CHAPITRE PREMIER

Histoire clinique et Symptomatologie endoscopique de la lithiase urétérale

H ne peut être question ici de faire l’histoire clinique complète de la lithiase urétérale. Cette question est longuement traitée dans les classiques, et en particulier dans l’article de JEANBRAU de l'Encyclopédie Française d’Urologie.

Nous croyons cependant nécessaire, avant d'étudier les techniques instrumentales, d'envisager l'aspect clinique . habituel des lithiasiques urétéraux et certains points de la symptomatologie qui nous aideront à préciser les indications opératoires.

Les lithiasiques urétéraux se présentent d'ordinaire à l’urologiste parce qu’ils souffrent, parce qu'ils présentent des troubles fonctionnels du côté de l'arbre urinaire, ou enfin parce qu'un calcul a été décélé fortuitement au

cours d’un examen pour une affection abdomino-pel-

vienne.

Du (Vpn

Nous trouvons d’abord parmi eux ceux qui ont eu des coliques néphrétiques nettes et n’ont rien expulsé. Ces malades, qui sont souvent des « pondeurs de calculs », comme les nommait le professeur Guxow, attendent après la colique le caillou qu'ils ajouteront précieusement à leur collection. Ils sont hantés par la crainte de la « pierre » et viennent parfois très vite demander un examen. Au cystoscope, on trouve souvent le calcul dans la vessie. Parfois aussi, on constate des signes de lithiase urétérale que la radiographie confirmera et précisera.

La conduite du malade est heureuse, elle permet d’agir précocement sur un calcul qui n’a pas encore déterminé de lésions graves et d'obtenir très fréquemment un bon résultat en opérant par les voies naturelles. Il serait à souhaiter que les médecins traitants fassent ainsi examiner ceux de leurs malades dont les coliques néphrétiques « n’ont pas fait leur preuve ».

D’autres néphrétiques se font examiner parce qu'ils ne se sont pas complètement remis de leur dernière colique, qu'ils ont eu de nouvelles crises en série, qu'ils continuent à souffrir sourdement et qu'ils sentent, disent-ils parfois, que le « calcul ne descend pas ». Si ce diagnostic est vérifié, une tentative d'extraction endoscopique pourra amener la guérison en mettant fin à la colique actuelle, en prévenant les lésions rénales et, si nécessaire, en permettant de traiter par les lavages du bassinet l'infection qui entretient la lithiase (ERZBICHOFF).

Enfin, il existe une troisième catégorie de lithiasiques urétéraux : ce sont ceux qui tolèrent leurs calculs. Ils ne souffrent pas ou très peu, présentent parfois des symp-

tômes digestifs vagues, que l’on attribue, suivant leur

Rio

siège, à une appendicite chronique, à une colite, à une cholécystite chronique. C’est souvent une radiographie qui fait découvrir de tels calculs. D’autres fois, c’est à l’occasion d’un examen génital que l’on sent, soit par le toucher vaginal, soit plus difficilement par le toucher rectal, un calcul de la portion terminale de l’uretère (observations IV, VIT et XVI).

L'urologiste aura assez souvent l’occasion de découvrir, parmi les urinaires proprement dits, des lithiasiques urétéraux, au cours d’une cystoscopie et d'une exploration urétérale chez les pyuriques et les hématuriques.:

Quoi qu'il en soit, la lithiase urétérale n’est pas une affection très rare, « ces calculs sont plus fréquents qu’on

ne le croyait » (PILLET).

Symptomatologie cystoscopique.

Sans parler des autres symptômes, nous n'envisagerons que les signes cystoscopiques de la lithiase urétérale, les recherches que l’on peut être amené à faire par cette voie, et enfin les renseignements que peuvent donner l’ex-

ploration combinée par la radiologie et les manœuvres

endoscopiques.

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1. — Renseignements donnés par la cystoscopie et la méatoscopie.

Ce sont des travaux de FEnxwick et son traité sur les « Obscurs diseases of the kidney » en 1903, qui ont nettement précisé l’importance de la méatoscopie comme

méthode de diagnostic.

Les signes que donnent l’examen soigneux de la vessie sont nombreux. Signalons tout d’abord l’œdème de la muqueuse limité au méat. I n’est pas pathognomonique de la lithiase et on le trouve aussi dans la tuberculose réno-urétérale. Néanmoins, il prédomine nettement dans

la calculose et sa constatation est de la plus haute valeur.

.L'œdème du méat est parfois tel qu'il rend difficile et même impossible le cathétérisme : le méat est caché au milieu de bulles plus ou moins pâles. L'œdème vésical s'observe pendant la migration du calcul dans l’uretère et pendant son séjour dans la paroi vésicale. Au fur et à mesure que le calcul s'approche de l'orifice, l'œdème blanchâtre, blafard, se teinte, devient plus vascularisé et nous arrivons ainsi à une forme bien typique caractérisée par FENWICK :

Le méat est ecchymolique, entr'ouvert, à bords épais : c'est l'aspect en « muqueuse rectale du cheval qui défèque ». Assez souvent, le calcul lui-même apparaît au milieu de cette zone ecchymotique avec sa coloration particulière ; « il montre son nez dans la vessie » : phosphatique, il peut simuler une concrétion purulente blan-

châtre ; uratique ou oxalique, un caillot sanguin plus

Dit

ou moins ancien de coloration brunâtre ou noirâtre. La mobilisation à l’aide de la sonde urétérale aidera au diagnostic en permettant le déplacement et la fragmentation des productions non calculeuses.

Enfin, à la suite du séjour prolongé du calcul dans la zone vésicale, la muqueuse peut faire hernie sous forme, non d’un bourrelet, mais d’un véritable prolapsus. Ce sont des cas rares ; RariN en a signalé un cas au Congrès d'urologie d'octobre 1912.

Il convient d'insister aussi sur la présence assez fréquente de calculs dans la dilatation kystique intra-vésicale de l’uretère. De Ia discussion qui eut lieu au Congrès d'octobre 1912, et à laquelle MM. RAFIN, PASTEAU, CATHE- LIN et enfin ANDpRÉ prirent part, il semble bien que dans ces cas la dilatation kystique est préalable, souvent congénitale et qu'elle constitue pour le calcul une sorte de :« nasse » qui le retient prisonnier.

RariN, au Congrès d'octobre 1912, a signalé aussi une véritable rétraction de la région du méat au voisinage immédiat de laquelle se trouvait un gros calcul olivaire de 35 millimètres de long sur 30 millimètres de circonférence. :

Dans iles observations du D' VERRIÈRE, que nous rapportons, est au contraire indiquée fréquemment la sténose relative du méat urétéral, sa présence sur un petit mamelon assez marqué et son aspect flétri, ridé.

. Enfin, à côté de ces symptômes aigus de la lithiase urétérale, il nous faut indiquer certaines formes chroniques : ce sont l’aspect béant en trou de golf, en arche de pont, en virole blanchâtre. Ces formes accompagnent aussi sou-

vent les altérations purulentes anciennes non spécifiques