ÉTAT DES URINES
Les urines aseptiques sont pour la plupart des auteurs une condition qui doit indiquer une intervention par les voies naturelles, surtout en dehors des périodes congestives. Cependant, pour Escar, c’est une contre-indication formelle, un rein aseptique se défendant mal et étant susceptible de faire une infection suraiguë analogue à celle que font parfois les prostatiques distendues aseptiques à la suite d’un simple cathétérisme. Les deux cas de mort qu'il a rapportés au Congrès d’Urologie de 1911 étaient consécutifs à des manœuvres faites chez les malades aseptiques, en état d’urémie, il est vrai.
La bactériurie serait également pour DEsxos une contre-indication absolue. Il a longuement insisté sur ce point. Cependant nous rapportons (N° IX) l’observation où le D VERRIÈRE n'eut pas à regretter d'être intervenu, malgré une bactériurie à colibacilles. Un autovaccin joint à l'emploi d’antiseptiques internes pourrait être
préventivement indiqué dans ces cas.
Une pyurie légère, récente, n'est pas une contre-indication, et la plupart des observations relatent ce symptôme. Elle devra seulement inciter à redoubler de précautions antiseptiques et à préparer progressivement le malade. Si naturellement l'intervention était urgente, on
passerait outre.
Par contre, une pyurie massive, totale, ancienne, indiquant qu'une'vieille pyonéphrose coexiste avec le calcul, devra faire nettement rejeter les manœuvres endoscopiques. Elles seraient dangereuses (Marion et Herrz-Boyer
rapportent des cas de mort après des lavages du bassinet
tn
dans de telles conditions) et aussi elles seraient inefficaces.
La radiographie complètera les renseignements que nous avons sur l’uretère, nous en donnera d’autres, et seule précisera la morphologie du calcul. Elle nous confirmera son existence, qui nous dira précisément sa situation, son volume, sa forme, s’il est seul ou accompagné, s’il est mobile, enfin nous fera soupçonner son enchatonnement.
Le VOLUME DU CALCUL indiqué par la radiographie est de la plus haute importance. Il est de gros calculs qu'il ne viendra à l’idée de personne de tenter d'extraire par les voies naturelles. RArIN, dans son article du Journal d’Urologie, remarque qu’ « aucun des calculs spontanément expulsés n’avoisinent un gramme. Je me garderai bien d'affirmer qu'un calcul de ce poids puisse être expulsé naturellement », ajoute-t-il.
Nocuës, au Congrès d’Urologie de 1920 cite comme exceptionnellement gros un calcul de 8 m/m de largeur sur 16 m/m de longueur qui fut presque spontanément évacué par un uretère normal sous les yeux du chirurgien. Nous croyons ces dimensions intéressantes à retenir, et que les calculs bien orientés dont la largeur ou le petit diamètre dépassent un centimètre ne sont plus du domaine de l’endoscopie. Pour Marion et Herrz-BoyEr, « lorsque le plus petit diamètre atteint 15 m/m ou même dépasse 2? centimètres, le passage par les voies naturelles offre plus de dangers que d’avantages ». Ces chiffres paraissent bien élevés, et même, le voudrait-on, on obtien-
drait rarement, croyons-nous, la chute de calculs aussi
volumineux.
TS
Le volume du calcul n’entre pas seul en ligne de compte. Nous pouvons rencontrer, soit des calculs émigrés du rein, de forme irrégulière, plus ou moins corraliforme, soit au contraire des calculs olivaires en forme de dragées de noyaux de dattes, qui paraissent bien être des calculs autochtones de l’uretère. Il est certain qu'à volume ou tout au moins à dimensions égales (car ce sont les dimensions et plus particulièrement les petits diamètres qui importent), un calcul régulier allongé, bien orienté dans le canal, sera plus facilement expulsé qu’un calcul irrégulier globuleux.
La NATURE DU CALCUL est intéressante : les calculs phosphatiques relativement lisses, les calculs uriques muriformes passeront certainement mieux que les calculs oxaliques qui nous présentent d'ordinaire des protubérances aiguës. Cependant, dans l'observation Il, nous voyons un Calcul oxalique expulsé sans douleur.
La SITUATION DU CALCUL à plus d'importance. On peut dire que, toutes autres conditions semblables, l’intervention endoscopique sera d'autant plus facile et plus fructueuse que le calcul sera plus près de la vessie. L'intervention sanglante, au contraire, sera d'autant plus indiquée et aisée à pratiquer que le calcul sera plus près du rein. Pour les calculs intramuraux, l'indication de tenter l'extraction par les voies naturelles est presque formelle. Dans les quelques observations que nous rapportons, presque tous les cas se rapportent à des calculs bas situés, seul, le calcul de l'observation I était près du bassinet. I faut d’ailleurs reconnaître que les calculs bas situés sont de beaucoup les plus fréquents : sur les 23 calculs opérés dans la statistique du D' Ramin, 4 seulement étaient lom-
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baires. Pour JeanBrau, 20 % environ sont intramuraux et 50 % pelviens.
La MOBILITÉ DES CALCULS indique l'intervention endoscopique dans les cas où le calcul a été mobilisé par la sonde urétérale et où des radiographies en séries les montrent à des niveaux différents. Au contraire, les calculs spontanément mobiles, voyageant librement sous l’influence de la pesanteur du bassinet dans l’uretère et réciproquement, sont d’un pronostic moins favorable. Cette mobilité extrême est due à une dilatation de l’uretère, au-dessus d’une sténose. On peut espérer, après avoir dilaté, ou mieux, sectionné cette sténose, que le poids du calcul l’entrainera dans la vessie. Maïs seule la pesanteur paraît devoir favoriser la descente, car un uretère ainsi dilaté est incapable d'agir par ses contractions.
Reste à envisager une contre-indication très nette celle qui est due à l’ENGHATONNEMENT DU CALCUL dans une loge creusée dans la paroï. Rarement on sera fixé. Seules, la radiographie avec sonde opaque jalonnant l’uretère, ou l’uretéro-pyolographie pourront nous donner : la première des présomptions, la seconde une certitude. fl faudra les exiger quand l’ancienneté de la lithiase urétérale révélée par l’interrogatoire clinique fera craindre cette complication, et dans le doute, savoir s'abstenir.
Le NOMBRE DES CALCULS importe aussi. S'ils sont multiples, mais situés au voisinage les uns des autres, formant un véritable chapelet, ce n’est pas une contre-indication. Si, au contraire, on constate la coexistence d’un calcul du rein fixé et d’un calcul de l’uretère, ce serait pour
beaucoup de chirurgiens une indication d'intervenir par
PTE
opération sanglante. Le Docteur Pasreau a verbalement signalé cette contre-indication au Congrès d’Urologie de 1923, après la communication du Docteur VERRIÈRE. Cependant, elle n’est pas absolue : notre observation N° I (D' Taévenor) montre qu’un calcul même très haut situé dans l’uretère peut être évacué malgré la coexistence d’un
calcul rénal et cela sans complications infectieuses.
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