CONCLUSIONS

Dans l’état actuel de la question, il est impossible de tirer des conclusions précises et on ne peut les formuler qu'entourées de considérants nombreux.

De toutes les tentatives, il résulte que l’exérèse est encore la meilleure sauvegarde et que c’est elle qui offre les plus sérieuses garanties. C’est même la seule arme efficace que nous possédions contre les cancers des organes internes, lorsqu’on peut s’en servir.

Mais on ne doit pas opérer toujours et quand même ; on doit astreindre la chirurgie à quelques règles qui en limitent l’emploi. Battut disait à Toulouse, en 1872, à propos du cancer utérin, et ses paroles peuvent s’appliquer au cancer en général : « II faut bien le reconnaître, le traitement clii- » rurgical constitue une exception. Le plus souvent, l’expé- » rience ne peut appliquer qu’un traitement palliatif et de » symptômes. Je bannis l’opération sanglante, toutes les » fois qu’il sera difficile de déterminer, d’une manière » exacte et exempte de tout doute, la terminaison des traî- » nées cancéreuses. »

C’était évidemment excès de crainte et de prudence et les progrès de la chirurgie moderne doivent nous rendre un

peu moins rigoureux et un peu plus hardis. Il faut dire aussi qu’il s’agissait de cancers utérins, où l’abstention n’est que trop souvent la règle, d’ailleurs rarement appliquée.

Depuis Battut, rien n’est changé, et c’est répéter le sens de ses paroles que conseiller l’intervention hâtive et précoce.

C’est la méthode thérapeutique de choix, dit Landouzy à propos du cancer de l’estomac, et non une méthode de nécessité. Si vous tardez, l’opération n’est plus que palliative.

Nous ajouterons que le chirurgien doitagir d’autant plus tôt, que l’évolution est plus rapide, et nous avons vu opérer des cancers, dont le début apparent ne remontait qu’à quelques semaines et chez qui la généralisation à brève échéance remplaçait la récidive.

Il ne faudrait pas non plus s’exagérer les résultats de la chirurgie et s’endormir dans une fausse sécurité, en mettant les insuccès sur le compte d’une intervention trop tardive. Les esprits se sont habitués à l’idée de subir une opération et ne la redoutent plus, comme autrefois. Les heureux résultats obtenus, grâce à l’autopsie, dans toutes les branches de la chirurgie ont fait admettre cette éventualité, même dans les campagnes et surtout aux environs des grands centres.

C’est, dit-on, dans les cas bénins, ou du moins sans tendance à la généralisation et à l’envahissement, que réussissent les caustiques , les agents modificateurs et les sérums; mais lorsqu’on voit le nombre incalculable des récidives opératoires, ne peut-on pas se dire, que c’est sans doute dans des cas analogues que la chirurgie compte ses

plus brillants succès? Un examen histologique n’est pas un brevet de malignité et deux tumeurs morphologiquement semblables n’évoluent pas forcément de la même façon. On a vu des malades guérir avec des traitements anodins et même tout seuls, malgré le pronostic porté, échappant ainsi aux dangers du chloroforme et de l’infection.

Il y a donc lieu, à côté de l’exérèse, de faire une large place aux traitements médicaux. On pourra les appliquer, tout d’abord, aux cancéreux qui se refusent énergiquement à toute intervention et pour lesquels il faut tenter cependant quelque chose. Puis il y a les inopérables que l’on ne doit pas abandonner.

Enfin, il est des cancroïdes cutanés, à marche extrêmement lente, que l’on pourrait presque considérer comme bénins, si leur évolution ne pouvait se réveiller tout-àcoup et devenir suraiguë. Pour cette cause, il est bon de les faire disparaître ; une intervention sanglante est-elle, dans ce cas, bien nécessaire, surtout si l’on agit sur la face, où les délabrements inévitables, parfois importants, donnent par l’autoplastie des figures grimaçantes ou hideuses ? Sans compter les greffes possibles au cours de l’opération et qui peuvent donner lieu à une récidive peutêtre très maligne. Les caustiques semblent également tout indiqués pour détruire les points douteux ou franchement néoplasiques qui peuvent subsister dans la cicatrice après l’ablation et qui finissent toujours par amener une rechute.

Sur bien des points, il y aurait avantage à faire agir de concert chirurgie et traitement médical. Par l’adjonction

des sérums ou de la quinine, on pourrait espérer une modification des échanges nutritifs, en créant un terrain réfractaire, exciter l’organisme à la lutte, en lui fournissant les moyens de réparer ses forces, tandis que par le bistouri on supprimerait les tumeurs, source de cachexie et d’infection, l’un des meilleurs auxiliaires de l'ennemi.

Nous rappellerons ici les réflexions que faisait, l’année dernière, Nepveu au XIIIe Congrès international de Médecine, à Paris. Chez le cancéreux, il ne faut pas considérer que la tumeur, qui est en général le centre d’attraction des recherches histologiques et microbiologiques. De même que dans la plaque érysipélateuse, c’est surtout sur les bords qu’on trouve le streptocoque en voie de karyokinèse, alors qu’au centre, on ne trouve que des coccus adultes, des débris de désintégration, ou des globules blancs morts de leur victoire, de même dans le néoplasme, il faut voir plus loin que le foyer épithélial et que sa zone d’infiltration. A la périphérie existe ce qu’on pourrait appeler: la zone suspecte. On n’y constate aucune infiltration cancéreuse ; mais le tissu conjonctif y est en état de vie plus active, premier indice de la défense; les endothéliums vasculaires, les fibres musculaires lisses sont hypertrophiées, les figures karyokinétiques plus nombreuses, les nerfs sont altérés. C’est cette zone qu’il faut atteindre; si les caustiques sont aveugles et dépassent le but, la chirurgie, elle, reste en deçà. De là, malgré les larges ablations, la cause des insuccès et des récidives. S’il doit y avoir généralisation, cette zone s’étend davantage et pousse dans tout l’orga-

nisme de profondes racines et c’est pour cela que l’on doit tenter une modification profonde de l’état général.

Pourquoi diviser nos forces, quand nous avons besoin de toutes nos armes pour repousser l’ennemi ?

Dans les cas où l’intervention sanglante est rejetée soit par le malade, soit par le médecin, il n’existe pas de règles précises de la conduite à tenir et, la plupart du temps, c’est un traitement purement symptomatique qui sera ordonné. Nous avons vu cependant qu’il y a mieux et nous avons à choisir entre un certain nombre de produits qui ont rendu de réels services.

La situation de l’organe envahi donne déjà quelques indications et permet d’éliminer la plupart des agents dont nous disposons ; dans les néoplasmes internes, par exemple, nous ne pouvons employer qu’une thérapeutique modificatrice générale de la nutrition et du terrain, comme la sérothérapie ou comme les modifications cacodylique et quinique, par voie buccale et hypodermique ; comme agit peut-être le kalagua, qui mérite une étude complémentaire.

Dans beaucoup de cas, on peut joindre à cette réaction générale une action locale plus active.

A part l’arsenic qui réussirait mieux contre les sarcomes cutanés, les produits essayés, l’ont presque tous été contre des épithéliomes et des carcinomes, dont se composent naturellement presque toutes les tumeurs des revêtements de la peau et des muqueuses des orifices.

Dans les cancers ulcérés un peu vastes, les applications de carbure de calcium sont précieuses et particulièrement

efficaces dans les néoplasmes épithéliaux du sein et de l’utérus. Le bleu de méthylène, surtout combiné avec les attouchements d’acide chromique et de thermo-cautère,

selon la pratique de Darier, a rendu de bons services dans les mêmes cas.

Lorsque la plaie cancéreuse est plus petite, on emploiera avec avantage les caustiques, sans trop en craindre l’intoxication, et, parmi eux, l’arsenic suivant la méthode de Cerny. C’est à cette méthode également que l’on doit s’adresser de préférence, si le cancer est curable et si ce n’est pas seulement un effet palliatif que l’on veut obtenir.

On peut hésiter à se servir des caustiques pour les tumeurs encore recouvertes de peau saine et tenter de les isoler ou de les nécroser par des injections périphériques ou interstitielles, sclérogènes ou modificatrices de chlorure de zinc, comme le fait Lannelongue, de solution d’aniline, d’alcool absolu, pur, salicyîé ou créosoté, d’huile pliosphorée, etc...

Rappelons que tous ces corps, employés presque toujours sans espoir de guérison, ont donné quelquefois des succès et ont permis souvent une intervention radicale de la chirurgie.

Vu : le Doyen,

P. BROUARDEL. Vu : le Président de Thèse.