INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

Les indications et les contre-indications du traitement opératoire sont toutes renfermées dans les deux questions suivantes qui résument tout l’ensemble de ce chapitre.

1° Quand faut-il opérer ? et à quelle opération faut-il recourir ?

2° Quand ne faut-il pas opérer ?

La question de savoir quand il faut proposer un traitement opératoire pour guérir une cystite est un problème qu'il est souvent difficile de résoudre.Le malade se laisse difficilement persuader d'accepter une opération, bien souvent il s'en exagère la gravité, et cependant tous les auteurs sont unanimes sur ce point : qu'il ne faut pas : trop attendre. Qu'il nous suffise à ce propos de citer les

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noms de Dolbeau, de Reliquet, de Woillemier, de Tillaux, dont nous avons donné les opinions dans le cours du second chapitre.

Quand une cystite avec spasme et contracture a résisté à tous les traitements médicaux, quand elle dure déjà depuis un certain temps, et que le malade épuisé par des douleurs continues, de cruelles insomnies et la surexcitation nerveuse, voit ses forces et son courage diminuer graduellement, l'appétit se perdre et la fièvre s'emparer de lui, alors, il faut se hâter d'intervenir, si l’on veut que le traitement opératoire soit efficace.

Une fois le malade et le chirurgien d'accord sur la nécessité d’une opération, une autre question se présente de suite à l'esprit: quel est le procédé à employer? faut-il dilater le col ? faut-il le sectionner ?

Cette question n’est pas une difficulté pour un opérateur impartial qui n’a pas d'idées fixes ou d'opinion préconçue pour telle ou telle méthode. Il y a en effet dans tous ces procédés une gradation ascendante dont le degré est fixé par la gravité même de l'opération.

Le premier pas dans cette voie, l’idée qui se présente tout naturellement de prime abord, c’est la dilatation, le massage du col à l’aide de sondes d’un calibre assez gros.

Ce simple cathétérisme a donné dans bon nombre de cas des résultats surprenants, et il n’est pas de chirurgiens qui n'aient à enregistrer des succès par ce procédé.

C’est donc par la dilatation que l’on doit commencer le traitement, à moins que le malade ne se trouve dans des conditions particulières, qui empêchent l’introduction de l'instrument.

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Le spasme urétral, les rétrécissements, l’inflammation intense des muqueuses, la susceptibilité du sujet sont autant de causes qui peuvent dissuader le chirurgien de cette première tentative.

Les autres opérations ne trouvent leur indication que quand la dilatation a été essayée ou qu’elle n’est pas praticable pour les raisons que nous avons données.

À quoi faut-il alors se décider, à la dilatation telle que nous la proposons ou à la cystotomie ?

Le bon sens et l’honnêteté chirurgicale dictent euxmêmes la réponse. Il faudra se décider pour l’opération qui apporte avec elle les plus grandes chances de succès et le moins de danger.

Or, c'est la dilatation qui remplit le mieux ces conditions ; comme nous avons pu nous en rendre compte dans notre second chapitre, la dilatation réussit mieux, ou tout au moins aussi bien que la cystotomie ; elle répond mieux à l'indication essentielle de rompre le spasme, elle fait courir moins de dangers à l’opéré.

Et si l’on se reporte aux observations que nous avons pu réunir, on voit que la dilatation donne des résultats bien meilleurs que la cystotomie.

L’indication est donc de recourir à cette opération. Si par une de ces chances malheureuses souvent inexplicables, la dilatation n’obtenait-pas un résultat satisfaisant, la cystotomie ou section de la prostate et du col resterait comme une des dernières ressources de la chirurgie.

La cystotomie combinée à la dilatation serait encore un des derniers degrés dans la marche ascendante de l'intervention dont l’x/ima ratio serait la canule à demeure et la fistule permanente.

Si, pour des raisons qu'il croit suffisantes, le chirurgien se décide à pratiquer la cystotomie, quel serait le procédé de taille qu'il faudrait choisir ?

La taille médiane est celle qui nous paraît préférable, elle est la moins sujette aux hémorrhagies.

La taille pararaphéale de Bouisson est celle qui réunit le mieux toutes les conditions de succès dans une semblable opération. Si on la choisit, 1l faut faire une section complète de toutes les fibres. Faute de remplir entièrement cette indication on a eu des insuccès à regretter. L'insuffisance de section a été signalée par Weir, dans le compte-rendu général qu’il donne sur l'opération de la cystotomie, et on a été obligé de revenir une seconde fois à la section. C’est aussi la pensée qui vient à l'esprit, en lisant l'observation du service de M. Ollier; l'insuccès, dans ce cas, ne pourrait-il pas être imputé à l'insuffisance de la section ?

La deuxième question qu’il s’agit de résoudre dans les indications et les contre-indications de la cystite, c'est de savoir quand il ne faut pas opérer, ou bien, au contraire, quand on peut tenter l’opération comme suprême ressource non dans le but de guérir, mais pour soulager le malade de ses atroces souffrances.

Les contre-indications à une opération se tirent :

1° De l’état local ; -

2° De l’état général.

Localement, il serait difficile de trouver une contreindication absolue à toute opération ; tel procédé, par exemple, peut avoir des chances de succès, tel autre doit être complètement rejeté. D'une manière générale, dans les altérations pathologiques locales, la cystotomie

=, est contre-indiquée, tandis que la dilatation pratiquée dans les limites où nous la proposons peut rendre de réels services.

Si nous examinons à part les parties des organes génito-urinaires les plus souvent atteintes, la proposition que nous venons d’énoncer ressort avec évidence.

La prostate, par exemple, peut être hypertrophiée ; elle peut être le siège de néoplasmes divers, tubercules ou cancer ; 1l peut y avoir une prostatite simple.

Dans la plupart de ces cas, une section ne ferait qu'augmenter l'inflammation déjà existante ou activer la production des éléments néoplasiques.

La dilatation, quoique pratiquée dans des conditions défavorables, serait plus avantageuse.

Le traumatisme est moins grand, on n’ouvre pas des foyers tuberculeux ou cancéreux, et l'on ménage beaucoup mieux la prostate par une simple boutonnière pratiquée en dehors d’elle que par une section qui l'intéresse tout entière.

Si la vessie est le siège de varices, d’hémorroïdes, de tumeurs de nature diverse, on s'expose, par la cystotomie, à des hémorrhagies redoutables; on agit en aveugles ; tandis que, par la dilatation, on peut, comme le fait Simon, explorer la vessie avec le doigt, déterminer la présence, le siège et quelquefois l'étendue de la tumeur.

Cet examen indiquera au chirurgien la conduite à tenir et le mettra en garde contre les dangers qui pourraient résulter d’un diagnostic incomplet. S'il est quelquefois des indications qui permettent l'emploi de cer-

278 2 tains procédés à l'exclusion d’autres, on trouve par contre des affections de la vessie caractérisées par une débilité générale excessive et par une profonde cachexie, c'est en présence de ces cas que se pose nettement la question :

Faut-il oui ou non opérer ?

Cette question de la plus haute importance est quelquefois si difficile à résoudre, que bien souvent il vaut encore mieux se borner à une sage expectation.

Les contre-indications se tirent de l’examen de l’état général du sujet.

Le premier point à examiner est celui de savoir s'il a des lésions rénales.

Faut-il opérer un sujet qui a le rein chirurgical, c’està-dire qui a une inflammation provenant de la vessie ?

51 le pus provient des reins, toute opération doit être laissée de côté, car l'intervention qui semblerait la plus innocente, amènerait les suites les plus graves ; l’aggravation des lésions locales produirait infailliblement une urémie mortelle.

Chez un tuberculeux dont les lésions sont avancées, il y a contre-indication comme d’ailleurs pour toute opération.

La même règle peut être appliquée chez les cancéreux.

Outre la cachexie produite par les deux diathèses que nous venons de nommer, il est une forme de cachexie spéciale aux maladies des voies génito-urinaires; elle est caractérisée par une dyspepsie opiniâtre, une fièvre hectique à caractère intermittent, des accès urémiques de différentes formes, un teint plombé et terreux comme les cirrhotiques, et de l’œdème plus ou moins généralisé.

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S1 ces malades en sont arrivés aux dernières limites de la cachexie, 1l vaut mieux s'abstenir entièrement que d'opérer un moribond.

S1 au contraire l’intoxication urineuse n'’est-pas très prononcée, il peut se faire que cette opération exempte d’hémorrhagie procure quelques avantages au malade.

En admettant même que tout espoir de guérison soit à jamais perdu, et que le calme procuré au malade ne soit que de quelques jours ou de quelques semaines, elle aura toujours l’avantage d’annuler ou de calmer les souffrances, l'urine s’écoulera sans douleur et les derniers jours du malade seront sinon prolongés, du moins considérablement adoucis.

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