I. — Traitement des symptômes exagérés

Douleur de côté. — Le meilleur remède sans contredit à opposer à la douleur de côté est l'application de ventouses scarifiées loco dolenti. On se guidera dans cette application sur l'intensité delà douleur et sur la constitution du sujet. Il s'agit là en effet d'une émission sanguine, mais il faut bien le dire, d'une émission sanguine mitigée. Aussi pourra-t-on les employer même chez les vieillards, les enfants et les sujets affaiblis. Il suffira de n'enlever à chaque application qu'une quantité relativement minime de sang, 100 gr. au plus et de répéter plusieurs fois l'opération à des intervalles assez éloignés (42 heures environ). <i Les saignées locales, dit Grisolle, sont également les

seules qu'on doive se permettre chez les sujets affaiblis par l'âge, ou débilités par les maladies antérieures, par la misère et par les privations. Chez les enfants de deux à quatre ans, il est peut-être prudent de ne pratiquer que des saignées locales. » Les saignées locales peuvent en même temps diminuer la congestion et la dyspnée. « Un cas que j'ai observé récemment avec soin , dit M. Lépine, me permet même d'affirmer qu'une application de ventouses exerce une action positive sur la phlegmasie du poumon. En effet, dans le cas auquel je fais allusion, chacune des applications de ventouses qui ont été répétées à plusieurs reprises soit le matin, soit le soir, a amené une diminution de la température dans le rectum d'un degré environ. Le môme résultat s'est reproduit constamment chaque fois; aussi ne peut-il y avoir de doute sur l'action des ventouses scarifiées dans ces cas. » [Nouveau Dict. de méd. et de chir., p. 504.)

Les ventouses sèches ne produisent que peu d'efiet. Quant aux ventouses scarifiées, elles seront toujours préférées aux sangsues avec lesquelles il est impossible de mesurer exactement la quantité de sang enlevé; or, la détermination de cette mesure a ici une haute importance.

Lorsque l'auscultation fera reconnaître qu'une pleurésie coïncide avec la douleur de côté, on est en présence d'une des indications les plus précises du vésicatoire qu'on appliquera alors aussitôt que possible, en tenant compte toutefois des contreindications qui ont été indiquées plus haut et avec les précautions habituelles.

Il est une remarque faite par Grisolle et dont le professeur Parisot a eu plus d'une fois l'occasion de reconnaître la justesse : il est commun de voir la douleur de côté, même dans les cas oîi un traitement actif est commencé, augmenter dans les deux ou trois premiers jours de la maladie. Il ne faudrait donc pas arguer de ce que l'action du vésicatoire n'est pas rapide pour ne pas le prescrire contre le point de côté.

Il est vrai, d'autre part, que l'évolution naturelle de la douleur

de côté qui augmentejusqu'au troisième jour environ s'amendant souvent alors spontanément, impose certaines réserves sur les résultats favorables de telle ou telle médication employée. D'ailleurs on ne combattra cette complication que lorsqu'elle devient véritablement pénible.

Lorsque la douleur de côté persiste opiniâtrement pendant la convalescence, accident dû ordinairement à la pleurésie sèche concomitante qui persiste, on la combattra par des vésicatoires loco dolenti qu'on pansera avec 1 ou 2 centigrammes de chlorhydrate de morphine.

Dyspnée. — La majorité des auteurs sont d'avis que la saignée souliige merveilleusement (Jaccoud) ce symptôme le plus insupportable delà maladie. La question délicate est desavoir s'il convient d'acheter ce soulagement au prix des inconvniients que peut entraîner parfois une saignée. L'âge de l'individu, sa constitution, son état habituel de santé, les conditions dans lesquelles s'est développée la pneumonie, faciUteront ordinairement la solution du problème.

C'est surtout au début, à la période de congestion, que la saignée fait merveille.

Une saignée de 300 grammes pratiquée le premier ou le second jour suffît souvent pour produire une détente définitive de l'oppression. On peut au besoin répéter la saignée dans la même journée. Lorsque la maladie a atteint l'acmé, lorsque la dyspnée relève surtout de l'hyperthermie, lorsqu'elle est liée à l'étendue de la portion hépatisée, la saignée est généralement sans action.

Il va sans dire qu'on ne traitera par la saignée la dyspnée du début que lorsqu'elle constituera un symptôme intolérable. Il est des cas, d'ailleurs, oîi elle est tellement violente qu'elle devient un véritable péril. Alors toute hésitation cesse et la saignée, une large saignée jusqu'à 600 grammes, doit être pratiquée sans retard.

On aura toujours grand soin de tenir compte du degré de susceptibilité nerveuse du malade. Une femme nerveuse hysté-

rique pourra être prise d'une dyspnée extrême à l'occasion d'un foyer pneumoniqiie très limité sans congestion périphérique importante. Nous voyons en ce moment dans le service de notre cher maître, le professeur Lasègue, une jeune femme qui à l'occasion d'une broncliite simple est entrée dans une dyspnée formidable ; cette dyspnée dure depuis trois semaines et a survécu à la fièvre'et l'onpourrait dire aussi à la bronchite, laquelle a presque complètement disparu aujourd'hui. En pareille circonstance la saignée ne peut être utile et les antispasmodiques la remplacent avantageusement.

La médication stibié a aussi pour effet de diminuer la dyspnée, mais moins promptement et moins profondément que la saignée.

Mire. — Le délire dans la pneumonie est lié à des causes très diverses et parlant est justiciable de traitements différents.

Il y a un délire simple, délire nerveux, ordinairement peu intense, dû à une susceptibilité spéciale de l'individu (femme, enfant, etc.), et qui cesse bientôt, en quelque sorte, de lui-même. Toutefois chez les individus pléthoriques, si l'agitation est vive, s'il n'y a aucune contre-indication (alcoolisme, etc.), la saignée, d'après quelques médecins, diminue l'intensité de la manifestation cérébrale. Le même résultat est habituellement obtenu lorsqu'on a tout lieu de supposer que le délire est dû à une congestion veineuse passive de l'encéphale, suite d'une gêne respiratoire considérable ou d'une diminution de l'action du muscle cardiaque.

Si le délire est de nature alcoolique, on emploiera la médication de la pneumonie alcoolique.

En dehors du délire nerveux, du délire des pléthoriques, du délire par congestion nerveuse passive, du délire par alcoolisme, il est des cas où l'excitation cérébrale est une manifestation de l'hYperthermie agissant sur les centres nerveux. Le plus souvent d'ailleurs le délire n'est alors qu'un élément de l'état typhoïde et appelle le traitement de l'état typhoïde. « Je n'aime pas en général, dit M. Bernheim, donner des bains froids dans la pneu-

moriie, je ne les donne qu'en présence d'accidents nerveux o-raves, délire, agitation vive liée à une température de 41 degrés et plus. Alors l'indication est immédiate ; il faut soustraire irami'idiateraent du calorique au malade et je le fais mettre non dans un bain froid, mais dans un bain tiède à 30 degrés, qui est ra- IVaicbi progressivement pendant une demi-heure jusqu'à 20° I lu plus bas même ; je fais répéter ce bain au bout de deux heures si la température est remontée, jusqu'à ce que les accidents nerveux soient dissipés. »

Trousseau recommande beaucoup le musc dans les pneumonies qu'il appelle ataxiques, c'est-à-dire « caractérisées par un défaut d'harmonie entre les désordres locaux et les désordres généraux, et aussi par un défaut d'harmonie entre les divers troubles fonctionnels qui marchent d'ordinaire parallèlement. » Trousseau administre le musc « qu'il prescrit jusqu'à 1 gramme et plus par jour, en distribuant cette dose en dix pilules dont une est donnée toutes les heures, et en continuant ainsi jusqu'à ce qu'on obtienne une rémission des accidents, ce qui a lieu ordinairement au bout de huit à dix heures au plus ; après quoi, d'après Récamier, il ne faut pas compter sur les effets qui sont prompts ou nuls. »

Inutile d'ajouter qu'il n'y a rien à tenter contre le délire qui survient à une période avancée de la maladie, lorsque l'ensemble des phénomènes locaux et généraux doit faire soupçonner la suppuration du parenchyme pulmonaire.

Eyperthermie. — On a vu que la saignée et le tartre stibié abaissentla température, mais que l'abaissement thermique produit par la saignée est très passager el que l'action du tartre stibié exige des doses relativement élevées et une administration prolongée. Leur action antipyrétique est donc imparfaite, et c'est ailleurs qu'il fautchercher lorsque s'impose l'indication de l'hyperthermie. Si l'hyperthermie est liée à un état typhoïde et à l'adynaraie, la saignée et le tartre stibié ne sauraient être employés.

Les médecins allemands, comme on l'a vu, traitent l'hyper-

thermie par les bains froids. Nous venons de dire dans quelles conditions les bains peuvent alors rendre service.

Sans doute les bains froids sont utiles dans la fièvre typhoïde oîi la température élevée dure plusieurs semaines, mais ils sont loin d'être indispensables contre une fièvre môme intense qui, ne durant que quelques jours, ne peut avoir une influence aussi pernicieuse sur les organes.

Pour M. Bernheim, l'antipyrétique par excellence est le sulfate de quinine ; il le donne à la dose de 1 gramme, à prendre en deux fois à une demi-heure d'intervalle; si l'effet est nul il donne le lendemain Le médicament est répété toutes les

quarante-huit heures pour maintenir l'abaissement de la température, car l'action du sulfate de quinine ne persiste que vingtquatre heures au plus.

Pneumonie typhoïde. — Il s'agit de ces pneumonies dans lesquelles les signes physiques classiques de la pneumonie coïncident avec un véritable état typhoïde : stupeur, prostration des forces, accablement, insomnie, vertiges, état fuligineux de la langue et des dents. Quelquefois aussi s'ajoutent du baUonnement du ventre et de la diarrhée.

On doit s'abstenir ici de la saignée et du tartre stibié,et recourir surtout à l'alcool et au quinquina. Le sulfate de quinine est également indiqué. On emploiera la digitale contre les signes de l'insuffisance cardiaque.

Une variété des pneumonies typhoïdes est représentée par ces pneumonies malignes sur lesquelles plusieurs auteurs ont récemment appelé l'attention. Ces pneumonies coïncident avec la grippe, l'érysipôle, l'infection purulente, la fièvre puerpérale.

Elles doivent être traitées par les toniques (quinquina, café), par l'alcool, les sulfites (Polli),'les phénates, le, chloral (Bonnemaison). Toute médication antiphlogistique et dépressive (saignée, émétique) doit être formellement proscrite. D'après M. Bonnemaison, les mahdes doivent être tenus avec la plus excessive propreté, disséminés même au besoin, puisqu'il n'est

pas impossible que ce soit là une maladie non seulement l'pidéraique, mais même contagieuse.

Près de la pneumonie typhoïde et des pneumonies maligne? on a placé encore les pneumonies miasmatiques.

Elles se rappraclrent beaucotip de la forme tlioracique de la fièvre typhoï(te,se produisent surtout en été (pneumonie d'été de quelques aMteurs), s'accompagnent souvent de symptômes abdominaux, et offrewt plutôt te caractère adynamique que le caractère inflammatoire.

On a surtout préconiisé eontreelles Facidte phéniqiae, lesulfate d'e quinine (Barella, Acad., sep. 1853). Morère (G«2. des

hèp., 185-4) aurait obtenu un très beau succès par le tannate do quinine, alors que l'e sulfate de quinine avait paru insuffisant.

Pneumonie bilieuse. —Le traitement de la pneumonie bilieuse a été nettement formu'M pour l'a première foîs par Stoll. ïï vit qu.' c'est sur l'appareM gastro-bépa'tique que doit porter surtout la médi-Gatiom et la) résuma dbns cette form-ral'e qui depuis a toujours été acceptée : pas de saignées, diète; sévère, éraéto-cathartiques.

Il est certain que ces pneumonîes bilieuses se rapprochent surtout le plus, souvent des pneumonies adynamïques, et qu'il faut donc d'ordinaire s'abstenir des médications débilitantes.

Toutefois dans certains cas,Klotz (thèse, 1859) pense que féréthisrae du tube digestif s'oppose à Faction des vomitifs et qu'il faut alors, au préalable, faire une saignée et administrer des antispasmodiques. N'est-ce pns là une vue quelque peu théorique?

Il faudrait aussi, sefon lui, examiner si c'est la muqueuse gastrique ou la muqueuse intestinale qui est surtout en cause. Dans le premier eas, s'il y a des nausées, de la tension à l'épigastre; si la langue est large, chargée, on aurait recours à un vomitif (le tartre stihié plutôt que l'ipéca). Dans le second cas, s'il y a du gargouillement abdominal, de la tension et du tympanisme des hypochondres, de la diarrhée commençante, c'est un purgatif qu'on prescrirait.

IUnot. — Pneumonie.

II, — Traitement des complications anatomiqiies.

Pneumonie du sommet. — Celte forme spéciale, lot des gens débilités, des ivrognes, des vieillards, comme le fait remarquer M. le professeur Peter, n'a point de thérapeutique particulière. « Il n'y a pas de formule inflexible ; c'est affaire d'indication. » C'est ainsi qu'une malade, âgée de cinquante-trois ans, prostrée, avec un aspect typhoïde et des signes non douteux de pneumonie du sommet, est traitée par des toniques pour relever son organisme, tandis qu'on combattait, la lésion locale par quelques ventouses et un vésicatoire. Mais au préalable il fallut combattre l'intolérance du tube digestif, et l'on prescrivit 1 gramme d'ipéca (Peter, Clininique médicale, 1, 730).

Toutefois par cela même que la pneumonie est surtout une pneumonie à type adynamique ou ataxo-adynamique, la médication tonique est surtout employée d'une façon générale; les méthodes débilitantes y sont contre-indiquées.

Pneumonie double.— pneumonie double, en diminuantconsidérablement le champ de l'organe respiratoire, détermine souvent une dyspnée extrême avec phénomènes asphyxiques qu'une saignée amende d'autant plus aisément qu'il n'est pas rare que la congestion constitue la plus grande partie du processus anatomique, surtout dans l'un des deux poumons. D'autre part, ces pneumonies se développent surtout chez les individus débilités, de telle façon qu'il faut n'employer les émissions sanguines qu'à bon escient, et ne pas négliger la médication tonique.

Les ventouses scarifiées appliquées sur les deux côtés du thorax pourront rendre service.

Bronchite. — Comme on l'a vu plus haut, l'encombrement pulmonaire peut résulter d'une bronchite concomitante; l'indication est alors de faire expectorer. Il s'en faut qu'on y réussisse toujours. Tantôt le mucus bronchique est trop épais, tantôt le

contenu des bronches est constitué par des bouchons fîbrineux; tantôt les efforts utiles de la toux font défaut.

Beaucoup de médecins admettent que le tartre stibié à dose rasorienne, en môme temps qu'il détermine des nausées, favorise l'expectoration. On le donnera donc chez des sujets jeunes et robustes chez qui on n'a pas à redouter la dépression nerveuse que produit le médicament.

Quand le défaut d'expectoration tient à l'absence de la toux on emploiera les médicaments dits incisifs, capables de réveiller les actions réflexes : chlorhydrate d'ammoniaque, esprit de Mindererus, racine de polygala, etc. Les ventouses sèches, les applications térébenthinées , les vésicatoires , remplissent le même office.

Pleurésie. — La pleurésie concomitante est l'indication la plus nette de l'application des vésicatoires. Les ventouses scarifiées seront également utiles surtout par leur action révulsive, et contre le point de côté. D'ailleurs la, pleuro-pneumonie, d'une façon générale, n'est souvent déjà plus une maladie aussi franche que la pneumonie simple, et l'on s'y montrera encore plus circonspect à l'endroit des émissions sanguines copieuses.

Péricardite. — On appliquera les ventouses scarifiées à la région précordiale. L'usage des mercuriaux paraît indiqué ici : on sait qu'ils ont été préconisés contre la péricardite, et qu'ils ont été employés contre la pneumonie elle-même. La digitale pourra rendre service aussi, en s'opposant à l'insuffisance cardiaque qui complique aisément la péricardite. Il est bien entendu qu'on agira surtout ainsi dans le cas de pneumonie franchement inflammatoire, et que les indications seront moins précises si la péricardite survient dans le cours d'une pneumonie typhoïde adynamique.

Insuffisance cardiaque. — Nous avons indiqué plus haut le traitement classique de cette complication en Aflemagne.

Dès que la faiblesse cardiaque se manifeste, Jurgensen donne 150 grammes de fort vin (madère, sherry). Si la faiblesse se

manifeste par accès plus fréquents, il donne une émulsion camphrée (3 grammes sur 200 grammes d'eau, 4 cuillerées à soupe chaque deux heures). Si les accidents se prolongent et deviennent inquiétants, il donne alternativement, chaque heure ou demiheure, 1 cuillerée de vin ou d'émulsion camphrée. S'il y a coilapsus subit et intense, il donne 5 à 15 centigrammes par dose, il y associe une ou plusieurs cuillerées de Champagne à prendre toutes les dix minutes, jusqu'à amélioration.

La digitale peut trouver son emploi en pareil cas, lorsque l'insuffisance n'est pas due à un cœur gras et lorsque les signes de cette insuffisance se manifestent déjà dès les premiers jours de la pneumonie, caria digitale exige trois jours pour que son action pharmacodynamiquc se révèle ; elle n'a pas le temps d intervenir efficacement quand la maladie est avancée ou que les phénomènes d'asystolie se précipitent (Berheim). Alcooliques et stimulants, tels sont donc ici les meilleurs moyens d'action.

Méningite. - On a proposé contre cette complication : les sangsues aux apophyses mastoïdes, les ventouses scarifiées le long de la nuque, l'application de froid sur la tête, ou bien un large vésicatoire sur la calotte crânienne, le calomel a doses réfractées, le tartre stibié en lavage.

On recherche ici avec soin s'il n'existe pas quelque complication absolue à l'un ou l'autre de ces traitements.

La médication devra être faite sans préjudice delà thérapeutique spéciale que commande la pneumonie.

Congestion rénale. -Nous avons vu qu'au moment de la défer-

vescenL il se fait une polyurie critique ^^'^^^^^^^^^^^^ mentl'orgauismedesrésidusduprocessusanatomique.Getepobu

" est do^nc favorable, et tout ce qui l'entrave est nuisible 0 il peut arriver justement que sous l'influence de la ^^vre e se congestionne notablement et que cette congestion .oppo.e

à la polyurie critique. ^ nnnrmnt

Les boissons délayantes, les diurétiques en général, pourront

rendre le rein plus perméable. On pourra aussi suppléer à l'élimination rénale au moyen des diaphorétiques et de^ purgatifs. H. Bennett fait entrer cette indication dans son traitement de la pneumonie : « Lorsque la période critique approche, dit-il, j'administre un diurétique, dans le but défavoriser l'excnHion des urines. «

III, — Traitement suivant la marche de la inaladie.

Si l'on doit à la pneumonie abortive l'expectation absolue, les pneumonies à marche foudroyante réclament au contraire une thérapeutique énergique qui encore est souvent sans effet.

En raison du terrain sur lequel se développent le plus souvent ces pneumonies, on ne [)eut songer à recourir à la méthode antiphlogistique. Il faut s'adresser aux révulsifs, aux stimulants diffusibles; l'on appliquera un large vésieatoire et on administrera de fortes doses d'alcool. Dans quelques cas le sulfate de quinine pourra être utile comme tonique et antipyrétique.

Dans les pyieumonies à marche prolongée on s'adressera le plus souvent à un traitement analogue. M. Lopine dit qu'il n'y a rien d'étonnant à cela, parce que c'est surtout affaire de terrain si la phlegmasie se prolonge. « Plus encore que dans les pneumonies à marche foudroyante, dit Lépine, le sulfate de quinine à très hautes doses sera indiqué, à cause de son action anlipyogénique. »

Pneumonie intermittente. — En présence d'une pneumonie franchement intermittente, comme en face de toute fièvre intermittente pernicieuse, c'est au sulfate de quinine, administré à haute dose, 2 à3 grammes, qu'il faut recourir (Grisolle), sans attendre la période d'apyrexie; celle-ci, en effet, est parfois fort courte; l'accès peut même être subintrant.

Ici l'élément intermittent domine toute la thérapeutique; la lésion pulmonaire n'est qu'un effet de Tintoxication palustre,

dit Grisolle ; c'est donc le sulfate de quinine qui est indiqué avant tout autre mode de traitement.

Les anciens médecins faisaient précéder l'administration du quinquina d'une ou plusieurs saignées (Morton, Senac, Jean- Pierre Frank, J. Frank, Michel Sarcone). Cette pratique est abandonnée.

Cependant, il existe incontestablement des faits (Laennec, Grisolle) où les symptômes pulmonaires (dyspnée, point de côté, suffocation) acquièrent une intensité telle qu'il est urgent de recourir aux émissions sanguines.

En toutes circonstances, il est de règle d'agir vite, car la pneumonie intermittente a une marche rapide et, de toutes les formes de pneumonie, c'est à coup sûr l'une des plus insidieuses et des plus graves. Lie danger une fois conjuré, on se gardera bien d'interrompre brusquement l'emploi du médicament. On en diminuera la dose chaque jour et peu à peu, jusqu'à cessation complète des phénomènes morbides.