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VERRIÈRE, il est vrai, s’en est tenu au cathétérisme urétéral et aux injections modificatrices. Le Docteur THÉvE- NOT nous dit avoir eu, sur à Cas, 3 SUCCès que nous rapportons, et 2? échecs ayant motivé une intervention sanglante. Pour Marion et Herrz-BoyEr « on peut dire que dans près des trois quarts des cas, l'expulsion a été obtenue quand la sonde à pu dépasser le calcul ». Dans les calculs urétéraux o la sonde a été arrêtée, le pourcentage de succès est moindre.

Les calculs juxtavésicaux et intrapariétaux doivent donner plus de succès encore si on applique à leur traitement les multiples ressources de la dilatation, de la diathermie et de la méatotomie. On peut difficilement donner des chiffres précis, car les circonstances sont extrêmement variables. Nous trouvons cependant dans Papix (endoscopie opératoire des voies urinaires) la statistique de Cro- WwEL et THoMpson qui, sur 35 cas, n'auraient eu à praticalculs urétéraux où la sonde à été arrêtée, le pourcentage quer que deux opérations sanglantes. Poross, de Budal’aveugle, saisir avec une pince le calcul dans l’uretère, ce qui nous paraît dangereux.

L'unanimité des chirurgiens et même des urologistes n'est pas faite cependant sur la valeur de l'intervention par les voies naturelles : on ne nie pas son efficacité, mais certains la proscrivent ou en restreignent les indications, à cause des dangers qu'elle comporterait.

En 1908, au Congrès Français d'Urologie, Escar accompagne la présentation de deux calculs de l’uretère opérés par voie endovésicale après cystostomie, de considérations peu enthousiastes. Il signale la mort par broncho-pneumonie d'un malade d’Imserr (de Marseille),

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après l'expulsion provoquée d’un calcul. Il indique « que le risque du cathétérisme de l’uretère dans les cas d’obstuction calculeuse aseptique doivent être connus, et que la méthode ne peut être acceptée qu'avec réserve et pour des cas déterminés ». Malgré les résultats heureux rapportés par ALBARRAN, ErzBicnorr, PastrEeAu, DEsnos, et le rappel des observations de Janx, ImBerT, Jonny, Luys, il garde son opinion en ce qui concerne les calculs aseptiques. |

Nous le voyons revenir sur cette question trois ans après, au Congrès d'octobre 1911. Bien qu'il rapporte luimême un succès personnel du traitement de l’anurie calculeuse par le cathétérisme, il maintient ses réserves et ajoute au passif de la méthode le cas du malade de l’observation XXV de la thèse d’ELrror (Observation de MM. Herrz-Boyer et ELIoT) où, après l’expulsion du calcul, cessation de l’anurie et de l’urémie, le malade fit des accidents infectieux et mourut de broncho-pneumonie. Une intervention in extremis avait d’ailleurs montré la rein farci d’abcès miliaires.

Près de dix ans après, M. Nocuès, dont la compétence et l'expérience en ce qui concerne les manœuvres endoscopiques sont certaines, terminait une communication au Congrès de 1921 où il rapportait deux cas d'expulsion provoquée, par cette phrase : «les faits de cette nature ne changent en rien aux idées généralement admises sur la thérapeutique des calculs urétéraux : l'intervention sanylante reste la règle ». Ce n’est pas l’expression d’une confiance bien grande dans les procédés endoscopiques.

Dans la statistique récente du Docteur RariN, publiée dans le Journal d'Urologie, sur 23 interventions, dont 4

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seulement pour calculs lombaires, nous ne trouvons aucune extraction par les voies naturelles, et l’auteur déclare « laisser à l’avenir le soin de préciser la valeur et les indications » de ces interventions.

Enfin, nous devons à la vérité de dire qu’au cours de nos entretiens avec certains de nos maîtres, tant chirurgiens qu'urologistes, nous n'avons pas toujours recueilli des adhésions enthousiastes à la méthode endoscopique : bien des objections nous furent faites.

Sur quoi reposent-elles ?

D'abord sur la crainte de l'infection, des poussées de fièvre urineuse, des complications rénales graves par pyélonéphrites et néphrites suppurées à abcès miliaires, de la septicémie. Il est de notion courante et très vraie que le calcul, par sa présence et la congestion qu'il entretient, est une cause d'appel pour l’urétéropyélite ascendante. Guyon (tome IT des Leçons cliniques) insistait sur « le danger des interventions urinaires avec état néphrétique récent et sur les contre-indications que cet état apportait au cathétérisme et plus encore à la lithotritie ». Certes, ces objections sont sérieuses. Nous pensons cependant qu'en agissant très aseptiquement, chez un malade préparé, à vessie propre, déjà habitué aux contacts instrumentaux, en un mot en se montrant sévère pour les indications opératoires, la très grande majorité des dangers sera écartée et que leur éventualité ne constituera plus qu'une infime exception.

La relalive incertitude des résultats du cathétérisme thérapeutique est aussi invoquée, Le malade parfois, et son médecin souvent, apprécient ce qu'a d’élégant et de net l'intervention chirurgicale qui, au jour dit, à l’heure dite,

sans souffrances pendant l'intervention, permet de déposer à coup sûr le corps du délit dans le plateau à instruments.

La bénignité très réelle de l’urétérolithotomie entre plus sérieusement aussi en ligne de compte. JEANBRAU ne lui trouvait en 1909 que 1,66 % de mortalité chez des malades non anuriques et assez résistants pour ne pas succomber à l’anesthésie. Il est vrai que dans la même statistique, la mortalité était nulle pour la voie naturelle. Mais à côté de l’élégance opératoire, de la sécurité très réelles que donne l’urétrolithotomie, il faut envisager l’anesthésie qu’elle implique, la cicatrice qu’elle provoque, la longueur de l’immobilisation, la persistance possible, bien que très rare, de fistules urétérales et enfin la gravité plus grande des interventions chirurgicales itératives, que la fréquence des récidives de calculose impose souvent.

On comprend dans ces conditions que le « petit moyen » qui peut permettre d'obtenir la guérison ait de plus en plus la faveur des patients.

Il y a aussi celle de bien des urologistes et de bien des chirurgiens. Dès 1898, ALBarRAN considérait que « c’est un moyen sans danger ». Vingt-cinq ans plus tard, c’est encore l'opinion d’ ANDRÉ, qui écrit dans un article du Journal d'Urologie que « Îles observations qu’il apporte montrent une fois de plus que le cathétérisme répété ou à demeure constitue un moyen très efficace ». Notre Maitre, le D' Tnévenor, conclut de même que « c’est une méthode simple et qui ne fait courir au malade aucun danger ».

Enfin, MM. Marion et Herrz-Boyer reconnaissent que