CHAPITRE III

Indications opératoires.

Tous les auteurs, et en particulier ALBARRAN, RAFIN, ANDRÉ, insistent sur la nécessité impérieuse d'enlever les calculs de l’uretère, à cause des lésions précoces qu’ils provoquent dans le rein.

JEANBRAU, notamment, a trouvé dans 12 % des cas de la pyélo-néphrite, dans 13 % des cas de l’hydronéphrose, dans 13 % de la lithiase du rein, et enfin dans 2 % le rein était détruit. Globalement, il trouve 54 reins altérés sur 220 cas. C’est une proportion considérable, étant donné surtout qu'il s’agit là de cas opérés et qu'il laisse de côté les cas d’autopsie où les lésions doivent être plus fréquentes encore.

Il n’est question, dans sa statistique, que‘de lésions anatomo-pathologiques. Physiologiquement, le rein est encore plus précocement et plus souvent atteint et des reins macroscopiquement normaux, présentent, à la suite de la gêne de l’excrétion, un déficit fonctionnel très marqué : les déficiences rénales des prostatiques rétention-

nistes même aseptiques le montrent. Dans l'observation N° I (D' Tnévenor) de ce travail, le rein du côté malade sécrète trois fois moins d'urine d’une concentration presque moitié moindre, et il s’agit d’un calcul à peine enclavé dans le collet de l’uretère ; les urines sont, il est vrai, troubles, et il existe aussi un calcul rénal. Il serait facile de multiplier les exemples.

La déchéance progressive du rein du côté malade n’est pas le seul danger. Ces reins s’infectent presque fatalement un jour ou l’autre, ils sont en état de congestion et de rétention, et aptes à fixer tout agent pathogène que la voie sanguine ou la voie ascendante mettront à leur portée. Le rein opposé sera touché à son tour, soit par voie ascendante, soit plutôt par les néphrotoxines élaborées par le rein infecté : le malade, bien que la lésion soit d’abord unilatérale, peut être considéré comme menacé d’anurie à plus ou moins longue échéance. Une considération qui n’est pas sans valeur, c’est que, assez vite, les lésions de l’uretère se constituent, que les sténoses s’établissent, que la sclérose s’installe, et que dans ces conditions l’évacuation provoquée deviendra de plus en plus aléatoire et dangereuse. L'intervention sanglante restera la seule ressource.

Chez les lithiasiques récents, chez les pondeurs de calculs, avec urines claires, on peut cependant sans danger, différer l'intervention endoscopique de quelques semaines, et prescrire une cure thermale, soit dans les Vosges, soit à Evian. Le calcul s'évacuera souvent spontanément.

La nécessité impérieuse de l'intervention étant ainsi démontrée, par quelle voie intervenir ?

Nous croyons, avec Anpré, avec THÉVENOT, avec Papin,

avec Marion et Herrz-Boyer que, lorsqu'il n'y à pas de contre-indications nettes, l'expulsion par les voies naturelles doit toujours être tentée. Sans doute, elle ne donnera pas toujours le résultat cherché, mais la fréquence des succès est telle que « c’est un beau risque à courir » pour le malade; de plus, comme le disait ALBARRAN en 1898, « elle n'empêche pas d'opérer aussi rapidement qu'il est besoin ».

Les indications opératoires par les voies naturelles, varieront suivant une série de situations cliniques :

Tout d’abord l’état GÉNÉRAL DU MALADE.

Chez les urinaires infectés, et nous savons que les lithiasiques urétéraux le sont souvent, l’aspect clinique a une grande importance : Victor PAUCHET y à insisté à propos des prostatiques, donnant même parfois le pas à l'impression clinique sur les examens des laboratoires. Nous croyons qu'un malade d’aspect résistant, ni trop floride, ni cachectique, pas trop nerveux, fera un excellent sujet. L'aspect urinaire classique avec troubles digestifs contre-indiquera formellement les interventions urinaires prolongées, car ce sont ces malades qui nous donneront les accès urineux avec septicémie qui ont parfois déconsidéré la méthode.

La recherche de l’azotémie, ou mieux, celle de la constante d’AmBarp, nous donneront des renseignements intéressants.

Enfin, quand on n’est pas pressé, et dans les cas que nous envisageons on l’est rarement, nous pensons qu'il sera bon de préparer le malade et d’habiluer progressivemen ses voies urinaires au contact des instruments. C’est

ainsi que procédaient les anciens urologistes, quand ils

Lee

pratiquaient la lithrotritie à séances multiples. Avant de mettre une sonde urétérale à demeure, avant de dilater l’uretère, il sera bon, sans que cela soit indispensable, de donner quelques antiseptiques internes, des balsamiques par exemple, des tisanes diurétiqus, des antiseptiques chimiques à faible dose. Les grosses doses d’urotropine peuvent déterminer de la congeston de l’arbre uri-

naire et de l'intolérance vésicale, et doivent être évitées.

On fera des lavages de la vessie, des instillations, puis une cystoscopie brève qui permettra de se repérer, de compléter le diagnostic. On fera d’abord des interventions simples : cathétérisme avec injections modificatrices, et ce n’est que progressivement que l’on arrivera à

la sonde à demeure et à la dilatation.

Chez la femme, les interventions endoscopiques seront plus indiquées. Ce n’est guère que chez elle que l’on peut faire usage avec facilité de la cystoscopie à vision directe.

Dans les deux sexes, et surtout chez l’homme, un état névropathique marqué, une pusillanimité exagérée, peuvent constituer une contre-indication relative.

Par contre, dans bien des cas, un malade qui refuse énergiquement l'intervention sanglante pour une affection tolérable dont il ne veut pas voir les dangers ultérieurs du côté du rein, acceptera bien plus facilement un traitement endoscopique.

Chez l’homme, l’état des voies urinaires inférieures, la présence d’un rétrécissement rebelle, d’un urèthre sensible, d'une prostate enflammée, volumineuse ou saignant facilement, peuvent compliquer sérieusement une

intervention par les voies naturelles,

pt EME

L'état de la vessie entre aussi en ligne de compte. La cystite peut compliquer et même rendre impossible les manœuvres endoscopiques, elle augmentera aussi sérieusement les risques d'infection ascendante et de fièvre urineuse. Elle n’est pas, il est vrai, très tenace, et se laisse

facilement améliorer.

L'œdème de la muqueuse, limité au méat, sera réprimé par une pluie d'étincelles de haute fréquence plus ou moins chaudes, ou par une série de touches rapides d’électro-coagulation. C’est ce que fit notre ami, le Docteur Puécrr, dans l'observation N° XV de ce travail, et il n'eut qu'à s'en lquer. Ultérieurement, le Docteur Papin (1923) signala ce même moyen in « Endoscopie opéra-

toire », le croyant inédit.

La méaloscopie ne révèlera qu'assez rarement des contre-indications. Cependant, un uretère très ecchymotique coïncidant avec un calcul éloigné de la vessie fera prévoir

une expulsion très aléatoire et peut-être dangereuse.

L'étude des éjaculations urétérales, sur laquelle nous avons déjà insisté, pourra faire prévoir un échec, si elles sont très espacées, très peu marquées, ou absentes, et que le calcul n’obture pas le canal. C’est l'indice d’un uretère forcé. Il en sera de même des méats en trou de

golf, en arche de pont que nous avons déjà signalés.

Une urétérolithotomie antérieure fera également mettre en doute le succès. Les observations N°° XIT et XIV, où on relève cet anamnestique, aboutirent à un échec et le P° Aotégé Tnévenor nous a oralement déclaré que sur les deux échecs qu'il a enregistrés, un des patients avait été

urétérolithotomisé.