DU MANUEL OPÉRATOIRE
L'opération que nous proposons pour la guérison des cystites avec spasmes, a été faite bien des fois dans un autre but, celui d’extraire des calculs. Son histoire se confond avec celle du haut appareil dont elle suit toutes les transformations successives. Après Jean des Romains, Marianus et-les Collot, d’autres chirurgiens s'emparent de la question.
En 1843, Bresciani di Borsa propose la taille urétrale ou membraneuse.
En 1854, Allarton, chirurgien de Birmingham, dans une brochure, dédiée à ses collègues de Sydenham collège, décrit un procédé qui n’est autre que la lithotritie périnéale actuelle.
Cette brochure eut beaucoup de retentissement en
PASSE Angleterre ; Allarton, sur cent trente-neuf opérations par son procédé, ne perdit que treize malades; mais il faut remarquer, dit Le Fort, que la taille a surtout été faite pour les petits calculs. Cette remarque de Le Fort veut dire implicitement que le danger dans la taille est en raison directe de la grosseur du calcul, & fortorr, le danger sera-t-il encore bien moindre dans notre opération où il n’y a pas de calcul à extraire.
Bouisson, en 1845, Gross, vers la même époque, pratiquent la lithotritie périnéale avec des succès divers.
En 1862, Collis, de Dublin, dans une revue des progrès de la chirurgie pendant la dernière décade 1850-1860, insérée dans le Zubln quarterly journal, rend compte (vol. xXxiI1, page 421) de la méthode publiée par Allarton, en 1854, et l’approuve complètement.
Elle est adoptée en Angleterre par beaucoup de chirurgiens, parmi lesquels on peut citer Teale, Ward, Hall, Hirton.
Collis examine ensuite la valeur de la dilatation et fait observer, avec juste raison, que si elle est accidentellement menée assez loin pour déchirer le tissu de la prostate, cette séparation des fibres de la glande peut avoir lieu sans aucune déchirure de la muqueuse, et qu'on évite ainsi le danger si grand de l'infiltration d'urine.
Toutes les transformations successives du procédé opératoire aboutissent, en fin de compte, à l'opération de Dolbeau, qui, en 1864, indique sa méthode particulière :
Il ouvre la région membraneuse, dilate le col de la
Ro
vessie, au moyen de son dilatateur, instrument très ingénieux, puis, le col dilaté, il introduit un lithotriteur.
C'est le premier temps de cette opération que nous voulons apporter au traitement de la cystite chronique du col, en y apportant les légères modifications néressaires au but que nous nous proposons.
L'opération peut se diviser en deux temps :
° La boutonnière ou incision ; 2° La dilatation.
Incision.
Le sujet étant placé dans la position ordinaire pour l'opération de la taille, on peut faire :
A. — L'incision longitudinale (Amussat).
La verge et les bourses sont relevées ; on pratique sur le raphé périnéal une incision de 5 à 6 millimètres, se terminant à 15 millimètres en avant de l’anus. Couche par couche, on met le bulbe de l’urètre à découvert, on écarte les lèvres avec des érignes. L’urètre est ouvert en arrière du bulbe sur une étendue de 1 à 2 centimètres.
B. — L’incision transversale (Demarquay).
Elle serait à employer de préférence si l’on voulait établir temporairement une fistule.
Le doigt est placé dans le rectum vidé, on fait une incision courbe à 15 millimètres en avant de l’anus, on
sure met le bulbe à découvert, on l’écarte et on cherche le bec de la prostate. On ouvre le canal en avant de ce point dans une étendue de un centimètre.
L’incision a été faite le plus souvent au bistouri,-et donnait lieu quelquefois à d’assez graves hémorrhagies ; aussi, depuis l'invention du thermo-cautère, quelques opérateurs se servent plutôt de cette méthode pour éviter cet accident.
Le professeur Verneuil (Bw/let. soc. chirurg., 1889, page 191)a été frappé des avantages que lui a offerts l'emploi du thermo - cautère dans deux urétrotomies externes.
Il n’y a pas eu d’escharres sur les lèvres de l’incision, et, au bout de trois ou quatre jours, les malades avaient des plaies rouges, bourgeonnantes, superbes.
Verneuil croit que les sections avec le fer rouge sont plus innocentes que celles que l’on fait avec le bistouri. Mais le point sur lequel il veut insister particulièrement, c’est que l’urétrotomie externe avec le thermo-cautère est un procédé beaucoup plus facile.
Anger publie (Bu/?. soc. de ch., 18717,t. 111, p. 484-493) une remarquable observation de taille médiane pratiquée avec le thermo-cautère sur un homme de quarantesix ans, épuisé par la souffran:e et paralytique.
Extraction de calculs, incision couche par couche de tous les plans du périnée, urètre ouvert au bistouri : pas de sang. Trente jours après, guérison complète.
Montrose Pallen (American journal of obstetrics, v.x1, page 269 ; New-Vork, 1878) pratique la fistule vésicovaginale (pour guérir les cystites) au moyen du thermocautère chauffé au rouge.
ROUES La plaie faite par le thermo-cautère est moins sujette à l’infiltration et à l’absorption urineuse.
Le trajet est plus direct, plus béant.
L’escharrification des parois des plaies est évitée en ne promenant pas trop lentement sur les tissus et en chauffant au rouge blanc.
L'emploi du thermo-cautère est devenu d’un usage banal, et il n’est plus besoin d'en énumérer les avantages et la commodité.
L'incision des téguments ainsi faite sur le cathéter, on ponctionne aussi le canal avec le thermo-cautère au rouge, et cela dans une étendue de 5 à 6 millimètres, après avoir eu soin de relever le bulbe.
On introduit alors dans la portion membraneuse du canal le dilatateur dont on veut faire usage. Ce dilatateur est conduit sur une sonde cannelée qui pénètre avec la plus grande facilité dans la vessie.
Le second temps, le temps principal de l'opération auquel le premier n’est qu’une préparation, c’est la dilatation du col de la vessie.
Déjà Collot y attachait une grande importance, et attribue les accidents qui suivaient les tailles, par le grand appareil, au peu de précautions que l’on prenait dans l'exécution de ce temps opératoire.
Une foule de procédés et d'instruments viennent tour à tour remplacer les dilatateurs primitifs.
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En 1727, Douglas fait la dilatation avec la gentiane.
En 1819, À. Cooper se sert du dilatateur à eau d'Arnott, et retire un calcul par une fistule périnéale.
Bresciani di Borsa dilate avec le doigt.
Le dilatateur de Dolbeau est celui auquel nous donnons la préférence dans notre opération.
Il est composé de six valves qu’un mécanisme écarte, mais en conservant à peu près leur parallélisme.
Les autres instruments sont :
1° Le dilatateur de Demarquay ;
2° Le dilatateur de Guyon;
3° Le dilatateur de Weiss, qui ressemble Eteaucoup au dilatateur anal d’'Ambroise Paré ;
4° La canule à dilatation du rectum.
Avec l'instrument de Dolbeau, on obtient une dilatation circulaire, en rapport exact avec la dilatabilité normale du col vésical. La dilatation ne porte pas seulement sur le col de la vessie, mais sur toutes les parties molles du périnée, depuis la peau jusqu’à la muqueuse. Il produit par refoulement des tissus, et non par incision, un véritable canal périnéal, régulier, cylindrique, limité par les parois distendues de l’urètre et du col.
Ceci apparaissait avec la dernière évidence sur la coupe d'un sujet congelé, et préalablement opéré par Dolbeau à l’amphithéâtre des hôpitaux.
Ce chirurgien veut que la dilatation faite d'avant en arrière n'ouvre que de proche en proche la voie aux instruments ; mais, dit Le Fort, le dilatateur exerce alors son action par ses pointes, et peut blesser les tissus. Il est préférable de le pousser lentement jusque dans la vessie, et de ne l'ouvrir que lorsque la pointe est libre
PRIT RCE dans la cavité vésicale. Il dilate alors le col par la portion médiane de ses lames.
Allarton (Malgaigne, 645) expose ainsi les avantages de cette opération :
« Impossibilité de manquer la vessie; incision plus « petite que dans la taille latérale. »
« Intégrité du col de la vessie ; faible perte de sang. « Simple dilatation de la prostate substituée à l’inci- « sion, brièveté de la distance entre l'ouverture exté- « rieure et l’intérieur de la vessie. Nettoyage facile et « complet de cet organe. Absence de tout danger d’in- « filtration d'urine. Eloignement de toute chance d’in- « fection par suite de l'intégrité des muscles et des « vaisseaux. Absence du danger de blesser le rectum. « Guérison rapide, possibilité pour le malade de se « lever le lendemain. Grande facilité avec laquelle « l’opération peut être faite par tout praticien d’un « talent et d’une adresse ordinaires. »
Tous ces avantages dont Allarton vient de vous faire l’'émunération, seront encore augmentés quand il ne s'agira plus d'enlever des calculs.
L'instrument dilatateur trouvé, 1l nous reste une importante question à résoudre, c’est de savoir, jusqu’à quel point on peut pousser la dilatation de la région prostatique et du col sans léser les organes importants.
Deschamps avait fait ces expériences. Dolbeau pratiqua l’opération un grand nombre de fois et sur le cadavre et dans des tailles. Il nous apprend que la dilatation du col de la vessie chez l’homme peut être portée circulairement jusqu'à deux centimètres de diamètre sans aucune déchirure, ni aucune lésion. C’est aussi l’o-
pinion de Tillaux et de Sappey.
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Nous avons fait nous-même ces expériences à l’amphithéâtre de l’Hôtel-Dieu, sur 13 cadavres que l’obligeance de MM. les chefs de service a bien voulu mettre à notre disposition.
= Nous avons pratiqué la dilatation avec des instruments divers et nous l'avons poussée dans plusieurs cas à des limites extrêmes, afin de nous rendre compte des lésions qui pourraient survenir.
Comme il est facile de le comprendre, les résultats immédiats de la dilatation sont entièrement différents ÿ suivant le degré même de la dilatation. Connaissant les résultats des expériences de Dolbeau, de Tillaux, de Sappey, nous avons commencé par la dilatation à deux centimètres et demi.
