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par l’élévation et l’immobilité

Qu’il s’agisse d’une fracture transversale de la rotule ou des ruptures de son tendon ou de son ligament, les indications thérapeutiques sont les mêmes pour la majorité des chirurgiens qui emploient, à quelques modifications près, les mêmes modes de traitement pour ces trois lésions.

Prévenir ou combattre l’inflammation traumatique, primitive ou consécutive, extra ou intra-articulaire , rapprocher après la disparition des symptômes inflammatoires les parties accidentellement divisées et les maintenir au contact : tel a été en effet, jusqu’à ce jour, le triple but à poursuivre dans la thérapeutique de ces diverses lésions; de même que les antiphlogistiques, les réfrigérants, le repos et la position du membre, ainsi que l’em-

(1) Ce travail est la reproduction textuelle de celui qui a été, le 15 février 1870, l'objet d’un rapport de M. Demarquay 5. l’Académie de médecine; nous y avons seulement ajouté les deux nouveaux cas de rupture de ligament rotulien que nous avons récemment observés, et le résumé des recherches sur la reproduction des tendons divisés que M. Demarquay a communiquées il l’Institut le 7 mars 1870. L’insertion de notre mémoire dans les Archives trouvera, croyons-nous, sa double justification et dans les nombreux travaux qui attendent à cette heure leur insertion dans les publications officielles de l’Académie, et dans les conclusions qui terminent l’œuvre de notre savant rapporteur : t J’espere, dit M. Demarquay, que le remarquable mémoire de M. Sistach , beaucoup , us étendu et plus étudié que tous ceux qui ont été publiés sur la matière, fera mieux connaît: e une lésion dont j’ai cherché à démontrer l’importance et la gravité. Aussi ai-je l’honneur, au nom de la commission , de vous proposer : 1 ° d’insérer son travail dans les Mémoires de l’Académie; 2° d’inscrire son nom sur la liste des candidats au titre de correspondant national. »

ploi ultérieur de divers bandages et appareils, ont été les nombreux agents qui ont été mis en usage jusqu’ici pour obtenir la guérison.

L’exposé qui va suivre démontrera que les considérations précédentes s’appliquent complètement à la rupture du ligament rotulien.

Selon M. Nélaton (1), rapprocher les deux bouts divisés, maintenir les parties dans l’immobilité, afin de permettre leur réunion, telles sont les indications que présente cette affection. Pour remplir ces indications, il faut, premièrement, mettre le membre dans l’extension, et appliquer un appareil qui agisse sur la rotule de manière à la rendre immobile et à exercer sur elle une traction de haut en bas qui rapproche les deux bouts du tendon.

Dans le traitement de la rupture du ligament de la rotule, dit Boyer (2), on doit avoir pour objet de mettre en contact les parties divisées et de les maintenir pendant tout le temps nécessaire à leur consolidation. On remplit cet objet en plaçant la jambe dans l’extension , en rapprochant la rotule de la tubérosité du tibia, et en maintenant ces parties dans cette position. Le bandage unissant est très-propre à produire ce double effet. On doit en faire l’application immédiatement après l’accident , s’il n’y a point dégonflement; mais, s’il en est survenu, qu’il y ait tension et douleur, on combattra ces accidents par les moyens antiphlogistiques; et lorsqu’ils seront dissipés, si la rotule peut encore être ramenée vers le tibia, on appliquera le bandage unissant. L’emploi de ce bandage doit être continué au moins pendant deux mois; alors on le remplace par un bandage roulé, médiocrement serré, et on commence à faire exécuter à la jambe de légers mouvements de flexion ; bientôt après, on permet au malade de marcher, et on lui recommande de prendre toutes les précautions convenables pour éviter une trop forte contraction des muscles extenseurs et une flexion considérable de la jambe.

(t) Eléments de pathol. chirurg., t. I, p. 584; 1844.

(2/ Traité des maladies chirurg., 5* édit., t. II, p. 644; 1845.

En 185 J, dans son intéressant travail spécialement destiné à faire connaître la description d’un appareil curatif nouveau , Baudens (1) déclare que «les indications curatives (et les moyens curatifs, pouvons-nous ajouter) sont : 1° de placer le membre pelvien dans l’extension et sur un plan fortement incliné du talon vers l’ischion, alin de mettre dans le relâchement le plus complet les muscles extenseurs de la jambe; 2° de refouler la rotule vers la tubérosité du tibia et de la maintenir dans cette position, afin de mettre en contact immédiat et permanent les bouts du ligament rompu.» Et pour remplir cette dernière indication, cet habile chirurgien préconise un appareil qui, ressemblant beaucoup, dit-il, à celui qu’il emploie pour les fractures de la rotule, se compose : 1° d’une espèce de boîte à ciel ouvert; 2° d’un plan incliné; 3° de trois coussins en crin ; 4° d’une compresse graduée que l’on place en travers et au-dessus de la rotule, et de trois liens imbriqués qui emboîtent la rotule et la tirent directement en bas, sans la faire basculer. »

A l’occasion d’un cas de rupture du tendon rotulien qui ne s’était pas réuni au bout de quarante jours, quoique pendant tout ce temps le membre inférieur eût été maintenu, par M. Yelpeau, en extension dans un appareil inamovible, M. H. Larrey émit l’opinion (2) «que si, pendant le traitement, le membre avait été mis en élévation sur un plan incliné au lieu d’être laissé dans la position horizontale, les deux bouts du tendon rompu se seraient probablement réunis. Il a vu trois cas où la réunion a été ainsi obtenue, et il cite en particulier un malade auprès duquel il a été appelé par MM. Debrou et Yallet, d'Orléans, et qui, au bout de cinq à six mois, a pu marcher sans difficulté. »

Mais, dans ces trois cas relatés sommairement dans le mémoire ultérieur de M. Binet, une fois le membre fut placé dans l’extension continue et fixé dans un bandage inamovible (page 703 du mémoire de M. Binet); une autre fois, chez un militaire du Val-

(t) Gazette médicale de Paris, 1831, p. 453.

(2) Bulletin de la Société de chirurg., t. VIII, p. 444 ; 1858.

de-Grâce, le membre fut placé sur un plan incliné et maintenu également dans un bandage inamovible (même page); enfin, dans le troisième cas, il s’agissait encore d’un militaire dont la rupture du ligament était partielle; il n’y avait pas d’écartement; le membre lut maintenu dans l’immobilité (page 709).

En somme, excepté chez le dernier malade, dont la rupture partielle ne nécessitait pas un moyen contentif, on appliqua toujours, conjointement a\ec la position, un bandage inamovible qui rapprochait plus ou moins la rotule du tibia.

Dans un cas de rupture du ligament rotulien, dont l’observation sommaire a été communiquée en 1858 à la Société de médecine pratique, M. Duvivier (1) employa avec succès, dit-il, un appareil qui se compose d’une plaque mobile pour ramener et maintenir la rotule à sa place normale; d'une vis de rappel destinée à élever ou abaisser la plaque ci-dessus; de deux coulisses où glissent les extrémités de cette plaque; d’une vis sans fin ayant pour objet de plier ou d’étendre la jambe. Mais l’auteur, qui n’a pas publié cette observation, ne nous dit point de quelle manière s’effectua la marche dès la levée de l’appareil , ni s’il y eut ou non raideur articulaire, ni enfin quel fut le mode de réunion des parties ligamenteuses divisées.

Pour M. le Dr Binet (2), qui a publié à la même époque une véritable monographie des ruptures du tendon et du ligament rotulien, « après avoir combattu le gonflement et prévenu le développement de l’arthrite parla position, les résolutifs, les réfrigérants et les antiphlogistiques locaux, le but que l’on doit se proposer, dit-il, est de rapprocher les fragments et de les maintenir au contact.» Mais, d’après notre intelligent confrère, s’il est déjà fort difficile de remplir ces indications pour les fractures transversales de la rotule, alors qu’on peut agir à la fois sur les deux fragments , les difficultés augmentent encore dans les cas de rupture du ligament ou du tendon rotulien, puisque la

(1) Gazette des hôpitaux, 1858, p. 276.

(2) Archives gén. de méd., t. II, p. 716 ; 1858.

pression ne peut s’exercer que sur un seul point, la rotule, qu’il faut abaisser ou élever suivant que la lésion siège au-dessous ou au-dessus d’elle. Aussi M. Binet critique-t-il fort judicieusement les divers appareils employés, qui, dit-il, ne sont que des modifications plus ou moins heureuses des bandages unissant des plaies en travers ou de ceux imaginés pour les fractures de la rotule, et sont passibles des mêmes reproches d’ insuffisance ou d'inutilité. Il n’excepte pas même de cette proscription générale l’appareil de Baudens, qui, pour être efficace, doit, d’après lui, exercer sur la rotule une pression dangereuse. Finalement , notre honorable confrère donne la préférence au bandage dextriné qu’employait en pareil cas son illustre maître Yelpeau, et qu’il appliquait de la manière suivante : «Le membre étant dans l’extension, une bande roulée, sèche, l’enveloppe des orteils aux trochanters; en passant au niveau du genou, elle abaisse ou relève la rotule (selon qu’il y a rupture du ligament ou du tendon), en la fixant par une pression modérée ; une bande imbibée de dextrine est enroulée sur le bandage sec, puis la cuisse et la jambe sont placées sur un plan incliné du talon à l’ischion. » Cette citation nous paraît démontrer clairement que ce bandage dextriné n’échappe point dans son application aux reproches adressés par M. Binet aux autres bandages et appareils, puisque la première bande doit exercer sur la rotule une pression destinée à rapprocher les tissus divisés.

Dans un mémoire adresséà laSociétédechirurgie (1), M.Bourguet émet l’avis que le traitement de cette lésion tendineuse doit avoir pour but : 1° de combattre l’épanchement sanguin intra et extra-articulaire et les symptômes inflammatoires du début; 2“ rapprocher les bouts divisés du ligament rotulien; 3° maintenir les parties dans l’immobilité pendant tout le temps nécessaire à la réunion; 4° enfin prévenir l’ankylose. Et pour arriver à remplir la deuxième et la troisième indication, l’habile chirurgien d’Aix appliqua chez sa malade, quatre jours après

(1) Bulletin de la Société de chirurg., 1860, p. 48.

l’accident, un appareil de Scultet qui assujettissait des compresses graduées, dont une était mise au-dessus de la rotule, afin de ramener cet os à sa place normale; de plus, «par-dessus cet appareil passait obliquement une espèce de bretelle qui se fixait de chaque côté et obliquement sur le drap fanon, afin de maintenir la rotule abaissée. » Six jours plus tard, cet appareil fut remplacé par un appareil dextriné méthodiquement appliqué. En somme, M. Bourguet n’utilisa point l’élévation du membre inférieur pour favoriser le rapprochement des bouts divisés du ligament rotulien , et il se borna à l’application d’un bandage qui a pour indications spéciales d’abaisser la rotule et d’immobiliser le membre.

Dans l’excellent rapport qui rendit compte de ce travail , M. Demarquay (1) fit preuve, à notre avis, d’un profond jugement dans l’appréciation suivante : « Comparant, dit-il, cet appareil (celui de M. Bourguet) à ceux qui ont été mis en usage dans de pareilles circonstances, et qui ont tous été empruntés à la collection si nombreuse des appareils imaginés pour le traitement des fractures de la rotule, il prouve, à mon sens, que ces appareils n’ont point l’importance qu'on leur donne, et surtout celle que Baudens avait donnée à son appareil. La chose importante , c’est la position et un traitement favorable à la résorption des liquides épanchés.» Toutefois, M. Demarquay appliqua à son malade, d’abord, un appareil de Charrière, et plus tard, un appareil dextriné.

A l’occasion de ce remarquable rapport, M. Boinet (2) communiqua à la Société de chirurgie deux cas de rupture du ligament rotulien observés dans sa pratique. Chez le premier malade, la lésion fut méconnue dès le début, et la douleur et le gonflement ne permirent d’appliquer l’appareil dextriné que vingt jours après, le membre ayant été préalablement placé dans une gouttière métallique. Quatre mois après l’accident, ce jeune homme,

(1) Bulletin de la Société de chirurg., 1. 1. p. 54; 1860.

(2) Bulletin de la Soc'été dechirurg., t. I, p. 56; 1860.

présenté à la même Société, offrait, selon M. Morel, un allongement notable du ligament rotulien, et d’après M. Giraldès, une augmentation de volume de la tubérosité antérieure du tibia, ainsi qu’un empâtement général de l’articulation. Toutefois, d’après M. Roinet, ce jeune homme marchait sans boiter et faisait de très-longues courses sans fatigue; mais il était moins solide sur le membre qui avait subi la lésion quand il s'agissait de descendre un escalier. Aussi portait-il une genouillère.

Chez le second malade, comme il n’y avait pas eu réunion des deux bouts du tendon deux mois après l’accident, on avait pratiqué une incision sous-cutanée, et le membre avait été placé dans une gouttière dès le troisième mois; finalement, la guérison se fit longtemps attendre.

Depuis cette époque (1861), les Bulletins de la Société de chirurgie ne renferment aucune communication relative à ce sujet, pas plus que les Bulletins de la Société anatomique, ni les nombreux volumes de la Gazette médicale de Paris parus postérieurement au mémoire de Baudens.

Enfin, dans son récent Traité de pathologie externe, Follin (1) dit à l’article Traitement : « Le chirurgien , appelé immédiatement après l’accident, doit placer le membre dans l’extension, l'élever sur un plan incliné et prévenir l'inflammation par le repos et l’emploi des émollients; plus tard, il faut favoriser et maintenir le contact des deux extrémités divisées. Nous n’entrerons pas dans le détail de tous les appareils qui ont été conseillés autrefois pour remplir cette indication. Ce serait un travail aujourd’hui assez inutile; car nous pensons qu’on peut remplacer ces appareils compliqués par des bandages inamovibles, après avoir rapproché le plus exactement possible les deux bords de la rupture. Ce rapprochement peut être aidé quelquefois par de longues bandelettes de diachylon. »

En résumé, si la plupart des chirurgiens modernes recommandent l’élévation du membre inférieur sur un plan incliné

(1) Traité élément, de pathoi. externe, lre partie, t. II, p. 199; 1863.

dans le traitement des ruptures du ligament rotulien, tous sont unanimes pour conseiller ou employer simultanément des bandages ou des appareils destinés à la fois à assurer l’immobilité du membre et à exercer de haut en bas, sur la rotule, une pression plus ou moins forte.

L’état actuel de la science fixé à cet égard, relatons les quatre faits qui ont été soumis à notre examen.

Observation Ire. — Rupture du ligament rotulien droit, avec arrachement complet d'une lamelle osseuse du tibia. — Richard, maçon, âgé de 49 ans, a été saisi brusquement en arrière, le 21 mai 1863, à cinq heures du soir, par deux individus qui voulaient le précipiter à terre. Malgré la résistance énergique qu’il opposait à cette attaque et à la chute imminente qu’il pressentait, Richard a fini par tomber et n’a pu se relever. Transporté chez lui sur un brancard quelque temps après, cet homme entre le lendemain à l’hôpital militaire de Conslantine, dans notre service, vers les deux heures de l’après-midi, et nous présente les symptômes suivants:

Décubitus dorsal. Contusions multiples sur le thorax et l’abdomen, produites par des coups de pied; membres inférieurs dans l’extension. Le genou droit, tuméfié et douloureux à la plus petite pression, offre sur le côté externe une ecchymose de 26 centimètres de longueur sur 4 à 7 cent, de largeur ; le côté interne n’offre que quelques plaques ecchymotiques de 2 cent, de diamètre. La douleur, résultant de la pression digitale est uniformément répartie sur toute l’étendue de l’articulation fémoro-tibiale.

Irrégulièrement déformé, le genou droit offre son plus grand volume à son côté interne. Tandis que la cuisse repose sur le lit par sa face postérieure, la jambe et le pied, portés en dehors, reposent en partie surleur face externe. A la vue, nous ne pouvons apprécier la position ni la forme de la rotule, tandis que le toucher nous permet de reconnaître assez distinctement qu’elle a été entraînée en haut par les muscles extenseurs. Les doigts impriment à la rotule des déplacements latéraux peu étendus et assez douloureux, tandis que sa propulsion vers le tibia est très-difficile et très-douloureuse. Les muscles fémoraux sont contractés et douloureux à la pression dans le tiers inférieur de la face antérieure de la cuisse, ce que le malade explique par les nombreux coups de pied qu’il a reçus sur cette région.

Immédiatement au devant de la tubérosité antérieure du tibia, l’extrémité de l’index pénètre profondément à la place occupée nor-

maleinent par le ligament rotulien et perçoit les surfaces articulaires du tibia. En fléchissant alors le genou même légèrement, il est facile de constater que la rupture du ligament est complète et qu’il y a eu arrachement d’une lamelle osseuse du libia.

Le malade ne peut volontairement imprimer à son membre les mouvements d’extension et d’élévation; quant à ceux de flexion, ils subsistent, mais ils ne se produisent qu’au prix de vives souffrances. En imprimant au genou avec modération quelques mouvements, il a été impossible de percevoir aucun bruit de craquement intra-articulaire.

L’examen comparatif des deux genoux nous a donné les mensurations suivantes :

Circonférence du genou droit, au niveau du bord supérieur de la rotule, 39 cent.; sur le genou gauche, 31 cent.

Circonférence du genou droit au niveau du bord inférieur de la rotule, 40 cent.; sur le genou gauche, 32 cent.

Circonférence de la jambe droite à quelques lignes au-dessus du commencement de la crête du tibia, 32 cent.; sur la jambe gauche,

• 28 centimètres.

Distance du bord inférieur de la rotule droite à l’extrémité inférieure de la malléole externe, 45 cent.; sur la jambe gauche, 40 centimètres.

Distance du bord intérieur de la rotule droite au commencement de la crête du tibia, 85 millim.; sur le genou gauche, 4 centimètres.

Distance du bord inférieur de la lamelle osseuse arrachée, au commencement de la crête du tibia, 4 centimètres.

La longueur horizontale de la lamelle osseuse du tibia est de 32 millimètres, et sa largeur verticale médiane est de 1 centimètre.

Il résulte de ces diverses mensurations que le genou droit est le siège d’un gonflement considérable, et que la rotule droite a subi un déplacement ascensionnel de 45 millimètres.

Des compresses imbibées d’eau blanche sont appliquées en permanence sur le genou droit, et en même temps tout le membre inférieur repose par sa face postérieure sur un plan incliné, disposé de manière que le pied soit plus élevé que la cuisse de 25 centimètres. Dans celte position et sous l’influence des lotions saturines, toute douleur disparaît, le malade dort chaque nuit et le gonflement du genou diminue.

27 mai 1866. La circonférence du genou droit est de 35 cent, au niveau du bord supérieur de la rotule, et de 363 millim. au niveau de

son bord inférieur ; la circonférence de la jambe au niveau du commencement de la crête du tibia est de 312 millim.; la distance du bord inférieur de la rotule au commencement de la crête du tibia est de 82 millim.; tandis que de la lamelle osseuse arrachée, à ce dernier point, il y a 38 millim. Il y a donc diminution appréciable du gonflementarticulaire.

La pression du genou est peu douloureuse lorsqu’elle s’exerce légèrement sur les téguments; mais elle est très-vive encore, si les doigts s’appliquent fortement sur les eondyles du fémur. La largeur transversale médiane de la rotule est de 7 cent, comme la rotule du côté gauche. De larges ecchymoses d’un jaune verdâtre, recouvrent la partie supérieure de la jambe et l’extrémité inférieure de la cuisse. La même médication résolutive est continuée sans interruption, de même que le membre repose constamment sur un plan incliné.

5 juin, seizième jour après l’accident. La circonférence du genou, au niveau du bord supérieur de la rotule, est de 3'2 cent., et au niveau de son bord inférieur de 33 cent,; la circonférence de la jambe au commencement de la crête du tibia est de 30 centimètres. Le gonflement articulaire diminue donc d’une manière progressive.

Nous plaçons le membre dans l'appareil Raudens, dont nous avons indiqué plus haut les diverses parties constituantes. Nous disposons le plan incliné, de manière que le pied soit à 40 centim. au-dessus de la paroi horizontale de l’appareil, et la tète du péroné, à 22 cent, au-dessus de cette même paroi. Une compresse graduée est maintenue au-dessus du bord supérieur de la rotule, à l’aide de nombreuses épingles, par un lien qui vient se fixer transversalement aux deux parois latérales de la boîte. Un deuxième lien, attaché vers sa partie moyenne par des épingles à la compresse graduée, s'applique sur la face antérieure et spécialement sur les bords latéraux de la rotule par ses deux chefs qui exercent ainsi sur cet os une traction de haut en bas et viennent se fixer très-obliquement sur les parois latérales de la boite.

Le 6. Les souffrances, produites par la compression deux heures après l’application de l’appareil, ont été tellement vives et persistantes, que le malade n’a pu dormir pendant toute la nuit. Cédant aux instances du malade, qui réclame à grands cris la suspension de la compression, nous supprimons la compresse graduée et les liens coaptateurs, et nous nous bornons à laisser le membre sur le plan incliné et à continuer l’application des lotions résolutives.

Le 11. La circonférence du genou droit, au niveau du bord supérieur de la rotule, est de 312 millim., et au niveau de son bord infé-

rieur de 322 millim.; la circonférence de la jambe, un peu au-dessus du commencement de la crête du tibia est de 29 cent. La rotule, le ligament rotulien et le fragment du tibia arraché subissent facilement et sans provoquer de douleurs, les mouvements latéraux que les doigts leur impriment.

Le 18, vingt-neuvième jour après l’accident. La circonférence du genou droit, au niveau du bord supérieur de la rotule est de 31 cent., et au niveau de son bord inférieur de 32 cent ; la circonférence de la jambe, au commencement de la crête du tibia, est de 29 cent. La distance du bord inférieur de la lamelle osseuse arrachée, au commencement de la crête du tibia, est de 35 millim. Ainsi, ces mensurations ne diffèrent pas de celles que nous avons constatées le premier jour sur le genou gauche, si ce n'est sur la place occupée normalement par le ligament rotulien. Une ecchymose jaunâtre s’étend sur toute la face antérieure de la jambe.

Un bandage dextriné est appliqué sur le genou et se compose de ouate, de compresses graduées sur les bords supérieur et latéraux de la rotule et d’une bande compressive, destinée à abaisser la rotule ; en même temps un bandage roulé est appliqué sans nulle compression sur le pied et la jambe. Le malade redoutait tellement les effets douloureux de ce nouveau bandage, que nous avons cherché, dès l’abord, à dissiper ses craintes par un emploi plus restreint des bandes dextrinées. Comme par le passé, le membre repose toujours sur le plan incliné.

Quoique la compression de ce bandage dextriné ne soit pas énergique, puisque lesdoigts pouvaient glisser au-dessous de la compresse graduée, Richard ne tarda pas à se plaindre de douleurs très-vives sur le genou, au point que, dans la soirée, il exiga et obtintdu médecin de garde qu’on lui enlevât complètement l’appareil appliqué dans la matinée.

Le 19. Les douleurs ont disparu depuis l’ablation du bandage, et le malade a parfaitement dormi pendant la nuit.

Voulant à tout prix rapprocher la rotule del’insertion tibiale de son ligament, nous parvenons à obtenir du malade son consentement à l’application exclusive de longues bandelettes de sparadrap de diachylon, que nous disposons en 8 de chiffre par-dessus les bords supérieurs et latéraux de la rotule, afin de mieux atteindre le but thérapeutique que nous poursuivons. Mais, à notre visite de l’après-midi, Richard, qui avait enlevé lui-même les bandelettes de sparadrap, par suite des souffrances éprouvées, nous demande impérieusement sa sortie de l’hôpital pour se soustraire à de nouvelles tentatives de compression.

En présence d’un tel refus, nous nous bornons à exiger la position permanente sur le plan incliné, à l’exclusion de tout bandage sur le genou; quelques liens sont simplement appliqués sur la jambe afin d’assurer l’immobilité du membre.

25 juillet, soixante-six jours après l’accident. Nous prescrivons un grand bain au malade, qui profite de l’absence momentanée de toute • surveillance pour s’essayer à marcher et à constater que la déambulation est possible et non douloureuse, ce que nous constatons également le lendemain matin. Toutefois nous exigeons encore le séjour permanent au lit et l’immobilité du membre ; tandis que, pour son élévation sur le plan incliné, nous ne l'exigeons que pendant toute la nuit, et dans la journée, toutes les fois que le malade quitte la position assise pour reprendre le décubitus dorsal.

1er août. Le genou droit offre les dimensions suivantes : circonférence au niveau du bord supérieur de la rotule, 31 cent., et au niveau de son bord inférieur, 32 cent. La circonférence de la jambe, au commencement de la crête du tibia, est de 29 cent. Ainsi, depuis le 18 juin, le volume du genou ne s’est point modifié.

Un intervalle de 33 millim. existe entre le commencement de la crête du tibia et le bord inférieur de la languette osseuse, tandis qu’il y a 18 millim. entre le bord inférieur de la rotule et le bord supérieur des parties latérales de la languette tibiale arrachée ; cette languette osseuse n’est susceptible d’aucun déplacement de haut en bas. ni de bas en haut, ni de latéralité ; toutefois, en imprimant une forte pression directe sur une de ses extrémités, le doigt placé sur l’autre extrémité, perçoit un mouvement bien distinct de soulèvement. A sa partie médiane, la languette osseuse présente une saillie acuminée qui, proéminant sous la peau, pourrait la perforer dans une flexion forcée ou exagérée de la jambe sur la cuisse, la pression digitale est impuissante à déprimer cette saillie osseuse.

Au-dessous de cette languette, le doigt constate que le creux prétibial est rempli par une substance molle et élastique, présentant un relief convexe et plus arrondi que sur le genou gauche, et permettant à la phalangette de l’index de pénétrer à une certaine profondeur.

Lorsque le malade est assis sur son lit, il peut soulever volontairement tout le membre inférieur sans nulle difficulté, dans la station verticale, il peut fléchir le genou légèrement et presque sans douleur ; la raideur articulaire est telle, que même des mouvements communiqués ne peuvent accroître davantage cette minime flexion du genou. La mafrche s’opère sans douleur pendant quelques instants sur un plan horizontal et sans avoir besoin de béquilles ou de canne.

Dès ce jour, nous engageons Richard à s’exercer de plus en plus à la marche, et nous enveloppons son genou de ouate maintenue par une bande, afin de protéger la saillie médiane de la languette osseuse, sans nuire cependant aux mou vements articulaires. Dès ce jour aussi, le plan incliné est définitivement supprimé.

10 août 1866. L’amélioration persistant, nous accédons au désir de Richard, qui demande sa sortie de l'hôpital. Exeat.

2 septembre 1866. Richard, qui a bien voulu se prêter à un nouvel examen, ploie le genou à angle presque droit et peut se promener pendant une heure sans fatigue. Le matin, la marche est beaucoup plus facile que dans la soirée, alors que le genou fatigué devient rouge et gonflé, quoiqu’il ne soit pas douloureux; vers la fin de la journée, le genou fléchit parfois brusquement, ce qui expose cet homme à faire un faux pas et à tomber ; aussi prend-il la précaution de marcher à l’aide de deux béquilles. La marche sur un plan horizontal est bien plus facile que sur un sol incliné ou inégal. Pour descendre les marches d’un escalier, c’est toujours le membre inférieur droit qui, le premier, accomplit ce mouvement ; pour les remonter, l’inverse se produit, ce qu’explique parfaitement la persistance de la raideur articulaire du genou droit.

La languette osseuse tibiale est toujours mobile à la pression digitale exercée sur chacune de ses extrémités; mais elle ne subit aucun déplacement de totalité. La saillie médiane de cette languette qui menaçait de perforer la peau, est notablement émoussée.

Le doigt ne pénètre plus dans le creux pré-tibial qui est rempli par une substance élastique et résistante formant un relief convexe. Nous recommandons à Richard l’usage continuel d’une genouillère en cuir, se laçant sur le côté externe du genou.

ta octobre 1866. La jambe se fléchit à angle droit sur la cuisse ; depuis l’emploi delà genouillère, la marche s’exécute à la fois moins péniblement et pendant plus de temps. Richard ne se sert plus que d’un béquillon, et encore n’est-ce que par précaution.

La longueur horizontale de la languette osseuse sous-rotulienne est de 45 millim., et sa largeur verticale médiane est de 3 cent.; sa proéminence médiane est complètement émoussée. La circonférence du genou droit est de 32 cent, au niveau du bord supérieur de la rotule, et de332millim. entre la rotule et la languette osseuse tibiale; la circonférence de la jambe au niveau du creux pré-tibial est de 305 millim. Ce creux pré-tibial est comblé par une substance dure et résistante, ayant la forme normale d’un véritable ligament rotulien qui se déplace latéralement sous la pression des doigts.

Les deux membres inférieurs offrent le même volume.

SlSTACH.

12 décembre 18GG. Richard est entré à l’hôpital militaire, le 5 novembre dernier, pour un rhumatisme qui a envahi successivement les diverses articulations des membres. Depuis quinze jours, il peut se promener, et la flexion de la jambe sur la cuisse dépasse l’angle droit pour former un angle aigu. La longueur et la largeur de la languette osseuse offrent les mêmes dimensions que précédemment, et les mêmes difficultés subsistent pour monter ou descendre les escaliers. La substance résistante et mobile, qui remplit le creux prétibial, n’a subi aucune modification.

26 février 1867, neuf mois après l’accident. La flexion de la jambe sur la cuisse a considérablement augmenté, aussi Richard monte-t-il les marches d’un escalier facilement et alternativement des deux pieds, sans même se tenir à la rampe ; mais, à la descente, la jambe droite est encore dans l’obligation d’accomplir la première, ce mouvement. La marche est possible pendant deux ou trois heures consécutives avant que la fatigue survienne; sur un terrain en pente , il y a parfois encore tendance à la flexion involontaire et subite de la jambe sur la cuisse, lorsque le talon rencontre un obstacle qui l’élève bien plus que les orteils; toutefois, ce phénomène se produit moins souvent qu’autrefois. La genouillère est portée d’une manière constante.

La circonférence médiane des deux genoux est de 33 cent.; la languette osseuse sous-rotulienne se déplace latéralement sous la pression des doigts; mais elle n’est susceptible d’aucun déplacement vertical. La circonférence de chaque mollet est à sa partie moyenne de 27 centimètres. D’après Richard, depuis quinze jours seulement, le genou droit a recouvré la même force qu’il avait avan son atteinte de rhumatisme articulaire.

Le 26 mai 1867, un an après l’accident. Depuis un mois environ, Richard est attaché comme surveillant au square de la Ville, et marche presque toute la journée sans difficulté ; le soir, toutefois, il y a un léger gonflement du genou. Cet homme descend les marches des escaliers alternativement des deux pieds ; mais lorsque la jambe gauche s’avance la première, le pied droit doit être porté dans une légère abduction.

Depuis un mois, Richard ne porte plus de genouillère et la canne ne lui est plus nécessaire pour la marche; depuis un mois et demi également, il n’y a plus de tendance à la flexion involontaire etsubite de la jambe sur la cuisse, lorsque la marche s’effectue sur un terrain incliné.

Depuis trois jours, Richard se plaint de douleurs articulaires générales, qu’il attribue avec raison au refroidissement subit de l’atmo-

sphère; nous constatons, en effet, un léger gonflement de toutes les articulations des doigts, et le genou lui-même est un peu plus volumineux qu’à l’état normal. Avant cette nouvelle atteinte rhumatismale, la flexion de la jambe sur la cuisse avait lieu à angle très-aigu.

La longueur horizontale de la languette osseuse sous-rotulienne est de 45 millim. ; son bord inférieur est à 28 millim. du commencement de la crête du tibia; entre ces deux points, existe un nouveau ligament rotulien, ferme et résistant, susceptible de légers déplacements latéraux dans l’extension de la jambe et sous l’influence de la pression digitale qui apprécie exactement ses diverses limites; au niveau du bord inférieur de la languette osseuse sous-rotulienne, ce ligament rotulien, en effet, présente 2 centimètres de larguer transversale et 2 centimètres au niveau du commencement de la crête du tibia.

Le 25 octobre 1867, dix-sept mois après l’accident. Richard, qui est toujours surveillant du square, marche toute la journée sans nulle fatigue et sans douleur ; il monte et descend les escaliers sans aucune difficulté, alternativement des deux pieds et sans être dans l’obligation de dévier le pied droit en dehors; sur un terrain en pente, la marche est très-facile depuis longtemps, et la flexion involontaire et subite de la jambe sur la cuisse ne se produit plus. Depuis le mois d’avril dernier, la genouillère a été supprimée définitivement.

La circonférence médiane des deux genoux, au devant de la rotule, estde 33 cent. La longueur horizontale de la languette osseuse est de 49 millim,, et sa hauteur verticale médiane est de 2 cent.; la partie médiane offre une saillie du volume d’une petite noisette et à bords complètement émoussés. Il y a un centimètre d’intervalle entre le bord inférieur de la rotule et le bord supérieur de la languette osseuse, tandis qu’il y a 28 millim. entre le bord inférieur de cette languette et le commencement delà crête du tibia. Le ligament rotulien, très-épais et très-résistant, forme un relief ayant 3 cent, de largeur à son insertion supérieure et 2 cent, près de son insertion tibiale. Son volume contraste avec le ligament rotulien gauche qui est moins épais, moins proéminent et moins appréciable au toucher, surtout près de son insertion tibiale. La pression digitale imprime facilement, dans l’extension, des mouvements latéraux au ligament rotulien droit. Les deux rotules offrent les mêmes dimensions verticale et transversale (6 cent) dans le premier sens et7 dans le second.

La flexion de la jambe droite sur la cuisse n’est pas encore tout aussi étendue que sur le membre du côté opposé; mais la différence est bien minime.

Obs. II. — Rupture complète du ligament rotulien gauche avec fracture transversale de la rotule. — Dejembe (Auguste), âgé de 36 ans, marchait par une soirée obscure, le 30 décembre 1866, sur un terrain accidenté, lorsque tout à coup, le sol manquant sous ses pieds, il tomba dans un fossé de 60 cent, de profondeur environ. Une contusion de l’épaule droite, une douleur très-vive et soudaine du genou gauche sans perception aucune de bruit de craquement, enfin la perte immédiate des fonctions du membre inférieur gauche: telles furent les conséquences primitives de cette chute, qui, quelques heures après, provoquait un gonflementconsidérable de ce genou.

Ne pouvant ni se lever ni marcher, Dejambe fut transporté sur un brancard dans son domicile, où il garda le lit pendant onze jours et traita la tuméfaction articulaire par des cataplasmes en permanence.

Dès le douzième jour, cet homme voulut s’essayer à marcher; mais la déambulation, encore difficile et douloureuse, n’était possible qu’à l’aide d’une canne; la faiblesse du genou gauche était considérable ; la rotule subissait de bas en haut, pendant la marche, des déplacements incessants et involontaires, et, finalement, il y avait impossibilité d’étendre et d'élever volontairement la jambe gauche, qui était toujours plus ou moins fléchie sur la cuisse. A de tels signes, exprimés bien nettement par Dejambe, il est impossible de méconnaître une rupture du ligament rotulien.

Le 21 janvier 1867, cet homme marchait lentement sur un terrain en pente, lorsque le genou fléchit brusquement et vint frapper le sol avec violence. Le malade ne put encore se relever de cette nouvelle chute, et le lendemain il entrait dans notre service à l’hôpital militaire de Constantine, et présentait les symptômes suivants :

Arthrite violente du genou gauche avec distension considérable de la capsule articulaire ; rétraction vers la rotule du ligament rotulien, dont l’extrémité inférieure se trouve à 37 millim. du commencement de la crête du tibia ; l’espace existant entre le commencement de cette crête et le bord inférieur du ligament offre une dépression qui est comblée toutefois par une substance sans nulle consistance, puisque l’index s’y enfonce profondément et peut constater la rupture complète du ligament rotulien. Toute pression, tout contact du genou est excessivement douloureux, ce qui ne permet point d’apprécier exactement la position et les limites de la rotule. Les divers mouvements volontaires de la jambe sont complètement impossibles et toute tentative de mouvement provoqué est très-douloureuse.

La mensuration des deux genoux nous a donné les résultats suivants :

Circonférence supérieure du genou gauche à l’extrémité inférieure de la cuisse, 43 cent.; sur le genou droit, 365 millimètres.

Circonférence inférieure du genou gauche, 38 cent., et du genou droit, 328 millimètres.

Circonférence médiane du genou gauche, 44 cent., et du genou droit, 37 centimètres.

Le membre inférieur est placé au-dessus de grosses éponges sur une gouttière en fer-blanc et maintenu par quelques liens dans l’extension complète et l’immobilité la plus absolue. Des compresses imbibées d’eau blanche, que l’on renouvelle fréquemment, constituent le seul topique et le seul pansement appliqués sur le genou.

Le 26. Le genou a sensiblement diminué de volume et n’est plus aussi douloureux à la pression. Le toucher permet de reconnaître exactement la position de la rotule et sa fracture transversale, d’où résultent deux fragments séparés l’un de l’autre par un intervalle de 4 cent. — Même pansement et même position du membre.

3 février. Absence complète de douleurs articulaires à la pression digitale; sommeil profond et régulier chaque nuit; appétit excellent. La circonférence supérieure du genou est de 39 cent.; sa circonférence inférieure de 344 millim., et sa circonférence médiane de 403. La distance de l’extrémité inférieure du ligament rotulien au commencement de la crête du tibia est de 3 cent., tandis que de ce dernier point au bord supérieur du fragment rotulien supérieur il y a 10 cent. Les deux fragments rotuliens sont écartés l’un de l’autre de 24 millim. 11 ya donc diminution appréciable du volume dugenou.

Le fragment rotulien supérieur a 28 millim. de largeur verticale médiane, et le fragment inférieur, 2. Ces deux fragments, immobiles dans leur position respective, ne subissent à la pression que des déplacements latéraux. Le doigt pénètre profondément au-dessus de la crête du tibia, entre les deux condvles de cet os, et perçoit distinctement l’extrémité inférieure du ligament rotulien. Une substance excessivement molle et dépressible remplit le creux pré-tibial.

Le 6. Le membre est placé sur un simple plan incliné et les lotions saturnines sont continuées.

Le 8. Absence complète de douleurs spontanées dans le genou. Sa circonférence supérieure est de 367 mil., sa circonférence inférieure, de 338 millim, et sa circonférence médiane de 383 millimètres. L’écartement des deux fragments rotuliens est de 18 millimètres. La distance de l’extrémité inférieure du ligament rotulien au commencement de la crête du tibia est de 2 cent; de ce dernier point, il y a 36 millim. jusqu'au bord inférieur du fragment rotulien inférieur, et de 10 cent, jusqu’au bord supérieur du fragment supérieur. Toute pression verticale sur le bord supérieur du fragment rotulien supérieur provoque des douleurs.

Ces diverses mensurations mettent en complète évidence que le gonflement du genou diminue de plus en plus, et que le rapprochement des deux fragments rotuliens s’accroît progressivement et sans l’intervention d’aucun bandage compressif. Il en est de même de l’abaissement de plus en plus prononcé de l’extrémité inférieure du ligament rotulien, vers le commencement de la crête du tibia.

Le 18. La circonférence supérieure du genou est de 36 cent.; sa circonférence inférieure de 33 cent., et sa circonférence médiane de 362 millim. L’écartement des deux fragments rotuliens est de 13 millim. ; la distance du bord inférieur du fragment rotulien inférieur au commencement de la crête du tibia est de 32 millim., tandis que de ce dernier point au bord inférieur du ligament rotulien, il y a 12 millim. Les pressions digitales, même modérées, sont douloureuses, si l’on cherche à rapprocher par ce moyen les deux fragments rotuliens. La substance molle du creux pré-tibial devient plus consistante et cède plus difficilement à la pression de l’index. Continuation du plan incliné, dont nous augmentons l’élévation; celle-ci mesure 37 cent, de hauteur au niveau du calcanéum, et 18 cent, au niveau de la face postérieure du genou.

9 mars. Depuis quinze jours, il est prescrit à ce malade trois portions d’aliments et de vin. La circonférence supérieure du genou est de 342 millim., sa circonférence inférieure de 31 cent., et sa circonférence médiane, passant entre les deux fragments rotuliens, est de 33 centimètres. L’écartement des deux fragments rotuliens est de 42 millim., et cet écartement est le siège d’une dépression transversale très-prononcée ; les pressions digitales modérées, pratiquées sur le bord supérieur du fragment supérieur, sont encore un peu douloureuses. Toutefois, les deux fragments rotuliens se déplacent latéralement et isolément sous l’impulsion des doigts. La distance du bord inférieur du fragment inférieur à la crête du tibia est de 2 cent., et de ce dernier point à l'extrémité inférieure du ligament rotulien il y a encore 1 centimètre.

Le creux pré-tibial qui existait dès le début, immédiatement audessus de la crête du tibia, est comblé aujourd’hui par une substance molle et élastique, n’ayant pas de forme régulière distincte, mais produisant toutefois un relief convexe qui ne modifie nullement l’aspect des parties circonvoisines. L’immobilité du membre la plus obsolue est toujours maintenue avec^ l’extension complète sur le plan incliné.

Ainsi que l’établissent les mensurations précédentes, la disparition du gonflement articulaire est de plus en plus manifeste, de même que l’on constate un rapprochement de plus en plus prononcé entre

les diverses parties accidentellement divisées, telles que les deux fragments de la rotule, l’extrémité du ligament rotulien et le commencement de la crête du tibia.

9 mai. Jusqu’à ce jour, le membre est resté en permanence sur le plan incliné dans l’immobilité la plus complète. La circonférence supérieure du genou est de 328 millim., sa circonférence inférieure de 323 millim., et sa circonférence médiane entre les deux fragments rotuliens de 332 millimètres.

Le genou, de forme normale sur ses deux côtés interne et externe, présente sur sa face antérieure, et de haut en bas, une saillie volumineuse convexe, constituée par le fragment rotulien supérieur, lequel offre 8 cent, de longueur transversale sur 4 cent, de largeur verticale.

Une dépression transversale, assez profonde pour recevoir l’auriculaire, sépare les deux fragments rotuliens en avant; ajoutons, toutefois, que cette dépression n’offre pas une égale profondeur dans toute son étendue, puisque l’on constate que l’épaisseur du fragment rotulien supérieur diminue progressivement jusqu’à la rencontre du tissu fibreux qui réunit les deux fragments de la rotule.

Le fragment inférieur est constitué par une languette osseuse aplatie, ayant 8 cent, do longueur transversale et 23 millim. de largeur verticale à sa partie médiane. Son extrémité externe offre une double éminence arrondie, comme mamelonnée, ayant chacune le volume d’un petit pois ; la saillie supérieure décrit une légère courbe à convexité inférieure, et tend, par son extrémité libre, à se rapprocher du fragment rotulien supérieur, dont la sépare seulement un intervalle de 3 millim. environ. L’extrémité interne de ce fragment inférieur n’offre qu’une seule saillie arrondie qui tend également à se rapprocher du fragment rotulien supérieur.

La pression digitale exercée sur l’un des fragments, et principalement sur le fragment supérieur, imprime simultanément aux deux fragments des mouvements latéraux qui sont aussi étendus qu’à l’état normal et que sur le genou droit; mais si l’un des deux fragments est rendu immobile par la compression digitale, l’autre fragment peut encore subir des déplacements latéraux isolés, mais beaucoup moins étendus que dans le premier cas.

La distance du bord inférieur du fragment rotulien inférieur au commencement de la crête du tibia est de 28 millim. ; tout cet espace est rempli par une substance résistante et élastique qui ne permet plus de distinguer le ligament rotulien primitif, et qui imprime à cette région une surface convexe plus proéminente et plus étendue que sur la jambe droite; le doigt ne s’enfonce plus dans le creux pré-tibial.

16 juin. Depuis trois semaines, Dejembe a marché d’abord à l’aide de deux béquilles, et depuis cinq jours à l’aide d’une seule béquille placée au-dessous de l’aisselle droite. Au début, la marche était pénible et difficile, et chaque soir la jambe et le pied étaient le siège d’un gonflement qui ne reparaît plus depuis huit jours. Au début également, il y avait raideur articulaire complète et la flexion du genou était à peine perceptible, tandis qu’aujourd’hui celle-ci est appréciable quoique très-restreinte, puisque la jambe et la cuisse forment avec peine un angle obtus.

La circonférence supérieure du genou au niveau du bord supérieur de la rotule est de 34 cent.; sa circonférence inférieure au commencement de la crête du tibia est de 33 cent., et sa circonférence médiane entre les deux fragments est de 343 millimètres.

La dépression transversale, qui existait profondément entre les deux fragments rotuliens, a complètement disparu et le toucher peut difficilement apprécier leur écartement qui est tout au plus de 2 à 3 millim.; les pressions latérales impriment, dans une étendue restreinte, des mouvements simultanés aux deux fragments rotuliens.

L’index ne pénètre plus dans le creux sous-rotulien et pré-tibial ; et le toucher constate avec netteté la forme et la résistance normales d’un nouveau ligament rotulien, solidement implanté au commencement de la crête du tibia.

Au niveau du fragment inférieur de la rotule, le genou, loin d’avoir la forme convexe du fragment supérieur, présente une surface transversale aplatie, de 7 cent, d’étendue, qui est limitée latéralement par les extrémités de ce fragment inférieur.

Nous envoyons ce malade aux bains de vapeur, qui sont donnés tous les huit jours seulement dans cet hôpital, et chaque fois les mouvements s’exécutent avec plus de facilité, immédiatement après chaque bain. Nous prescrivons en même temps des frictions huileuses, et nous insistons sur la nécessité des mouvements articulaires fréquemment répétés et de plus en plus étendus.

8 juillet. Depuis huit jours, Dejembe ne se sert plus que d’une canne pour la marche, qui peut s’effectuer sans fatigue ni douleurs articulaires. Vers la fin de la journée, le genou seul présente un léger gonflement. La raideur articulaire s’est peu modifiée, et la flexion de la jambe sur la cuisse a peu progressé. La circonférence supérieure du genou, au niveau du bord supérieur de la rotule, est do 33o millim.; sa circonférence inférieure, au commencement de la crête du tibia, est de 323 millim., et sa circonférence médiane, au niveau des deux fragments, de 344 millimètres.

Le fragment rotulien inférieur offre 73 millim. de longueur transversale, et, dans la position horizontale du membre, la vue distingue même ses deux extrémités; le fragment rotulien supérieur est légèrement dévié vers le côté interne du genou. La distance entre les deux fragments rotuliens n’est plus appréciable à leur partie médiane; ce n’est qu’au point de contact de leurs bords internes qu’il existe un léger intervalle dans lequel l’ongle seul peut pénétrer. Les pressions latérales, imprimées au fragment supérieur se transmettent immédiatementt au fragment inférieur qui les subit simultanément.

Un ligament rotulien, solide et fort résistant s’implante, d’une part au bord inférieur du fragment rotulien inférieur dans une étendue limitée par le toucher à 45 millim., et, d’autre part, au commencement de la crête du tibia, dans une étendue de 3 centimètres.

Désirant rentrer en France, Dejembe réclame sa sortie de l’hôpital le 9 juillet, et, quelque temps après, il entreprend son voyage, ce qui ne nous a plus permis de continuer cette observation.

Obs. III. — Rupture complète du ligament rotulien gauche, compliquée de fracture du fémur au tiers moyen. — Moureau, âgé de 41 ans, est atteint, le 31 janvier 1869, par suite de déraillement du chemin de Bùne, des lésions suivantes, qui siègent toutes sur le membre inférieur gauche : contusions multiples de la cuisse et fracture du fémur à son tiers moyen ; contusion violente du genou; entorse tibio— tarsienne et brûlure profonde du bord externe du pied.

Appelé le lendemain en consultation par M. le Dr Quintard, nous confirmons de tous points l’exactitude des divers diagnostics portés et nous approuvons complètement, le traitement employé : membre dans l’extension horizontale et lotions saturnines en permanence. Le gonflement du genou est tellement considérable que, malgré nos recherches les plus minutieuses, il nous est impossible de préciser s’il y a eu ou non rupture du ligament sous-rotulien.

Appelé de nouveau en consultation, le 15 février suivant, nous constatons et nous faisons constater à M. le Dr Quintard la rupture complète du ligament rotulien, dont l’extrémité inférieure était éloignée de deux travers de doigt du commencement de la crête du tibia; en même temps, l’extrémité de l’index plongeait facilement dans le creux articulaire prétibio- fémoral. Nous conseillons l’élévation et l’immobilité du membre inférieur sur un plan incliné, l’emploi d’un appareil de Scultetpour la fracture de la cuisse, la continuation des lotions saturnines sur le genou et l’abstention de tout bandage compressif au niveau du genou et de la rupture ligamenteuse. Le trai-

tement adopté par notre confrère a été le suivant : immobilisation du membre inférieur sur un plan horizontal à l’aide du bandage de l’étrier, qui assujettissait le pied à un barreau du lit, et à l’aide d’un drap d’alèzequi, passant sous le périnée, se fixait au barreau transversal supérieur du lit; des compresses longuettes, imbriquées les unes sur les autres, recouvraient seules la cuisse ; absence sur le genou de tout bandage, même contentif; enfin, continuation des lotions saturnines.

Soixante-cinq jours après l’accident, tous les bandages sont enlevés, et M. le Dr Quintard constate la consolidation de la fracture fémorale; et, à la place du ligament rotulien rompu, l’existence d'un tissu solide et résistant, qui ne permettait plus à l’index de pénétrer dans le creux prétibial.

Dix jours plus tard, le malade commence à se lever; mais il y a raideur articulaire complète du genou. Dès ce jour, le blessé s’exerce à la marche à l’aide de béquilles, en môme temps qu’à l’aide de frictions et de mouvements provoqués il s’applique à combattre la raideur articulaire. Dès le 16 août, Moureau abandonne ses béquilles et marche à l’aide de deux cannes.

Enfin, le 16 octobre 1869, c’est-à-dire huit mois et demi après l’accident, nous avons examiné pour la dernière fois ce malade, grâce à l’obligeance de M. le Dr Quintard, qui a bien voulu nous accompagner dans cette visite. Or, voici ce que nous avons constaté avec notre confrère :

La flexion du genou se fait volontairement à angle droit; la marche s’exécute à l’aide d’une seule canne, et peut se prolonger pendant une heure sans fatigue. Le ligament rotulien gauche est très-mobile et nullement adhérent aux téguments ni aux parties circonvoisines ; il est solide, épais et à bords nettement distincts; son relief est plus prononcé que celui du ligament rotulien du côté opposé.

Les deux membres inférieurs étant placés parallèlement dans l’extension, les deux ligaments rotuliens mesurent 5 centimètres de longueur depuis le bord inférieur de la rotule jusqu’au commencement de la crête du tibia. De plus, vers le tiers inférieur, la largeur du ligament gauche est de 3 centimètres, et celle du ligament droit de 25 millimètres. Ajoutons enfin que la fracture du fémur est complètement consolidée, avec un raccourcissement, toutefois, de 13 millimètres.

Obs. IV. — Rupture complète du ligament rotulien gauche, sans nulle complication. — Marenche (Georges), âgé de 52 ans, est entré le 16 novembre 1869 à l’hôpital militaire deBône, pour une rupture complète

du ligament rotulien gauche, siégeant à sa partie moyenne, survenue la veille dans une chute de voiture, et n’offrant nulle complication sérieuse. Des lotions saturnines pendant les huit premiers jours, et l’emploi immédiat et permanent d’un plan incliné sur lequel a été maintenu le membre inférieur : tel a été le traitement qui a suffi pour obtenir, au bout de cinquante jours, une régénération ligamenteuse résistante et complète. Le lendemain, le malade marchait avec des béquilles, et comme la raideur articulaire du genou permettait cependant la flexion partielle de la jambe, nous avons dû, le surlendemain, accorder Vexeat à ce blessé, que des intérêts majeurs appelaient dans son village. Nous avons appris, depuis lors, qu’il avait abandonné ses béquilles et que la marche s’effectuait facilement.

Réflexions. — Les deux premières observations nous paraissent intéressantes sous les divers points de vue suivants : 1° rareté excessive des complications primitives qui coexistaient avec la rupture du ligament rotulien; 2° simplification thérapeutique, consistant dans la proscription de tout appareil et de tout bandage; 3° mode de guérison de la rupture, consistant dans la régénération du ligament rotulien; 4° résultats définitifs.

1° Rareté excessive des complications coexistantes. — Sur les 28 observations de rupture du ligament rotulien, qui ont été publiées par divers chirurgiens, on a constaté 2 fois seulement rarrachcment partiel de la tubérosité tibiale, et une seule fois la fracture transversale de la rotule.

Dans l’observation recueillie dans le service de M. Denonvillers (1), M. Eugène Nélaton rapporte a qu’en fixant la rotule d’une part et en imprimant des mouvements latéraux au ligament rotulien, on détermine une légère crépitation osseuse, qui paraît se passer au niveau de leur point d’union, et fait présumer un arrachement de l’insertion rotulienne du ligament; on ne constate aucun écartement; la partie osseuse arrachée parait très-petite , caron ne peut la sentir isolément. »

M. le professeur Richet dit aussi (2) « qu’appelé quelques

(1) Archives gén. de méd., 1858, t. II, p. 701.

(2) Traité d’anatomie méd. chir., 1857, p. 964. Ce fait a été reproduit inexactement par M. Binet dans son mémoire, puisqu’il mentionne que M. Richet «constata que la tubérosité tibiale avait été enlevée».

heures après l’accident, il constata que la tubérosité tibiale avait été incomplètement arrachée, et qu’une portion des fibres du ligament était restée implantée sur sa partie interne, on sentait distinctement la crépitation. »

Chez notre premier malade, au contraire, il y avait arrachement complet d’une lamelle osseuse du tibia qui n’avait pas moins de 32 millimètres de longueur transversale et d’un centimètre de largeur verticale, et la rétraction du ligament rotulien était telle, vingt-quatre heures après l’accident, qu’une distance de 4 cent, séparait du commencement de la crête du tibia le bord inférieur de la partie esquilleuse. C’est, le seul exemple, connu jusqu’à ce jour, de rupture du ligament rotulien avec arrachement complet d’une lamelle osseuse du tibia.

Quant à la coexistence de la rupture de ce ligament avec une fracture transversale de la rotule, il n’y avait jusqu’ici que le fait relaté par M. Bonnafont (1) : il s'agissait d’un soldat qui glissa de la jambe gauche sur le verglas et tomba à côté d’une voiture, dont une des roues lui passa sur le genou gauche. Malgré un gonflement considérable, la rupture du ligament fut méconnue dès le premier jour, tandis qu’au douzième jour seulement on put constater une fracture transversale double de la rotule, avec écartement de 4 centimètres du fragment supérieur. Dans l’observation de notre blessé, dès le cinquième jour on put reconnaître la fracture transversale de la rotule et l’écartement des deux fragments, qui était également de 4 centimètres.

Mais, dans le premier cas, les deux lésions, quoique survenues à peu d’intervalle, ont été indépendantes l’une de l’autre, puisque la fracture a été la conséquence directe du passage fortuit d’une roue de voiluie. Chez le sujet de notre observation, au contraire, la rupture ligamenteuse a eu lieu 22 jours avant la fracture de la rotule, dont elle a été sans nul doute la cause déterminante; car la flexion involontaire et soudaine de la jambe,

(1; Archives gén. de méd., 1858, t. II, p. 703,

qui a donné lieu à la chute du 21 janvier, et par suite à la fracture de la rotule par choc direct, survient comme une des manifestations constantes de toute rupture du ligament rotulien vicieusement ou incomplètement consolidée.

Au point de vue thérapeutique, le fait de M. Bonnafont et le nôtre sont complètement identiques, et ils présentaient les mêmes difficultés à surmonter, que nous avons chacun résolues par des procédés différents, comme nous le signalerons plus loin.

2° Simplification thérapeutique consistant dans la proscription de tout appareil et de tout bandage. — Ainsi que nous l’avons déduit, au début de ce travail, de l’exposé des divers travaux publiés sur ce sujet, on ne saurait nier que, si la plupart des chirugiens modernes recommandent l’élévation du membre sur un plan incliné, dans le traitement des ruptures du ligament rotulien, tous sont unanimes pour conseiller et employer simultanément des bandages ou des appareils destinés à la fois à assurer l’immobilité du membre et à exercer de haut en bas sur la rotule une pression plus ou moins forte.

Sans doute MM. Larrey, Demarquay et Binet ne se sont point dissimulé l’insuffisance et l’inutilité des divers appareils ou bandages qu’on applique en pareil cas; sans doute, ils ont insisté d’une manière spéciale sur l’importance capitale de la position à donner au membre atteint de rupture ligamenteuse. Mais il n’en est pas moins vrai aussi, qu’en présence du malade et de la maladie, ils ont cédé à l’entraînement de la pratique courante et à ce grand principe de thérapeutique chirurgicale qui consiste à rapprocher les parties accidentellement divisées.

Remarquons, d’ailleurs, que si les bandages inamovibles et dextrinés, employés par MM. Larrey, Yelpeau et Binet, n’avaient eu d’autre but que d’assurer l’immobilité du membre dans l’extension, sans exercer une pression quelconque sur la rotule, ces habiles chirurgiens n’auraient pas manqué de recourir à des

moyens beaucoup plus simples, aün de ne pas emprisonner dans un bandage, pendant 40 jours au moins, et sans nécessité absolue, tout le membre inférieur, « depuis les orteils jusqu'aux trochanters. » (Binet et Velpeau.) Car n’oublions pas que tout le monde est d’accord aujourd’hui sur les nombreux inconvénients résultant de l’application longtemps prolongée de ces bandages qui compriment toute l’étendue d’un membre, en déterminent toujours l’atrophie à un degré variable, et quelquefois même donnent lieu au scorbut local.

Du reste, l’opinion que nous soutenons ressortira dans toute son évidence de l’énumération sommaire des 22 observations de rupture du ligament rotulien relatées dans le mémoire de M. Binet, ainsi que des faits qui ont été publiés ultérieurement par MM. Duvivier, Demarquay, Bourguet et Boinet.

NOM de

l’observateur .

Galien.

J.-L. Petit.

Duverney.

Sabatier.

Vanderlinden

Reymond

Vernhes.

Baudens.

SIEGE

la rupture.

Près de l’insertion rolul.

Insert. tibiale; rupture incomplète.

Près de l’insertion tibiale.

Bonnafont.

PlACHAUD.

Eug. Nêlaton

Près de l'insertion tibiale.

Près de l’insertion tibiale.

Au niveau de l’insert. tibiale

A son insertion tibiale.

A son insertion rotul. et sans aucun écart.

employé.

RESULTAT

définitif.

Après la guérison , le ma- I lade ne pouvait ni fléchir le genou, ni marcher sur | un plan incliné sans danj gerde tomber; la réunion I immédiate n’avait pas été obtenue.

Bandage unissant des »

plaies en travers. I

« On mit touten usage, Le malade resta près d’un mais inutilem., pour an sans marcher; par la replacer la rotule qui suite, il descendait sans était logéedeux bons peine un escalier, qu’il travers de doigt au-, montait très-difficilement, dessus des condyles »

Membre dans l’exten- Le genou recouvre peu à sion et bandage corn- peu sa flexibilité et sa force pr. pendant 3 mois, naturelles, et il n’est resté aucune trace de la maladie (Boyer).

En 7 mois, guérison complète.

Plan incliné et appareil compress. pendant 3 mois.

Extension continuelle et bandage unissant; au bout de 42 jours, mouv. forcés , bandage roulé et douches sulfureuses.

Bandage unissant des plaies en travers et bandage roulé pendant 2 mois, le membre étant placé sur un plan fortement incliné.

Appareil à plan incliné de l’auteur avec 3 liens coaptat. qui emboîtent la rotule.

Bandage analogue au bandage unissant, et membre sur un plan incliné.

Membre relevé sur un coussin et résolutifs ; au bout d’un mois, bandage dextriné.

Membre immob. dans l’extens. sur un plan incliné, comme pour les fractures de la partie moyenne de la rotule.

Guérison compl. en 3 mois

11 ans après, le ligament rotulien est un peu plus long qu’à l’état normal, et le membre se fatigue plus vite que l’autre.

2 mois après, guérison obtenue,excepté la flexion qui est gênée ; 3 mois après, sous l’influencs de massages , de frictions iodurées et de douches, tout est rentré dans l’état normal.

Au bout de 3 mois, mouvements raides et bornés.

Au bout de 4 mois, claudication presque insensible ; pas de ligament reproduit.

50 j. après l’accident, marche à l’aide d’une canne et avec un peu de claudication.

NOM

l’observateur.

SIÈGE

la rupture.

employé.

RÉSULTAT

définitif.

H. Larrey.

A son insertion rotulienne.

Extension continue et An bout de 2 mois et demi, bandage inamovible, marche possible; 6 mois après, guérison complète.

H. Larrey.

Plan incline et bandage inamovible.

La consolidation se fit régulièrement.

Baudens.

Rupture méconnue.

Sangs., cataplasmes, 5 ans plus tard, le malade frictions résolutives; est encore condamné à un de 8 à 10 petits cau-i repos presque absolu, tères autour de la ro-j tule.

Richet.

Insert. tibiale; rupt. partielle et arrach. partiel de la tubérosité du tibia.

Extension de la jambe sur la cuisse; compress. énergique de la partie supérieure de la jambe avec un mouch. en cravate.

Guérison.

Geoffroy.

Insertion rotulienne.

On chercha à remettre la rotule en rapport avec son ligam.

La réunion s’opéra en 2 ou 3 mois, avec un allongement de 2 cent, et demi.

J. Cloquet.

(Union médic., 1855, p. 491.)

Guérison.

Gimelle.

Près de la rotule.

(Union médic., 1855, p. 491.)

Payen.

Insertion tibiale (Journ. de Malgaigne, 1 «849.)

Ankylosé presque compl.

Giebens.