indications et aux réserves signalées plus haut.

VcntouttcH HcarifléeM.

Les ventouses scarifiées n'agissent pas seulement par révulsion, mais aussi par la saignée locale, surtout probablement par la saignée locale, car l'excitation cutanée qu'elles produisent est habituellement de courte durée. Quoiqu'il en soit, cette combinaison de l'action déplétive et de l'action révulsive explique peut-être l'efficacité incontestable . des ventouses scarifiées qui diminuent la douleur et la dyspnée et souvent aussi les phénomènes physiques de la congestion. Elles ont sur le vésicatoire l'avantage de ne pas élever la température; M. Lépine a même noté un abaissement de température d'un degré dans le rectum après l'application de ventouses ; elles ne sont pas non plus passibles des autres complications que celui-ci entraîne parfois. Aussi sont-elles préférées par beaucoup de médecins qui les appliquent surtout dans les premiers temps de la maladie.

Les ventouses sèches n'ont pas ici une bien grande action. Répétées et placées en nombre suffisant, elles peuvent amoindrir dans une certaine mesure les phénomènes congestifs. Elles ont cet avantage indiscutable de pouvoir être employées en toutes circonstances et de ne reconnaître aucune contre-indication.

marteau «le Mayop.

Aran [Bulletin de thérap. ,1859) cite un heureux résultat obtenu par le marteau de Mayor au septième jour d'une pneumonie, au moment où le malade paraissait être sur le point de succomber. Se basant sur cette observation, il développe, dans un chaleureux plaidoyer, cette idée que le marteau de Mayor doit trouver son appbcation dans les cas de pneumonie avec accidents asphyxiques.

L'expérience ne semble point avoir ratifié l'opinion d'Aran ;

celui-ci reconnaît du reste lui-môme que le procédé thérapeutique qu'il préconise est loin de donner toujours un résultat aussi favorable. Peu-têtre même faut-il voir, dans l'heureux succès qu'il a obtenu, un de ces brusques revirements dont les pneumoiiiquessontcoutumiers, quelquefois même sans qu'on lésait sollicités par une intervention quelconque.

Quoiqu'il en soit, le marteau de Mayor peut être appliqué dans les cas désespérés, sans qu'on doive toutefois trop compter sur l'efficacité de son action.

— Dans ces derniers temps, d'autres révulsifs ont été préconisés à 1 eti-anger, surtout contre la pneumonie. C'est la médication externe qui tend à se substituer à la médication interne. Nous ne faisons que signaler ces nouveautés avec toutes réserves à l'endroit de l'enthousiasme des inventeurs.

Essence de tcrcbenthine.

L'essence de térébenthine a été reconnue depuis longtemps comme un agent d'une grande valeur thérapeutique dans les maladies aiguës de la poitrine. Dans la pneumonie, Power l'emploie presque à l'exclusion de tous les autres remèdes. Depuis plusieurs années il a adopté le mode suivant de traitement: D'abord une fomentation térébenthinée chaude est appliquée jusqu'à ce que la peau soit bien rouge ; puis quelques gouttes d'essence de térébenthine sont projetées sur la partie affectée, finalement unecompresse trempée dansl'eau chaude et tordue estappliquée recouverte d'une compresse sèche. Power aurait vu des malades déhrants, presque asphyxiants, avec des fuliginosités sur les lèvres, s'endormir lorsque la dernière compresse était posée et se réveiller hors

• de danger! Les remèdes internes employés plus tard f^rent la quinine et le perchlorure de fer. Comme régime il donnait de l'eau

< et du lait, du bouillon, de la limonade, parfois du vin. L'application

'de térébenthine chez l'enfant doit naturellement être modifiée suivant i'ilge. De toutes façons,. le docteur Power laisse l'application

I trois ou quatre jours et même plus sans interruption. En règle

générale le traitement n'a pas été continué longtemps, le malade étant généralement hors de danger au bout de vingt-quatre à quarante-huitheurcs!!! Les suites de la pneumonie seraient beaucoup modifiées et fréquemment évitées.

(Power, in Treatment of acute jmeumonia by terebenlhina Brit. Médical Journal, vol. XI, 1877.)

Dans les cas de bronchite capillaire et de pneumonie, le docteur Weber dit avoir employé avec succès les bains chauds de moutarde lorsque les malades étaient au plus mal, et il aurait réussi à diminuer la congestion pulmonaire et la surcharge du cœur après que tous les autres remèdes avaient été reconnus

impuissants « Deux agents, dit-il, agissent dans ce cas : la

moutarde, irritant puissant qui rompt la peau, c'est-à-dire attire le sang au tégiament, et l'eau chaude qui dilatant les vaisseaux attire le sang à la périphérie ; d'où diminution considérable de l'obstruction pulmonaire, et le cœur n'étant pas plus gêné bat librement et fortement De plus ce bain est un excitant puissant et un stimulant des centres nerveux respiratoires par action réflexe des nerfs excités à la périphérie Le camphre et le carbonate d'ammoniaque, malgré les propriétés qu'on leur attribue, n'ont pas sorti mes malades de leur état comateux, tandis que tous les symptômes cérébraux ont été rapidement

amendés dès le premier bain Enfin le bain peut favoriser

les échanges gazeux par les capillaires cutanés, la physiologie montrant que, chez les enfants, la peau peut dans une certaine mesure remplir un rôle vicariant pour l'organe respiratoire en abandonnant le carbone et absorbant de l'oxygène

Le bain sinapisé est facile à préparer, son action prompte est sans danger. »

(Weber, Value of the Mustard-Balhs in Pneumonia in children, in American Journal of obsletrics, vol. XI, 1878.)

A ne s'en tenir qu'aux résultats qui sont à peu près incontestables, on pourrait comparer ainsi entre eux les principaux médicaments employés contre la pneumonie.

La saignée diminue surtout la dyspnée et le point de côté; le tartre stibié produit les mêmes effets. Et c'est sans doute ce qui explique le succès deces deux médicaments à des époques où l'on ne pouvait juger de l'effet de la médication que par les modifîca- I tions apportées aux symptômes fonctionnels.

La saignée et le tartre stibié abaissent encore la température. La saignée se distingue par la rapidité de son action, mais aussi par la rapidité avec laquelle l'évolution morbide reprend sa physionomie antérieure. Gela est surtout vrai pour la température, qui peut remonter au même degré deux heures après la saignée ; par contre, il se peut que la dyspnée et le point de côté, comme aussi lesphénomènes decongestion cérébrale, soient défi nitivement amendés après une ou deux saignées modérées (200 à 300 grammes).

L'action du tartre stibié se fait beaucoup plus lentement ; elle met de douze à quarante-huit heures à se produire, et ne s'obtient qu'à des doses assez fortes pour que, continuées ainsi, elles donnent lieu de craindre les plus graves accidents toxiques. La saignée, au contraire, si on ne la pratique pas dans des proportions exagérées , chez un individu vigoureux, n'a pas d'inconvénients appréciables, la réparation sanguine se faisant vite et facilement.

La saignée a donc, sur le tartre stibié, l'avantage d'agir rapidement, d'être moins dangereuse d'une façon générale. Par contre, la saignée est contre-indiquée chez les individus débilités

qu'elledébilite encore, non pas seulementpar la spoliation sanguine elle-même, mais parce que chez eux la réparation se fait difficilement, incomplètement. Le tartre stibié débilite moins que la saignée dans les cas où la tolérance s'établit vite, c'est-à-dire

quand il ne détermine que peu ou pas de diarrhée et de vomissement. Il est absolument contre-indiqué lorsqu'il y a des complications gastro-intestinales.

Le tartre stibié n'a pas d'indication absolument positive; la saignée en a une. Il n'est pas un médecin qui hésiterai saigner quand il constatera une oppression violente, la cyanose, la dilatation des veines du cou, des symptômes de stase veineuse cérébrale : étourdissement, coma, paralysies passagères, délire, etc.

Eti général, l'abaissement delà température ne doit pas être l'echerché quand même et à tout prix. Non pas qu'il y ait lieu de craindre, en agissant ainsi, de diminuer, comme on l'a dit, les chances d'une révolution rapide, mais parce qu'il ne faut pas oublier que l'évolution de la pneumonie est courte et que les dangers de l'hyperthermie sont en raison, non seulement de la haute élévation de la température, mais encore du temps pendant lequel cette hyperthermie se prolonge. Aussi les médicaments, comme la vératrine, qui n'agissent que contre l'élévation de la température et qui produisent facilement des effets toxiques, devront être proscrits.

Dans les cas où l'hyperthermie sera telle, que les antipyrétiques paraîtront nettement indiqués, le sulfate de quinine pourra être employé. Il a du moins cet avantage de n'être point un médicament dangereux aux doses ordinaires.

Dans ces mêmes cas devra-t-on, selon la méthode allemande, recourir aux bains froids? Il semble certain qu'on en a obtenu de bons résultats ; mais cette médication n'est pas jugée chez nous, et il est difficile de ne pas craindre à priori qu'elle n'aggrave les phénomènes de congestion pulmonaire.

Il n'est pas d'une saine pratique de courir le risque du collapsus digitalique pour diminuer une température élevée qui ne doit peut-être pas durer plus de trois ou quatre jours, si l'on n'a pas été appelé dès le début de la maladie. Toutefois, il est une indication absolue de la digitale. Si l'on constate les symptômes

d'une dyspnée intense, de catarrhe bronchique généralisé avec congestion aux deux bases pulmonaires, si le choc du cœur est faible, si le pouls est fréquent, petit, dépressible et irrégulier, en un mot, s'il y a insuffisance cardiaque, on recourra à la digitale.

L'alcool a des indications précises; l'adynamie, en général, et le délire alcoolique.

Les ventouses scarifiées sont efficaces contre la douleur de côté; elles agissent ausùentant qu'émission sanguine, abaissent la température et diminuent la dyspnée, moins promptement, il est vrai, que la saignée. Mais c'est un moyen plus pratique que l'ouverture de la veine, qui ne présente aucun danger et est facilement accepté.

Les vésicatoires agissent contre la douleur du côté en tant que révulsifs; ils sont surtout indiqués quand la pneumonie se complique de pleurésie. On admet généralement qu'ils servent à hâter la résolution qui tarde.

Les vomitifs, l'ipécacuanha surtout, doivent être employés contre les complications gastro-intestinales ou bronchitiques.

Il faut tenir grand compte dans l'application de ces diverses médications de la période de la maladie.

La saignée et les ventouses scarifiées conviennent surtout au début, dès que la dyspnée, et les douleurs de côté ont pris une intensité considérable. Le tartre stibié est administré soit au début soit pendant la période d'hépatisation. A partir du cinquième ou du sixième jour, la défervescençe est proche et, dans la majorité des cas, on devra cesser et surtout ne pas commencer les médications actives. Par contre, les vésicatoires seront surtout appliqués à la période de résolution.

L'emploi des antipyrétiques se règle sur la courbe thermique. L'alcool convient à n'importe quelle période, dès que se présentent les indications de son emploi.