MAI

Circonférence supérieure du genou

Circonférence inférieure du genou

Oirconfér. médiane du genou

Distance entre les deux fragments rotuliens. . . .

au 26 janvier.

A la date du 9 mai, c’est-à-dire trois mois et demi après la seconde chute qui a donné lieu à la fracture, le volume du genou atteint le minimum des mensurations opérées à divers intervalles, et, en même temps, nous constatons que les deux fragments rotuliens, presque au contact au niveau de leur bord postérieur, ne s’écartent qu’en avant où existait une dépression tansversale, assez profonde pour recevoir l’auriculaire. Malgaigne avait déjà signalé ce dernier phénomène dans les pas-

sages suivants (1) : « On peut bien ramener les surfaces fracturées au contact, mais ce contact est partiel et limité au bord postérieur de la fracture ; et il reste en avant un intervalle tellement 'prononcé que la peau s’y enfonce quelquefois. Je fus frappé d’abord de ce phénomène chez un homme qui était venu à la Maison municipale de santé pour s’y faire traiter d’une fracture de rotule réunie par un cal fibreux. Il n’y avait dégonflement d’aucune espèce; les muscles étaient souples et aisés à allonger; j’amenai donc facilement les fragments au contact par leur bord postérieur, mais en laissant en avant cet entrebâillement impossible à combler. Depuis lors, sur un bon nombre de fractures récentes, où le gonflement masque toujours un peu les objets, il m’a paru quelquefois qu’avec les doigts j’arrivais à l’affrontement exact, mais jamais, dès que je remplaçais les doigts par un appareil quelconque... Quand on examine des fractures de vieille date et réunies seulement par un tissu fibreux, il est bien difficile de séparer dans ce phénomène ce qui est dû à la rétraction du ligament rotulien et ce qui doit être attribué à l’action des appareils... Cette bascule des deux fragments n’est jamais si prononcée que quand la fracture occupe la partie moyenne de l’os. »

Chez notre malade, on ne peut évidemment attribuer cet écartement en avant des fragments rotuliens à la compression défectueuse de bandages et d’appareils, puisque l’on s'est constamment borné à la simple position du membre sur un plan incliné. Mais si nous remarquons qu’à cette même date du 9 mai la régénération ligamenteuse était déjà complète, on peut bien attribuer à cette influence cet entrebâillement des fragments tout aussi bien que l’accroissement survenu dans la circonférence inférieure du genou.

Si, jusqu’à cette période, nous avons cru pouvoir rattacher le rapprochement incessant des surfaces fracturées à la diminution décroissante du gonflement articulaire, il nous paraît indubilable

(1) Traité des fractures, 1847, p. 766,

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qu’une autre cause doit intervenir pour expliquer comment, trente-six jours plus tard, la dépression transversale interrotulienne avait disparu, au point que l’écartement des deux fragments était au plus de 2 à 3 millimètres. Et si nous ajoutons que trois semaines encore plus tard, c’est-à-dire cinq mois et demi après l’existence de la fracture, la distance entre les deux fragments rotuliens n’était plus appréciable à leur partie médiane, tandis qu’au point de contact de leurs bords internes existait seulement un léger intervalle dans lequel l’ongle seul pouvait pénétrer, il faut bien admettre que les surfaces fracturées ne sont arrivées en dernier lieu au contact immédiat que sous l’influence d’une rétraction produite probablement par les tissus fibreux circonvoisins.

Ainsi peut s’expliquer, selon nous, le mode de guérison spontanée de cette fracture transversale de la rotule, dont les fragments, distants de 4 centimètres trois jours après l’accident, ont fini par se réunir d’une manière complète, sans l’intervention d’aucun bandage et d’aucun appareil.

Est-il besoin d’ajouter que, dans le traitement de la rupture du ligament rotulien par le plan incliné, les symptômes inflammatoires du début doivent être simultanément traités par les réfrigérants, les résolutifs, tout aussi bien que par la position ? Il nous paraît inutile d’insister sur la nécessité de prévenir ou de combattre cette période inflammatoire, ainsi que le recommandent, du reste, tous les chirurgiens.

4° Résultats définitifs. — Si, par la seule immobilité du membre inférieur sur un plan incliné, nous avons pu obtenir la régénération du ligament rotulien, nous ne saurions méconnaître, toutefois, que ce mode de traitement n’expose à la raideur de l’articulation fémoro-tibiale, ainsi que nous l’avons observé chez nos deux malades. Il est vrai que tous les deux ont offert des complications majeures qui ont pu ralentir l’évolution du blastème tendineux, et nécessiter par cela même une immobilité bien plus prolongée, sans parler de la part d’influence di-

recte qui doit être attribuée à ces complications elles-mêmes dans la production de cette fausse ankylosé.

A l’occasion des fractures transversales de la rotule, le professeur Malgaigne (1) admet que « la raideur peut tenir à quatre causes, savoir: 1° à l’intensité de l’inflammation ; 2° à l’application de l’appareil durant la période inflammatoire; 3° àla pression exercée par l’appareil ; et enfin 4° à l’immobilité trop prolongée de l’articulation. En s’attaquant aux causes, dit-il, on prévient à coup sûr le résultat. » Et si nous ajoutons que, quelques lignes plus loin, Malgaigne déclare que «l’élévation de tout le membre, qui est la meilleure position pour la fracture, est également la plus favorable à la résolution de l’inflammation », on comprendra qu’en définitive le plan incliné, tel que nous le proposons, soit le meilleur moyen de prévenir la raideur articulaire du genou.

Par ce moyen thérapeutique, en effet, nous n’avons à redouter ni la pression exercée par l’appareil, ni son application durant la période inflammatoire, ni l’intensité de l’inflammation, trois causes puissantes de cette complication tardive qui incombent plus ou moins à tous les autres bandages et appareils employés contre les ruptures du ligament rotulien. Quant à l’immobilité trop prolongée de l’articulation, dont nous subordonnons la durée à la solidification du blastème tendineux, nous ne sachions point que nul bandage et appareil puisse éviter cette cause de raideur, à moins de vouloir porter obstacle à l’évolution normale de la régénération ligamenteuse, et donner ainsi lieu à d’autres accidents tardifs d’une gravité encore plus compromettante pour les fonctions du membre.

Remarquons, d’ailleurs, que Malgaigne professe cette opinion pour les fractures de la rotule : « La méthode qui cherche à éviter la raideur et s’occupe par dessus tout d’imprimer au genou d^s mouvements étendus, longtemps avant que le travail de réunion soit terminé ; cette méthode expose irrévocablement à la

(1) Traité des fractures, 1847, p. 770.

faiblesse du genou et aux dangers qui en sont la suite. » Et cet habile chirurgien ajoute : « La première méthode, qui a pour objet d’obtenir la réunion la plus solide et qui consiste essentiellement dans l'immobilité du membre; cette méthode serait certainement la plus sûre , si, d’une part, elle ne produisait pas la raideur du genou ; si, d’autre part, elle amenait les fragments à un rapprochement plus exact et à une consolidation plus parfaite. »

II nous paraît difficile, même au point de vue de la rupture ligamenteuse coïncidant avec une fracture transversale de la rotule, de trouver un bandage ou un appareil qui bénéficie plus que le plan incliné des divers avantages reconnus par Malgaigne à cette dernière méthode, et qui en atténue autant les inconvénients.

Aussi remarquons-nous que notre premier malade avait recouvré, dix-sept mois après l’accident, toute la plénitude des fonctions dévolues au membre inférieur, à l’exception de la flexion de la jambe qui n’était pas tout à fait aussi étendue que celle du côté sain. Revu encore ces jours derniers (le 4 février 1868), Richard nous assurait qu’il ne se ressentait nullement de sa rupture, et que sa jambe et son genou fonctionnaient comme avant sa chute. Toujours surveillant du square, il est presque toujours en mouvement; et sa démarche ainsi que son activité ne permettraient pas, aujourd’hui, au médecin le plus clairvoyant de pouvoir même soupçonner la grave lésion dont son genou a été atteint deux ans auparavant.

Par contre, voici dans quel état se trouvait la malade de M. Rourguet, huit ans après l’accident (1) : « La jambe gauche est beaucoup plus faible que la droite; tout le membre correspondant est notablement plus grêle. La marche est gênée, disgracieuse et s’exécute en fauchant. La malade paraît boiteuse, quoique les deux membres présentent la même longueur; elle vaque à ses occupations dans la maison, mais il lui ed impossible de faire de longues courses au dehors; tout au plus peut-

1 Bulletin de la Société de chir. , 1860, t. I, p. 51.

elle faire une lieue à pied; il lui est entièrement impossible de se mettre à genoux. Elle éprouve assez de difficulté pour monter et descendre les escaliers. Lorsqu’elle veut les monter, elle commence par mettre le pied droit en avant, à cause de la facilité plus grande qu’elle éprouve à plier le genou de ce côté. Si elle met le pied gauche le premier, elle ne peut monter qu’en s’aidant fortement à la rampe de l’escalier, et elle ressent de la douleur dans le genou pour les descendre; au contraire, elle avance d’abord le pied gauche et fait reposer sur lui le poids du corps, pendant qu’elle plie le genou. La flexion de la jambe sur la cuisse est toujours très- bornée et ne dépasse pas 12o à 130 degrés.

Le résultat fâcheux de cet accident, dit au sujet de cette observation M. Demarquay, prouve combien ce genre de lésion présente de gravité. Si, en effet, on examine avec soin les observations de rupture du tendon rotulien qui ont été publiées dans ces dernières années, on voit qu’un grand nombre de malades n’ont pas été plus heureux que la malade de M. Bourguet. En effet, les malades qui font le sujet des observations recueillies par MM. Bonafont, Baudens, Payen, marchèrent avec peine longtemps même après leur accident. Le cas rapporté par M. Payen se termina par une ankylosé.

« Dans un temps plus éloigné, les malades de Galien et de Duverney ne furent pas plus heureux ; toutefois, il faut le dire, à côté de ces cas malheureux, il en existe un bon nombre dans lesquels on voit les malades se rétablir dans une période de quatorze jours à six mois ; tels sont les faits publiés par les j)rs NorrjSj Eugène Nélaton, Cuiseau, Geoffroy, Sabatier, Baudens, Grebens, Piachaud, Larrey, Vanderlinden, et encore, dans ces cas heureux rapportés par les auteurs qui précèdent, il en ,est plusieurs qui laissent un doute dans l’esprit. Il est bien dit que ces malades ont guéri de leur lésion, mais ont-ils repris le libre exercice de leurs membres? Marchaient-ils après la guérison aussi bien qu’avant l’accident? Ce sont là des questions insolubles, les auteurs se taisant à ce sujet. »

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Les judicieuses réflexions qui précèdent sont tellement vraies, qu’il est encore aujourd’hui impossible d’apprécier les résultats définitifs des diverses ruptures du ligament ou du tendon de la rotule. On comprend d’autant mieux la difficulté de pouvoir recueillir des renseignements précis sur ce sujet, que souvent les malades exigent leur sortie prématurée de l’hôpital, et que, par un changement de résidence, ils se soustraient à des examens ultérieurs. C’est ce qui est arrivé pour notre second malade qui a quitté Constantine pour rentrer en France; du reste, chez lui, la régénération ligamenteuse était complète, la consolidation de la fracture rotulienne était irréprochable; il ne restait plus qu’à suivre la disparition progressive de la raideur articulaire, contre laquelle nous lui avons conseillé les bains, les douches, le massage, et par-dessus tout l’exercice de la jointure.

Telles sont les considérations capitales qui nous paraissent se déduire de l’examen de nos deux observations de rupture du ligamen rotulien.

Si nous ajoutons que le tendon rotulien offre avec le ligament les plus grandes analogies anatomiques et physiologiques, sous les divers points de vue de leur gaine, de leur muscularité, de leurs fonctions et de leurs connexions intimes; si nous rappelons que l’un et l’autre offrent par cela même, selon Jobert de Lamballe, les conditions les plus favorables à la régénération tendineuse; si nous remarquons, de plus, que tous les deux offrent les mêmes lésions traumatiques, les mêmes complications, les mêmes indications thérapeutiques, et nécessitent les mêmes modes de traitement; nous pourrons, croyons-nous, conclure que dans les ruptures du tendon rotulien la régénération tendineuse spontanée doit être également recherchée à l’aide du simple plan incliné, et sans l’intermédiaire, pour le moins inutile, de tout bandage et appareil. C’est dire que la plupart des considérations émises dans ce travail trouvent aussi leur application dans le traitement des ruptures du tendon rotulien.

Ce que nous proposons là, d’ailleurs, a déjà reçu la sanction de l’expérience. Nous lisons, en effet, dans le mémoire de M. Binet, l’observation suivante de M. Martini :

« Un homme de 74 ans tombe en avant sur un escalier et ne peut se relever; la cuisse gauche avait porté sur le bord d’une marche; le tendon des muscles triceps fémoral et droit antérieur est entièrement rompu immédiatement au-dessus delà rotule; les deux bouts sont séparés par un espace de quatre travers de doigt; la jambe ne peut être ni soulevée, ni étendue. Dans la seconde semaine de l’accident, il survient une fièvre nerveuse avec délire et vive douleur à l’épigastre. Le membre avait été placé dans un appareil fort simple, le pied maintenu dans une espèce de soulier, la jambe étendue sur la cuisse, celle-ci fléchie sur le bassin. Au bout de deux mois, réunion parfaite ; au bout de six mois, le blessé marchait, montait et descendait les escaliers, sans difficulté, sans fatigue. Un an après, une hémorrhagie cérébrale ayant emporté ce malade, M. Martini en fit l’ouverture, et constata que la réunion s’était opérée au moyen d’une substance intermédiaire qui n’avait que la largeur d’un doigt; aucunes adhérences anormales ne s’étaient établies. »

Avouons, toutefois, que cette observation, quoique reproduite par M. Demarquay en 1842 et par M. Dinet en 1858, n’a pas suffisamment frappé l’attention chirurgicale, et que son importance scientifique avait été complètement méconnue, par cela même que l’étude physiologique de la régénération tendineuse spontanée n’avait point reçu de l’auteur tous les développements nécessaires.

Enfin, disons encore que la consolidation régulière et exacte de la fracture rotulienne, que nous avons obtenue chez notre second malade par l’emploi exclusif du plan incliné, vient confirmer les résultats heureux que le professeur Jarjavay a également constatés, de son côté, par la seule position du membre, à l’exclusion de tout bandage compressif.

Nous résumons notre travail dans les propositions suivantes :

1° Les fractures transversales de la rotule et les ruptures de son tendon et de son ligament offrent les mêmes indications thérapeutiques pour la majorité des chirurgiens qui em-

ploient, à quelques modifications près, les mêmes modes de traitement pour ces trois lésions.

2° Prévenir ou combattre l’inflammation traumatique primitive ou consécutive, extra ou intra-articulaire, rapprocher, après la disparition des symptômes inflammatoires, les parties accidentellement divisées et les maintenir au contact : tel a été jusqu’à ce jour le triple but à poursuivre dans la thérapeutique de ces diverses lésions, de même que les antiplogistiques, les réfrigérants, le repos et la position du membre, ainsi que l’emploi ultérieur de divers bandages et appareils ont été les nombreux agents qui ont été mis en usage jusqu’ici pour obtenir la guérison.

3° Si la plupart des chirurgiens modernes recommandent l’élévation du mémbre inférieur sur un plan incliné dans le traitement des ruptures du ligament rotulien, tous sont unanimes pour conseiller ou employer simultanément des bandages ou des appareils destinés à la fois à assurer l’immobilité du membre et à exercer de haut en bas sur la rotule une pression plus ou moins forte.

4° L’efficacité du plan incliné, employé à l’exclusion de tout autre moyen thérapeutique, dans deux cas de rupture ligamenteuse, compliqués, l’un de fracture transversale rotulienne, et l’autre d’arrachement complet d’une lamelle osseuse du tibia ; cette efficacité nous paraît démontrer l’inutilité de tous les bandages et appareils compressifs employés en pareilles circonstances.

5° Le mode de guérison des ruptures du ligament rotulien nous paraît avoir été généralement méconnu jusqu’ici, sinon dans son résultat ultime, du moins dans sa signification physiologique, dans son évolution progressive, ainsi que dans les indications thérapeutiques qui en découlent.

6o Pour nous, il se produit une véritable régénération tendineuse entre les extrémités divisées et rétractées du ligament rotuiien, et cette régénération présente dans son évolution des

tranformations successives qui l’identifient à la reproduction tendineuse des sections sous-culanées.

7° Il n’y a donc ni à se préoccuper du rapprochement illusoire des extrémités ligamenteuses rompues, ni à exercer sur la rotule des pressions douloureuses et inutiles, ni à envelopper tout le membre inférieur d’un bandage plus ou moins compressif. Une bonne position du membre et son immobilité prolongée jusqu’au rétablissement complet de la continuité du ligament par un produit tendineux de nouvelle formation : telles sont les deux seules conditions indispensables à remplir dans le traitement des ruptures du ligament rotulien.

8° Pendant les premiers jours qui suivent cet accident, la diminution progessive du gonflement articulaire du genou et le rapprochement incessant du ligament rotulien vers la crête du tibia constituent deux faits connexes et simultanés, favorables tous deux à la régénération tendineuse et à la proscription de tout bandage et de tout appareil compressif dans le traitement de cette lésion.

9° Après la disparition de la période inflammatoire, alors que la rotule a repris sa position normale, les divers bandages et appareils ne peuvent avoir d’action sur la rétraction ligamenteuse qui, à pareille époque, s’oppose seule au rapprochement des extrémités divisées.

10o Comme, d’une part, ces bandages et appareils compressifs ont parfois aggravé, prolongé et réveillé l’inflammation primitive, et que, d’autre part, ds peuvent produire l'atrophie du membre et même le scorbut local; il en résulte qu’à toutes les périodes du traitement d’une rupture ligamenteuse, ces bandages et appareils peuvent être souvent nuisibles, jamais efficaces, et, pour le moins, toujours inutiles.

11° La durée du traitement d’une rupture du ligament rotulien doit être subordonnée à la solidification complète du blastème tendineux exsudé au siège de la rupture.

12° De même que les déplacements fréquents des fragments

osseux sont une cause puissante de non-consolidation des fractures, de même les mouvements prématurés, imprimés à un membre atteint de rupture ligamenteuse, mettent obstacle à l’évolution régulière du blastème tendineux, et peuvent déterminer 1 élongation du ligament, l’absence de sa régénération, ou même l’adhérence anormale de ses extrémités rompues, et, tomme eflet ultime et constant, la faiblesse ou l’impotence du membre.

13° Dans le traitement des ruptures du ligament rotulien,

1 extension complète de la jambe est préférable à sa flexion, parce qu’en diminuant le plus possible l’écartement des extrémités divisées de ce ligament, elle réalise les conditions les plus favorables à la régénération tendineuse.

14° Dans les fractures transversales de la rotule, la diminution croissante du gonflement articulaire détermine aussi, primitivement, le rapprochement progressif des fragments osseux. Plus tard, les surfaces fracturées arrivent au contact immédiat sous l’influence d’une rétraction, produite probablement par les tissus fibreux circonvoisins.

15° Si la raideur articulaire du genou, qui, d’après le professeur Malgaigne, provient : 1° de l’intensité de l’inflammation, 2° de l’application de l’appareil durant la période inflammatoire; 3° de la pression exercée par l’appareil; et 4° de l’immobilité trop prolongée de l’articulation; si cette raideur ne peut être évitée par aucun bandage et appareil, il nous paraît toutefois que le plan incliné supprime la plupart des causes de cet accident consécutif et en diminue par cela même la fréquence.

16° Comme la durée de l'immobilité du membre doit être subordonnée à la solidification du blastème tendineux, nul mode de traitement ne peut éviter cette cause de raideur articulai! e, à moins de porter obstacle à l’évolution normale de la régénération ligamenteuse et de donner ainsi lieu à d’autres accidents tardifs d’une gravité encore plus compromettante pour les fonctions du membre.

17° Le tendon et le ligament rotulien présentant les plus grandes analogies sous les divers points de vue de leurs gaines, de leur vascularité, de leurs fonctions, de leurs connexions intimes, ainsi que sous le rapport de leurs lésions traumatiques qui offrent les mêmes indications thérapeutiques et nécessitent les mêmes moyens de traitement, nous croyons pouvoir en déduire que, dans les ruptures du tendon, le plan incliné peut rendre les mêmes services et aboutir au même résultat physiologique.

18° La consolidation régulière et exacte de la fracture rotulienne, que nous avons obtenue à l’aide du plan incliné, vient confirmer les succès que M. le professeur Jarjavay a également constatés, de son côté, par la seule position du membre, à l’exclusion de tout bandage compressif.

A. Parent, imprimeur de la Faculté de Médecine, rue Mr-Ie-Prince, 31.