I. —Pneumonie aiguë vrimitive, régulière

A. — Processus anaiomiquc.

Nous empruntons la plupart des détails qui suivent aux leçons professées par M. Gharcot à la Faculté, en 1877.

La pneumonie lobaire aig-uë était encore appelée peripneumonie par Laennec; d'ailleurs l'illustre médecin n'entendait pas désigner par là une inflammalion périphérique du poumon, mais bien la pneumonie par excellence. Les Allemands l'appellent pneumonie croupale (Rokitansky, 1845), désignation qm n'a point été acceptée ici. Il est juste de rappeler que c'est un savant français, Lobstein, qui, le premier en 1835 {Arclaves de Strasbourg), a rapproché des fausses membranes du croup, les exsudats qui, dans la pneumonie vulgaire, encombrent les dernières ramifications bronchiques et les ca^ités respiratoires proprement dites. Au point de vue anatomique, le terme pneumonie fibrineuse vaut mieux, bien qu'il ne soit pas, tant s en faut, à l'abri de tout reproche.

Les lésions de la pneumonie lobaire sont entre toutes vraiment particulières, spécifiques en quelque sorte, et profondément distinctes de l'autre forme d'inflammation aiguë du poumon désignée sous le nom de broncho-pneumonie. • Il faut ajouter que les lésions de la pneumonie lobaire sont de celles qu'on n'est pas parvenu jusqu'ici à reproduire expérmientalement, tandis qu'on peut, chez l'animal, soit par lasection des laryngés, soit par l'introduction dans les voies aériennes de solutions irritantes, reproduire une broncho-pneumonie qui ne diffère pas, du moins anatomiquement, des pneumonies lobu- Taires consécutives à la fièvre typhoïde, à la rougeole, a la Squel-he ou même à la formation d'un foyer d'hémorrhagieou de ramohissement au sein de la masse encéphalique.

On a queiquefois comparé les lésions de la pneumonie lobaire à celles du phlegmon circonscrit (Grisolle), cette inflammation exsudative qui a pour siège le tissu conjonctif lâche ; s'il y a des dilîérences, les analogies sont incontestables.

Considérons donc d'abord le phlegmon. Ce qui le caractérise, c'est, en deux mots, la présence, au sein des mailles du tissu conjonctif fortement vascularisé, d'une matière jaunâtre gélatiliforme qu'on exprime en partie par la pression, et qui ressemble à l'exsudat couenneux qui se forme à la surface des yésicatoires.

Ainsi que le démontrent les recherches expérimentales consistant à reproduire chez les animaux le phlegmon (Ran-vier et Cornil, Fleming. Inj. d'huile de croton), il y a à considérer dans l'espèce les éléments suivants : 1° Les modifications vasculaires, les premières en date ; 2" la formation de l'exsudat comprenant la transudation du liquide fibrinogène ; 3° la diapédèse des leucocythes et la diapédèse accidentelle, en quelque sorte, des globules rouges ; 4° les modifications très effacées, dans l'espèce, subies par les éléments anatomiques préexistants (cellules plates, faisceaux fibrillaires du tissu conjonctif).

L'examen attentif et méthodique de l'expérience de Gohnheim, modifiée par lessepu rferoHayem, démontre que les éléments figurés (leucocytes et hématies) viennent du sang par migration, que la partie liquide et coagulable vient également du sang.

Cette partie liquide ne présente pas, dans toutes les circonstances et dans tous les tissus, les mêmes caractères.

Dans l'inflammation du tissu cellulaire lâche, c'est une imitation du plasma du sang ; ce serait en effet, d'après Melin, un mélange d'eau, d'albumine et de fibrine ; les principes minéraux sont également les mômes que dans le sang, sauf que le chlorure de sodium tend à y prédominer. Quand il s'agit des cavités muqueuses qui, à l'état normal, renferment un liquide composé d'eau, de mucus et de traces d'albumine, on doit s'at-

— iJ'jJ —

tendre à voir la mucine intervenir dans leur inflammation : l'exsudal est alors fibrino-muqueux. C'est ce qui a lieu dans la dipthérie expérimentale (irritation de la trachée par l'ammoniaque). Or, comme le poumon est en grande partie un organe glandulaire, formé de cavités muqueuses, nous devons nous attendre à voir l'inflammation vive y produire des exsudats fibrino-muqueux : c'est là ce qui a lieu en efl'et.

Ces préliminaires permettent de mieux comprendre et de mieux mettre en valeur les diverses particularités que présentent les altérations de la pneumonie vulgaire aux diverses phases du

processus. . .

■ On sait comment, d'après l'admirable description si justement classique de Laennec, on a l'habitude de distinguer, dans la description des lésions pneuraoniques, un certain nombre de phases ou degrés successifs, dont le premier est l'engouement.

l" L'engouement n'est pas une lésion caractéristique; on n'en reconnaît la nature qu'après coup, les symptômes étant préalablement connus, ou bien en raison de la concomitance sur une même partie du poumon, d'altérations correspondant à un degré plus avancé, et celte fois, caractéristiques. Il s agit la d une sorte d'œdème. La partie lésée, de couleur violacée, cède à la pression du doigt et conserve l'empreinte; elle est résistante mais crépite encore, moins cependant que ^^-^J'^^'^^^^'^^^^^^^ s'écouler un liquide visqueux ; on y distingue parfaitemen en rela structure alvéolaire normale. 0". n'est pas renseign quantàprésentsurles modifications histologiquesrelauves ace^^

période Cependant les crachats sont -ractérf iq-s des 1^^^^^^^^ Lier jour, 45 fois sur 131. Grisolle les a vus 31 fois, le deuxième T em labiés de la brique pilée. Or ces crachats sont comp:;s de mucus et d'hématieset indiquent ^f^^^^;!^^^,^ hémorrhagique. Viennent-ils des alvéoles ou bronchioles? c est ce

-r^C^-rtatomopathologisteb^ . coup plus ^portant à considérer, car ici, l'altération se montre|

avec tous ses caractères propres, en quelque sorte spéciflques. L'altération à ce degré est appelée hépatisatioji.

La partie affectée est en quelque sorte solidifiée, semblable au foie, dense, résistant à la pression sous laquelle elle se brise. Ily a augmentation de volume (Wintrich) appréciable par la mensuration ; il y a aussi excès de poids ; l'aspect est granité, mêlé de blanc, de rouge et de noir de cbarbon ; la coupe est sèche et le raclage donne un liquide sanguinolent, trouble. '

Un des caractères importants à relever, c'est l'uniformité, l'homogénéité de la lésion étendue à tout un lobe ou partie d'nn lobe.

Un autre grand caractère microscopique sans lequel le précédent n'a qu'une valeur relative, c'est l'aspect granulé des surfaces de sections, relevé avec tant de soin par Laennec.

« Si l'on expose à contre-jour, dit-il, la surface des sections, on remarque que la texture des poumons n'a plus rien de cellulaire ; c'est une texture granuleuse qu'on observe. Il est impossible de ne pas reconnaître ces petits grains pour les vésicules ellesmêmes transformées en grains solides: 1° par l'épaississement de leurs parois, et 2° par l'état d'infarctus de leurs cavités. » Voilà ce que dit Laennec, mais il ne s'explique pas sur la nature de l'infarctus.

L'état granuleux, conjointement avec la répartition homogène de la lésion à toute l'étendue d'un lobe ou partie d'un lobe, constitue le grand caractère macroscopique de la pneumonie lobaire.

Quelle est la raison anatomique de l'existence de ces granulations?

Laennec l'avait soupçonnée ; mais Lobstein , en \ 835, puis Rokilansky ont démontré que ce sont des vésicules remplies, farcies d'une substance analogue à celle qui forme les fausses membranes du croup, c'est-à-dire la fibrine. Les études histologiques ont complètement résolu la question. Sur les coupes minces, on trouve les vaisseaux injectés, les cavités remplies par un caillot finement fibrillaire, par des hématies et des leucocytes en pro-

porlions variables. Les cellules restées en place sont plus ou moins gonflées. Telle est la constitution de l'infaitus entrevu par Laeunec. Le résultat est la solidiflcation cora])lète de l'alvéole dont l'air e^it chassé.

11 faut savoir en outre que l'exsudat se prolonge dans les bronchioles et quelquefois môme jusque dans les bronches. ÎSous reviendrons sur cette particularité importante. Ainsi donc dans la pneumonie vulgaire, il n'y a pas seulement alvéolite fibrineuse, mais encore bronchiolite et quelquefois bronchite fibrineuse.

C'est à cette période, \ers le troisième ou quatrième jour, que se produit l'expectoration caractéristique composée de crachats gélatineux, rouillés, teinte abricot, adhérents au vase; ce sont des crachats surtout mucoso-hématiques, mais la fibrine y est représentée aussi par des concrétions solides.

C'est à la masse muqueuse que sont dus la ténacité, l'aspect gélatineux, la transparence des crachats. Pour ce qui est de la coloration, la cause en est aisément révélée par l'examen microscopique qui fait reconnaître l'existence d'une proportion variable d'hématies non altérées; un certain nombre de celles-ci ont abandonné la matière colorante qui a commencé à subir diverses modifications chimiques; d'où, en partie, la couleur variée des crachats. Enfin, d'après Biermer, il y aurait des cellules épithéliales de provenance alvéolaire, contenant des granules pigmentaires jaune, rouge, brun, etc., mais c'est là, il faut le reconnaître, une circonstance rare.

Une autre particularité révélée par l'examen chimique des produits de l'expectoration à cette période de la pneumonie, est la ■ présence d'une proportion exagérée de chlorures ; c'est là une circonstan-:e. qui se rattache directement à une modification correspondante et en sens inverse de la situation normale, et qm mérite d'être signalée au point de vue clinique.

On sait que d'une façon générale, le taux des chlorures dimmue dans les urines dans toute maladie fébrile. Mais ainsi que Redtenbacher l'a le premier fait remarquer, c'est surtout dans la

pneumonie qtie cette climimilioii est prononcée et constante. Beale, en étudiant ces choses de plusprôs, a fuit remarquer que la disparition devient presque complète dans la période d'hépatisation. Pourquoi cette diminution de chlorures est-elle plus prononcée dans la pneumonie que n'importe quelle autre maladie fébrile? C'est qu'il se produit là un exsudât abondant qui absorbe à son profit la majeure partie des chlorures disponibles. Après la pneumonie, c'est la pleurésie qui présente au plus haut point la môme particularité. Nous rappellerons ici une intéressante expérience d'Oppolzer : malgré l'administration de tisanes chlorhydriques chez les malades atteints de pneumonie, les chlorures ne passent pas dans l'urine tant que dure l'hépatisation rouge; ils ne s'y montrent qu'à la période de résolution. — Pour en revenir à l'expectoration, celle-ci, dans la pneumonie, contient des chlorures en excès ; mais il ne faudrait pas voir là une voie de dérivation compensatrice des chlorures; en effet, l'expectoration, dans la pneumonie, ne s'élève pas au delà de àO à 180 grammes dans les vingt-quatre heures; d'un autre côté, la proportion de chlorures dans l'expectoration, plus forte que dans l'état normal, ne dépasse pas de beaucoup ce taux. Ainsi il y a5 à 6 grammes sur 1000 de mucus laryngo-bronchique, en dehors de la pneumonie, et, dans la pneumonie. 8 à 10 grammes sur 1000.

Un mot maintenant sur les concrétions fibrineuses dans l'expectoration. Remak, le premier, a appelé l'attention sur la présence des concrétions ramifiées, dans l'expectoration pneumonique à la deuxième période (1845). Gubler et Grisolle les ont signalées vers la même époque. On les trouve habituellement englouties dans les masses muqueuses; mais il faut savoir les découvrir. Elles apparaissent le deuxième ou troisième jour et cessent d'exister au septième. Remakles croyait constantes, ce qui est exagéré; Biermer les a vus manquer 6 fois sur 25 cas. En général, elles sont décolorées et composées de fibrine fibrillaire et de leucocytes.

3° Il convient maintenant de considérer les modiCcations que présente le parenchyme pulmonaire à la période de résolution.

Les modifications correspondant à la résolution peuvent être observées à des phases diverses, pourvu que la maladie ait duré quelque peu, alors môme qu'elle se termine fatalement. On ne peut guère les étudier que lorsque le malade succombe accidentellement à une époque voisine deladéfervescence, surtout postérieurement à celle-ci ; ces exceptions sont assez rares. Cependant il arrive quelquefois à la Salpôtrière que les malades meurent guéries.

L'examen histologique a surtout été fait dans les cas de résolution lente.

On peut caractériser les phénomènes histologiques en deux mots : il se fait une dégénérescence graisseuse et muqueuse de tous les éléments, fibrine, leucocytes, cellules épithéliales, tandis que la paroi alvéolaire reste intacte. Le processus est fim ; les produits devenus inactifs sont rejetés par l'expectoration ou résorbés par les lymphatiques.

Nous avons exposé le processus anatomique de la pneumonie dans ses traits principaux avec les particularités de l'expectoration qui en fait pour ainsi dire partie. Nous avons deja dit aussi quelques mots des modifications survenues dans la constitution de l'urine pendant la maladie. Nous ajouterons que sa quantité est notablement diminuée et peut ne pas dépasser 300 grammes en 24 heures. Elle est acide, plus dense, plus colorée qu'à l'état normal; elle contient plus de matériaux fixes, surtout d'urée, d'acide urique.

• Au moment delà défervescence il y a une polyurie temporaire en même temps que la densité de l'uriae reste élevée ; il est probable que cette particularité s'explique par l'éUminat.on de matériaux provenant de la résorption de l'exsudat. Cette polyurie est donc salutaire et l'on ne devra jamais l'entraver.

Quelques mots de l'état du sang dans le cours de la pneuraonie franche.

Il résulte de numérations faites par MM. Grancher, Meunier, Hayem, que le nombre des globules rouges ne diminue pas notablement. Andral et Gavarret avaient déjà constaté que le poids des globules secs s'abaisse dans l'espace de 3 à 5 jours de moins d'un quart. Au moment de la convalescence, le nombre des globules rouges semble diminuer ; ce n'est qu'une diminution relative. A ce moment le malade commence à se nourrir ; une quantité beaucoup plus grande de lymphe passe dans le torrent de la circulation et le nombre des hématies paraît, moindre eu égard à la masse de liquide (Hayem).

Les résultats obtenus par MM. Grancher, Hayem, Meunier, au moyen de la numération, ont été confirmés par les analyses chimiques de MM. Regnard et Quinquaud.

D'après une analyse faite par M. Regnard, le pouvoir qu'a le sang d'absorber l'oxygène ne serait pas diminué dans la pneumonie. Dans un travail inédit, M. Quinquaud écrit : « Tl y a dans la pneumonie aiguë, comme ailleurs, deux groupes d'altérations ; en premier lieu, la diminution faible de l'hémoglobine, qui peut être presque physiologique, ne s'abaissant guère audessous de 93 grammes pour 1000 de sang et oscillant entre lll et 93; en second lieu, le pouvoir absorbant varie entre 230 et 180. Les matériaux solides du sérum diminuent toujours; on trouve en moyenne 82 à 9Q''',8 pour 1000 grammes à la fin de la maladie. »

La pneumonie est donc peu anémiante, caractère qu'il ne faut pas oublier quand on discute certaines médications de la maladie.

Notre maître et ami, M. Grancher, a constaté une particularité très intéressante qui concerne l'évolution des globules blancs pendant la pneumonie franche. La courbe de leur numération suit parallèlement la courbe thermique.

Dans la pleurésie, par exemple, il n'y a pas une élévation ni aussi brusque, ni aussi marquée du nombre des globules blancs qui s'accroît petit à petit et d'ordinaire n'atteint un chiffre élevé, dans le cas de suppuration, qu'après un temps plus ou moins

long. Dans la pneumonie franche au contraire, le nombre des globules blancs augmente considérablement dès les premiers jours de la maladie et revient aussi brusquement au chiiïre normal, comme dans une sorte de défervescence. Le professeur Hayem a fait la même observation. Nous avons recueilli des observations analogues dans le service de notre cher maître le professeur Lasègue : l'une d'elles, très concluante, est reproduite dans la thèse de M. Meunier, élève du service (1877). ■

Le cycle des globules blancs à lui seul suffit à prouver, ce ncms semble, que la pneumonie franche n'est pas de môme ordre que la pleurésie et la rapproche plutôt d'autres maladies à évolution régulière, comme la variole.

Il ressort encore de là que le nombre des globules rouges dans la pneumonie franche n'est pas. la représentation fidèle des ■changements survenus dans la constitution intime du sang.

Ceux-ci nous sont encore pour la plupart inconnus, mais l'évolution des globules blancs montre qu'il ne faut pas en juger uniquement par les variations du nombre des hématies.

Donc si la pneumonie franche est une maladie qui n'anémie pas ou n'anémie que peu, c'est une maladie qui côtoyé toujours de très près la suppuration.

Ce sont là deux données de physiologie pathologique dont l'importance, au point de vue thérapeutique, se conçoit aisément.

Nous reproduisons ici un des tracés des observations de M. Grancher. On verra qu'il s'agit là en réalité d'une pleuro-pneumonie aiguë franche ; ce qui a été dit plus haut de la pleurésie démontre suffisamment que la complication pleurétique n'est pour rien dans les variations du nombre des globules blancs. Nous reproduisons également les deux tracés comparatifs qui représentent les courbes de la température, du pouls, de la respiration, les tracés des globules rouges et des globules blancs.

Obseryvtio^i. - Jannas (Arthur), journalier, âgé de quarante-trois ans, entré le 27 avril 1876, saUe Saint-Louis. Ut n° IS.-Pleuro-

pneumonie gauche; guérison. — Né de parents bien portants; un frère phthisique; jamais syphilis ni rhumatisme; othorrée chronique, mais intermittente cependant, avec surdité.

11 y a un an, fluxion de poitrine à gauche qui dure dixjours. Phlcgnion de la main, il y a un mois, à la suite d'une contusion. Dans la nuit du samedi au dimanche, frisson avec claquement de dents, avec toux et doulëur du côté gauche. En même temps, courbature, lassitude générale, oppression, expectoration, crachats sanglants. Vomissements bilieux depuis la veille de l'entrée. Pas d'appétit. Insomnie.

État actuel. — Matité dans la moitié inférieure du poumon gauche. A ce niveau et en se rapprochant du tiers externe, râles crépitants inspiratoires, mais peu nombreux. A la base, râles un peu plus gros rappelant le frottement. Souffle. Les vibrations thoraciques ne semblent pas augmentées à gauche. Pas de différence dans l'auscultation ■ de la voix,

28 ai,Ti7. Ipéca avec 2 centigrammes tartre stibié. Diète. . 29. Point de côté persistant. 6 ventouses scarifiées, tisane au sirop 1 de groseille.

. Soir. 112 pulsations. Point de côté moindre soulagé par l'applica- 1 tion des ventouses. Souffle occupant les deux tiers inférieurs du pou- I mon gauche. Le souffle est intense, remplissant l'oreille, rude, sans i mélange de râles; oppression toujours vive.

. 30. A dormi un peu; oppression moindre; 100 pulsations; 39,2, — 1 Bruit de souffle toujours très prononcé, aigu avec égophouie, reten- Uissement de bruit de souffle à droite. On n'y entend pas le murmure ivésiculaire, et l'on peut se demander s'il n'y a pas là un certain degré (de congestion. État général bon. Rien en avant; un verre d'eau de iSedlitz.

. Soir. 116 pulsations. Persistance du souffle toujours aussi intense. ILe point de côté est remonté et occupe la région latérale supérieure sgauche. Égophonie. 6 ventouses scarifiées. Langue un peu sèche.

. mai. 120 pulsations. Langue humide. A dormi. Purgation le cmatin, deux verres d'eau de Sedlitz. État général meilleur ; signes fphysiques persistent. La percussion en avant ne donne pas de diflërrence entre le côté droit et le côté gauche. La pectoriloquie aphone epst d'une netteté parfaite à gauche (on distingue le nombre prononcé f par le malade).

Soir. 116 pulsations. Langue sèche. Toujours même oppression, f Persistance des signes physiques.

2 mai. 120 pulsations. On ne sent pas le choc précordial. Les batte-

mcnts sont lointains, mais réguliers. Oppression et point de côté remonté. Il existe un tympanisme abdominal fort développe. La sonorité de l'estomac remonte jusqu'au sommet du mamelon 11 y a du tympanisme pulmonaire sous-claviculaire à gauche et au-dessous le tympanisme stomacal Les deux côtés de l'abdomen se soulèvent également bien dans la respiration. Matité absolue en bas. L egopboa remonté dans le tiers supérieur du poumon. La pectonloqme aphone s'entend surtout au niveau de l'égophonie. (Crachats abondants."! 6 ventouses scarifiées.

Soir pulsations. Se trouve mieux que le matm, mais accuse une douleur générale. Gargouillement intestinal. Toux moindre (crachats qui sont toujours sans viscosités, mais sanglants) Langue ri sèche. Le souffle est toujours très intense, en arnère. 11 occupe toute la hauteur du poumon et est mélangé au tiers moyen de raies

"T::t^X^:^:^n dé^re cette nuU. Une selle^

nuît. Plus ahaîtu. Langue sèche. Toujours beaucoup de tympamsme.

""'Z 'm pulsations ; 36 degrés. A dormi beaucoup dans la journée, un p u de délire. Se trouve un peu fatigué. Moins oppresse. Sonorisé dans a région sous-claviculaire. Là, on entend le murmure ves.cu a re En arr ère. souffle tubaire très intense dans toute la hauteur du Toumon mélangé de quelques râles crépitants au sommet. Crachats visqueux respirations; H 2 pulsations.

rte matrum du s uffle et de la pectoriloquie aphone se trouve dan la o"épi^ A la base, râles muqueux. En avant, sous

Ràts criitants en avant, avec frottement. En arnere. brmt de frottement et souffle intense. néfervescence de la tempé-

5 mai. crachats muqueux abondants^ ' Us -^rations repa rature et du pouls. 80 pulsations; 36 ^^^^^^^^^^^^^^ raissentun peu partout. Râles muqueux assez fins et un peu

Langue humide ^^ig^tions. Le malade a dormi toute 1

Soir. 32 respirations. 84 pulsations.

journée.

6 mai. Mêmes signes physiques. , a la base râle! Soir. 32 respirations; 84 pulsations. Somnolence. A la base,

sous-crépitants abondants; souffle tiers supérieur assez aigu. Bon état général. Langue un peu sèche.

1 mai. Le malade a bien passé la nuit; somnolence moindre. Hier, on a constaté un peu d'albumine dans les urines. Aujourd'hui, idem; 24 respirations; 72 pulsations.

Soir. 28 respirations. 72 pulsations ; Souffle moins intense, plus doux, a perdu ses caractères d'aigreur, Les râles sous-crépitants sont moins nombreux et, en avant, la respiration normale commence à se faire entendre.

S 7nai. Le malade a eu hier soir un frisson de cinq minutes que rien ne peut expliquer; 39°, 8. Il a passé une très bonne nuit, et effacement progressif des signes physiques. La sonorité est revenue à la base. Ce n'est plus qu'au niveau du pédicule qu'on trouve du souffle, de la matité et de la pectoriloquie aphone.

SoM'. 30 respirations; 72 pulsations.

9 mai. Idem.

Soir. Le malade est très bien. 24 respirations ; 68 pulsations.

10 mai. Le souffle s'entend toujours à la partie postérieure dans toute l'étendue du poumon, mélangé à la base de quelques râles souscrépitants. Pectoriloquie aphone diffuse.

Soir. 76 pulsations. Le malade s'est levé sans permission et est descendu; il reste levé pendant quelques minutes, et se trouve bien.

12 mai. Les râles ont presque entièrement disparu en arrière. Le souffle persiste seul.

14 mai. Murmure vésiculaire s'entend presque partout.

21 mai. Le malade va très bien, se lève depuis quelques jours. Le murmure vésiculaire est rude à gauche. A la base, quelques râles muqueux. (Voyez tracés 1 et 2).

Pneumonie aigue

Te 'mp .

Fouis.

Tracé 1.

Fneumoni e aiguë -