MAT

Circonférence médiane

cent.

du genou

Distance entre le bord inférieur du ligament rotulien et le commencement de la crête du

Le ligament rotulien primitif ne peut plus être différencié du ligament régénéré.

tibia

Ainsi, diminution progressive du gonflement du genou et rapprochement incessant du ligament rotulien vers la crête du tibia; ce sont là deux faits connexes et simultanés, favorables tous deux à la régénération tendineuse et à la proscription de tout bandage et de tout appareil compressif dans le traitement de la rupture de ce ligament.

D’après Malgaigne (1), en effet, dans les fractures de la rotule, « l’intensité de l’inflammation provient ou de l’accident en lui-même, ou du mauvais traitement qui lui a été appliqué. On l’apaise avec assez de facilité par le repos, la position, les cataplasme5 émollients, et, au besoin, les évacuations sanguines. Il est à remarquer que l’élévation de tout le membre , qui est la meilleure position pour la fracture, est également la plus favorable à la résolution de l’inflammation. » Et, à l’alinéa suivant, Malgaigne ajoute : « Il va sans dire qu’il y aurait une grande imprudence à appliquer un appareil de pression tant que l’inflammation subsiste, et il est même convenable de laisser toujours passer les pre-

(1) Traité des fractures, 1847, p. 750.

miers jours sans agir autrement que par la position. Bromfield s’élève avec force contre l’application prématurée des appareils qui déterminent souvent, dit-il, une tuméfaction violente, quelquefois suivie de suppuration et de gangrène. Sabatier, après avoir commencé par suivre cette vicieuse pratique, fut tellement frappé de ses fâcheuses conséquences, qu’il se jeta dans un autre extrême, et renonça entièrement aux appareils. » Si nous ajoutons que les indications thérapeutiques sont les mêmes pour les fractures transversales de la rotule et pour les ruptures de son ligament, on comprendra l’intérêt et l’utilité des citations précédentes.

De son côté, M. Demarquay déclare également (1) « qu’il a vu sur un jeune malade, combien il est difficile et pénible pour les malades de ramener la rotule à sa position normale, avant que tout liquide épanché soit complètement résorbé... Je crois, ajoute-t-il, quelques lignes plus loin, qu'il ne faut appliquer le bandage dextriné que dans de bonnes conditions, c’est-à-dire quand le gonflement articulaire a disparu... »

Ainsi tout bandage ou appareil compressif appliqué tant que l’inflammation subsiste, est de nature à provoquer les graves accidents constatés par Bomfield, Sabatier et Malgaigne. Mais si la compression est modérée, ou même si elle n’esl exercée qu’au déclin de la période inflammatoire, ses effets seront évidemment d’intensité moyenne et comparables aux divers phénomènes observés chez le blessé deM. Demarquay et chez notre premier malade. Qu’elles soient tolérées ou non, ces douleurs articulaires ne peuvent exprimer que le réveil ou l’aggravation de l’inflammation primitive. Et pour Jobert de Lamballe, une des conditions nécessaires à la régénération des tendons consiste dans l’absence de l’inflammation de la gaine. « Est- il nécessaire d’ajouter, dit aussi M. Jules Guérin (2), que l’absence de toute inflammation est le complément indispensable du travail de la régénération tendineuse ? Jusque-là donc, les recherches de

(11 Bulletin de la Société de cliir., 1860, t. I, p. 54. (2, Gaz. tte médic. de Paris, 1862, p. 143.

Jobert sur le moda de reproduction des tendons et sur les conditions indispensables à cette reproduction sont en parfait accord avec les nôtres, qu’elles confirment de tout point. »

En résumé, pendant toute la durée de la période inflammatoire, et tant que le gonflement articulaire subsiste, une compression intense ou modérée, mais effective et destinée à rapprocher le ligament rotulien delà crête du tibia, est essentiellement nuisible au double point de vue des accidents inflammatoires et gangréneux qui peuvent survenir, et des conditions défavorables apportées à la régénération tendineuse.

Si, pendant cette même période, les divers bandages et appareils ne doivent comprimer ni la rotule ni le genou ; si, comme le dit M. Binet, à la page 717 de son mémoire (1), le bandage dextriné auquel il donne la préférence, n’a d’autre but que « d’assurer l’extension en immobilisant la jambe et la cuisse pendant le temps nécessaire à la formation du tissu fibreux intermédiaire, ou au renforcement des parties aponévrotiques qui doivent suppléer au tendon détruit, » nous ne comprenons pas que pendant plus de deux mois on enveloppe tout le membre inférieur dans un bandage, depuis les orteils jusqu’aux trochanters; et comme, en pareil cas, ces divers bandages produisent le plus souvent l’atrophie du membre et parfois même le scorbut local, sans pouvoir compenser ces inconvénients par une action efficace sur la rupture ligamenteuse, nous les rejetons tous comme inutiles et même nuisibles, et nous leur préférons quelques bandelettes séparées de Scultet qui suffisent pour atteindre le même but.

Enfin, si les bandages et appareils ne doivent être appliqués

(2) Il est vrai d’ajouter qu’ii la page suivante, M. Binet décrit de la manière suivante le mode d’application du bandage dextriné : « Le membre étant dans l’extension, une bande roulée sèche l’enveloppe des orteils aux trochanters; en passant au niveau du genou, alla abaisse la rotule, en la fixant par une pression modérée; une bande imbibée de dextrine est enroulée sur le bandage ; puis la cuisse et la jambe sont placées, sur un plan incliné, du talon à l’ischion. ■> D’après celte description, le bandage comprine , il est donc passible des reproches précédents.

qu’après la disparition du gonflement articulaire, ainsi que le recommande M. Demarquay, nous ne comprenons pas davantage leur efficacité. L’observation de notre second malade démontre, en effet, qu’au début, le rapprochement du bord inférieur du ligament rotulien vers la crête du tibia a lieu progressivement sous l’influence de la disparition croissante de l’arthrite concomitante et de la diminution simultanée du volume du genou. Lorsque le gonflement articulaire a complètement disparu, la rotule occupe sa position normale, et la distance minime qui sépare l’extrémité inférieure du ligament de la crête du tibia provient exclusivement de la rétraction de ce ligament. Ce n’est donc point contre le déplacement ascensionnel de la rotule qu’il faut réagir à cette période pour rapprocher les parties accidentellement divisées; et nous ne sachions point que les divers bandages et appareils puissent être efficaces contre cette rétraction ligamenteuse, qui est seule cause alors de l’écartement de ce ligament.

Remarquons, d’autre part, qu’à l’époque de la disparition complète du gonflement articulaire, le blastème tendineux a déjà subi diverses transformations, au point de’constituer déjà une substance molle et élastique, formant un relief convexe et remplissant le creux prétibial, ainsi que nous l’avons constaté chez Dejembe. La régénération tendineuse est par conséquent à cette époque à une période avancée de son évolution. Raison de plus pour ne pas la gêner dans sa marche progressive, et pour proscrire d’une manière absolue l’emploi de tout appareil et bandage, dont l’inutilité complète nous paraît suffisamment démontrée.

En somme, les divers bandages et appareils employés dans les ruptures du ligament rotulien peuvent être, pendant toute la durée du traitement, souvent nuisibles, jamais efficaces, et, pour le moins, toujours complètement inutiles.

Chez notre premier malade, l’arrachement d’une lamelle osseuse du tibia et sa soudure à la capsule synoviale du genou,

tout aussi bien que les diverses applications de bandages que nous avons faites, nous ont d’autant moins permis d’observer le rapprochement progressif et rapide du ligament rotulien, que nous avons pu provoquer, par des manœuvres de compression intempestive, l’adhésion prématurée de la lamelle osseuse à la capsule articulaire. Toutefois, il est encore possible de constater que la diminution du gonflement du genou coïncide avec le rapprochement du ligament rotulien, ou, pour mieux dire, de la lamelle osseuse du tibia, ainsi que l’indique le tableau suivant :

22 Mai.

27 Mai.

18 Juin.

1er Août.

Circonférence au bord supé-

cent.

rieur de la rotule

Circonférence inférieure

Distance du bord inférieur de la lamelle osseuse arrachée

à la crête du tibia

Il n’échappera à personne que, dans ce dernier cas, la régénération du ligament rotulien s’est opérée sans l’intermédiaire de l’extrémité tendineuse divisée, puisque, dès notre premier examen, nous avons pu constater la rupture complète de ce ligament avec arrachement d’une lamelle osseuse du tibia ayant 32 millimètres de longueur transversale et 1 centimètre de largeur verticale. Ce fait nous paraît démontrer, d’une manière remarquable, l’influence locale des tissus normaux environnants sur la production des blastèmes physiologiques. Ici, d’après nous, c’est bien moins par le ligament rotulien que par les vaisseaux de sa gaine cellulo-fibreuse, qu’a eu lieu 1 exsudation du blastème tendineux.

Quelle doit être la durée du traitement d’une rupture du ligament rotulien ?

« Le temps pendant lequel l’appareil doit rester en place, dit Baudens (1), est subordonné aux complications dont est suscep-

(1) Gazette médic. de Paris, 1851, p. 454.

tible la rupture du ligament rotulien, à l’âge, à la constitution, etc. S’il n’y a pas d’épanchement sanguin, si l’inflammation traumatique a été modérée, une moyenne de quarante-cinq jours me paraît suffisante. Toutefois, il est prudent, quand on retire l’appareil, de laisser quelques jours encore le membre sur le plan incliné avant d’essayer de faire marcher le blessé... On a signalé, comme un écueil difficile à éviter, l’ankylose du genou. Je pense que ce danger a été exagéré ; du reste, ici, comme après la fracture de la rotule, j’imprime, pendant la durée du traitement à partir du vingtième jour, et cela une ou deux fois par semaine, quelques mouvements de flexion et d’extension pour prévenir certaines adhérences encore tendres et capables de nuire ultérieurement aux fonctions articulaires. La flexion et l’extension peuvent se faire impunément , pourvu qu’on ait bien soin de maintenir ou de faire maintenir en contact immédiat par les doigts d’un aide, vigoureusement appliqués, les surfaces rompues... Lorsque, pour des raisons particulières, il y a urgence d’abréger le traitement et de ne pas laisser le blessé, surtout si c’est un vieillard, longtemps à la chambre, je permets, après six semaines, quelques promenades en voiture; mais alors je fais porter le malade pour le descendre, et afin d’empêcher toute flexion du genou, même involontaire, j’emploie une gouttière en carton, en fixant en bas la rotule à l’aide d’une courroie, à peu près comme le faisait Boyer. »

Selon M. Binet (t), « l’appareil (bandage dextriné et plan incliné) est enlevé du trentième au quarantième jour ; il peut être renouvelé ou remplacé par une bande sèche. On imprime alors à la jambe des mouvements de flexion, de manière à rendre peu à peu à l’articulation la souplesse que l’immobilité lui a fait perdre. »

M. Nélaton et Follin n’indiquent point dans leurs ouvrages de

(1) Mémoire cité, p. 718.

pathologie externe, quelle doit être la durée d’application des bandages et appareils employés.

Chez sa malade, M. Bourguet enlève l’appareil dextriné un mois après l’accident, et constate que « le ligament rotulien paraît solide, mais le genou reste enflé, douloureux; on cherche vainement à imprimer des mouvements à l’articulation. La malade ne peut point les supporter; un traitement résolutif est institué; des cataplasmes, des onctions résolutives sont mis en usage, et cependant, au bout de trois mois, tout mouvement est encore douloureux. La malade peut à peine se tenir debout. Au bout de cinq mois, après avoir pris les eaux d’Aix, elle peut à peine se tenir debout avec des béquilles. Dix-huit mois après l’accident, il existe encore du gonflement du genou et de la gêne considérable dans la marche. »

« Mon jeune malade, dit M. Demarquay, dans son excellent rapport (1), était dans un état satisfaisant au bout de deux mois : le genou était à peu près normal; mais le tendon rotulien me parut mou, et je condamnai de nouveau mon malade à l’immobilité. Comme nous sommes loin du conseil donné par Baudens, d’imprimer des mouvements de flexion au genou malade, à partir du vingtième jour, afin de prévenir l’ankylose de l’articulation fémoro-tibiale ! Le conseil donné par ce chirurgien militaire repose sur un fait vrai, signalé par M. Bouvier, et que nous avons eu occasion de vérifier, à savoir qu’à partir du vingtième jour les tendons divisés sont reformés. Mais ce qui est vrai pour un tendon divisé avec le ténotome n’est plus vrai pour une rupture violente d’un tendon au contact d’une articulation qui va devenir malade... Je repousse donc, avec M. Bourguet, le conseil de Baudens, et, pour mon compte, je ne chercherai à ramener les mouvements de l’articulation du genou de mon jeune malade qu 'après une consolidation parfaite du tendon rotulien, bien convaincu qu’il me sera plus facile de remédier à une rigidité

(1) Bulletin de la Société de chir., 1860, 1. 1, p. 65.

articulaire chez un jeune homme qu’à une élongation ou à un affaiblissement du tendon rotulien. »

Pour nous, nous nous associons complètement aux judicieux préceptes formulés par M. Demarquay. Puisque, par l’emploi exclusif du plan incliné, nous n’avons d’autre but que de placer le membre dans les conditions les plus favorables à la régénération tendineuse, la durée du traitement doit être, par cela même, subordonnée à l’obtention complète de ce résultat physiologique. C’est dire, par conséquent, que nous ne pouvons à priori fixer des indications précises à ce sujet; le blastème tendineux pouvant subir, dans son évolution, des différences dépendant de l’âge, des complications existantes, des conditions individuelles diverses, etc.

Du reste, on comprendra d’autant mieux notre réserve sur ce point, que deux malades ont offert des complications locales insolites, qui ont pu exercer quelque influence sur l’évolution du blastème tendineux.

Chez Richard, atteint de rupture du ligament rotulien avec arrachement complet d’une lamelle osseuse du tibia, nous n’avons constaté, que trois mois après l’accident, l’existence d’une substance élastique et résistante remplissant le creux prétibial. Par contre, chez Dejembe, atteint de rupture complète du ligament rotulien avec fracture transversale de la rotule, la même constatation n’a pu être faite que quatre mois et demi après la chute.

Il faut donc ne supprimer le plan incliné que lorsque le chirurgien aura acquis la certitude, par le toucher, de la résistance et de l’élasticité du nouveau tendon reproduit. Tant que la mollesse du blastème existe, tant que le doigt s’enfonce dans le creux prétibial, tant que l’on peut différencier l’ancien ligament rompu du nouveau produit exhalé, la régénération tendineuse n’est pas suffisante, et l’immobilité prolongée sur le plan incliné est de rigueur.

La conséquence immédiate qui découle des considérations précédentes, c’est que toute tentative des mouvements de flexion

et d’extension de la jambe, avant la consolidation du nouveau tendon, est une faute, et une faute grave. C’est pour avoir méconnu le véritable mode de guérison des ruptures du ligament rotulien, qu’on a pu conseiller d’imprimer prématurément au membre des mouvements artificiels. Remarquons, d’ailleurs, que les précautions recommandées par Baudens, lors de la mise en œuvre de ces mouvements artificiels, sont complètement irréalisables et illusoires. « La flexion et l’extension, dit-il, peuvent se faire impunément , pourvu qu’on ait bien soin de maintenir ou de faire maintenir en contact immédiat, par les doigts d’un aide, vigoureusement appliqués, les surfaces rompues. »

Chez nos deux malades, était-il possible de maintenir en contact immédiat les surfaces rompues? Nous ne le pensons point, et nous croyons même que, dans aucun cas de rupture complète du ligament rotulien, les doigts et les divers bandages n’auront jamais prise sur la rétraction des libres tendineuses rompues.

En dehors de cette impossibilité matérielle, il existe un inconvénient majeur à mettre en pratique les préceptes de Baudens sur ce point. De même que les mouvements de fragments osseux et leur écartement permanent sont des causes puissantes de non-consolidation des fractures, de même aussi, croyonsnous, les mouvements imprimés au membre, dès le vingtième jour, doivent mettre obstacle à l’évolution régulière du blastème tendineux et donner lieu à l’élongation du ligament ou bien à sa non-consolidation, et, dans tous les cas, à l’affaiblissement du membre inférieur, comme nous l’avons signalé dans le résumé sommaire des divers cas de rupture ligamenteuse. C’est ainsi que, dans la première observation de Baudens, le ligament rotulien était un peu plus long, même onze ans après l’accident; chezM.Geoffroi, la réunion s’opéra en deux ou trois mois, d’après M. Binet, mais avec un allongement de 2 centimètres et demi; enfin, voici un fait qui témoigne hautement de l’influence funeste des mouvements prématurés et de l’insuffisance compressive du bandage dextriné : il s’agit du malade de M, Piachaud, dont la rupture ligamenteuse, reconnue le quatrième jour, fut suc-

cessivement traitée par des sangsues, des cataplasmes, et, dès le cinquième jour, par des résolutifs et un plan incliné. Au dixième jour, dit M. Binet, le gonflement persiste au-dessous de la rotule qui est élevée de 2 cent. Au bout d’un mois, le malade étant forcé de voyayer , son membre est placé dans un bandage dextriné. A Berne, le professeur Demme employa l’appareil de M. Bonnet pour rétablir les mouvement de flexion. Au bout de quatre mois, claudication presque insensible; demi-flexion possible; rotule remontée de 2 centimètres; pas de liyament reproduit; tumeur arrondie, dure et élastique, au-dessous de la rotule.

Sans doute, l’immobilité du membre sur un plan incliné, que nous conseillons jusqu’à solidification résistante de l’exsudât tendineux, donnera probablement lieu à la raideur articulaire du genou; mais, ainsi que le dit avec beaucoup de raison M. Demarquay, il sera plus facile de remédier à une rigidité articulaire qu’à une élongation ou à un affaiblissement du ligament rotulien. Telle nous paraît être aussi l’opinion de Malgaigne (1) dans son appréciation sur les conséquences des diverses méthodes de traitement des fractures transversales de la rotule.

C’est encore afin de prévenir l’élongation du ligament rotulien et la faiblesse consécutive du membre, que nous rejetons d’une manière absolue la flexion de la jambe, qui avait été conseillée par Sabatier et Boyer dans le traitement des fractures de la rotule. Noublions pas, en effet, que l’écartement des extrémités ligamenteuses rompues augmente proportionnellement à la flexion de la jambe, et nécessite par conséquent la reproduction tendineuse dans une plus grande étendue. Et comme, d’autre part, lorsque cet écartement est trop considérable, parfois cette régénération n’a pas lieu, ou bien elle s’effectue vicieusement par l’adhésion insolite de chaque extrémité ligamenteuse à un point différent de la surface interne de la gaîne du ligament ; il peut résulter de ces conditions diverses ou une élongation du ligament rotulien, ou l’absence de sa régénération, ou, enfin,

(1) Traité des fractures, 1847, p. 770.

l'adhérence anormale de ses extrémités rompues, et, comme effet ultime et constant, la faiblesse ou l’impotence du membre.

La conclusion légitime qui nous paraît découler de ces diverses considérations, c’est que, dans le traitement des ruptures du ligament rotulien, l’extension complète de la jambe est préférable à sa flexion, parce que, en diminuant le plus possible l’écartement des extrémités divisées de ce ligament, elle réalise les conditions les plus favorables à la régénération tendineuse.

Quant à la fracture transversale de la rotule, qui compliquait la rupture ligamenteuse de Dejembe, il nuus paraît intéressant de mettre en relief la marche du rapprochement progressif des fragments rotuliens.

Ici encore, la diminution croissante du gonflement articulaire a primitivement contribué à rapprocher de plus en plus les deux fragments osseux, ainsi que le tableau suivant le signale avec évidence :