B. ACCIDENTS CONSÉCUTIFS

Examinons maintenant les accidents qu’on a signalés comme consécutifs aux tailles périnéales

10 Le choc opératoire n’a rien de spécial à la taille, l'épuisement nerveux peut survenir dans toute opération.

2° Les accès perhicieux peuvent se rencontrer dans tuute opération qui met l'urine en contact avec des surfaces saignantes. L’opéré est ainsi exposé à l’intoxication urineuse. En nous servant du thermo-cautère, nous supprimons la surface saignante capable d’absorber l'urine, et partant toute possibilité d'accès pernicieux.

3° L'ecchymose du scrotum survient quand on blesse le bulbe, L'incision médiane ou transversale faite au thermo-cautère prévient cet accident.

4 Les hémorrhagies secondaires ont lieu du septième au quinzième jour. Thompson n’a vu que trois décès par cette cause dans la taille. La boutonnière périnéale faite au thermo-cautère n’y expose pas.

ne

5° Les lésions du rectum sont rares dans la taille, elles pourraient encore plus difficilement se produire avec une simple boutonnière.

G° La rétention d'urine est une objection plus sérieuse et qui mérite d’être étudiée. Elle a lieu par obstruction de la plaie ou du tube périnéal. C’est là un accident trèsléger qu'il suffit de surveiller et de prévenir. Après la lithotritie périnéale où le sphincter vésical dilaté conserve presque toujours son action, la rétention n’est pas rare. Le cathétérisme par l’urètre, à l’aide d’une sonde molle, doit être immédiatement pratiqué et renouvelé aussi souvent qu'il est nécessaire (Chauvel). Dans notre opération, nous prévenons cet accident, en dilatant le col jusqu’à rupture des fibres du sphincter, c’est-à-dire en portant la dilatation jusqu’à 2 centimètres 1/2. Nous prévenons aussi la rétention, en cautérisant les lèvres de la plaie pour empêcher leur fermeture trop rapide, en laissant un drain en caoutchouc rouge dans le trajet vésico-périnéal.

C'est plutôt la fistule persistante ou l’incontinence que nous avons à craindre.

7° L'orclute, l'épididynute est un accident dû aux froissements par la pierre des embouchures des canaux éjaculateurs ou à leur division dans la section de la prostate.

Dans notre opération, nous n’avons rien de semblable à craindre, puisque nous ne coupons pas la prostate et que le sphincter vésical sé rompt dans sa partie supérieure.

8& L'incrustation de la plaie peut se faire par des dépôts phosphatiques, par de fausses membranes fibri-

A neuses. La cause est la violence de la cystite, la décomposition ammoniacale des urines.

Pour prévenir cet accident ou en atténuer les suites, nous avons les lavages antiseptiques, les courants continus d’eau chargée de principes modificateurs. On détache les incrustations avec les doigts ou avec des tenettes.

La boutonnière périnéale ‘est encore ici le meilleur moyen pour déterger et modifer la vessie enflammée.

9° Les fistules persistantes sont une infirmité malheureusement trop fréquente qui suit toutes les méthodes de tailles, mais se montre plus souvent dans celles qui laissent un long trajet.

Dolbeau sur cinq tailles prérectales a eu quatre fistules permanentes. Il n’y a réellement fistule qu'à partir du sixième ou septième mois. On peut en obtenir la guérison par divers moyens : cautérisation, compression.

Dans certains cas, les désordres de la région prostique et du col sont tellement profonds que la fistule résiste à tous les traitements. C’est la crainte de cette infirmité dégoûtante qui a conduit Malley à abandonner l'emploi du cautère galvanique dans l'opération.

Dans deux cas, la guérison avait exigé plusieurs mois. Il en serait peut-être de même du thermo-cautère si l’on voulait s’en servir pour diviser la prostate et le col vésical. Nous ne nous servons du thermo-cautère que pour inciser le périnée et arriver à l’urètre. Nous divisons la prostate et le col avec le bistouri et non avec le thermo-cautère. On pourrait cependant faire l’incision de l’urètre lui-même avec cet instrument porté au rouge

cerise.

Nous dilatons les parties à vingt ou vingt-cinq millimètres. On ne détermine ainsi aucun désordre dans la prostate ni sur le col vésical.

Dolbeau avait expérimenté en se servant de ses deux modèles de dilatateurs n° 1 et n° 2. Nous n'avons donc pas à redouter les fistules permanentes comme après les tailles.

D'un autre côté, ce danger est moins à craindre dans notre opération parce que nous ne la proposons que lorsqu'il y a spasme intolérable et rebelle. Or, en pareil cas, le sphincter vésical est hypertrophié. Nous avons plutôt à craindre qu’il ne reprenne trop tôt ses fonctions.

Enfin, si contre toute prévision, 1l restait une fistule, cet état serait encore préférable à l’état antérieur, aux douleurs atroces, incessantes, qui rendaient la vie insupportable au malade.

N'a-t-on pas volontairement établi des fistules comme moyen de guérison en pareille circonstance ?

10° L'encontinence d'urine est un accident assez frequent à la suite des déchirures, des dilacérations du col et de la prostate qui accompagnent l'extraction violente de gros calculs. Dans la taille, on prévient l’incontinence, en faisant de larges incisions (Thompson) en pratiquant le broiement des calculs, autrement dit la lithotritie périnéale, en faisant des débridements multiples.

On peut faire ici les mêmes réflexions qu’au sujet des fistules. La dilatation faite méthodiquement en deçà de trois centimètres de diamètre n’amènera aucune incontinence. Mais existât-elle, l’état ne sera pas pire qu’auparavant. Ce sera un soulagement, une amélioration,

une guérison relative de souffrances inénarrables qui faisaient souhaiter la mort au patient.

11° L'impuissance, la stérilité est assez commune, au dire de Ledran, après le grand appareil. Aujourd’hui, on peut dire que ces conséquences sont rares, après une cystotomie régulière. |

L’impuissance et la stérilité sont bien plus à craindre à la suite des contusions, déchirures, dilacérations de la portion prostatique de l’urètre, qui suivent l'extraction violente de calculs volumineux. On peut se demander si les manœuvres repétées de la lithotritie périnéale n'y exposent pas plus que les incisions nettes du bistouri et du lithotome caché.

En restant dans les limites de vingt à vingt-cinq millimètres, on n’a pas de désordres. Si on les dépasse, mais en employant le dilatateur à trois branches d’Ambroise Paré, il y a rupture, déchirure de la région prostatique, le plus souvent sur les côtés du veru-montanum, en dehors de l’abouchement des canaux éjaculateurs,. Nous n'avons jamais vu de solution de continuité sur la ligne médiane, traversant l’utricule prostatique.

12° L’infiltration urineuse est très rare aujourd’hui qu'on fait des incisions moins grandes et qu’on place un tube dans le trajet périnéo-vésical. Dolbeau, dont nous reproduisons le premier temps de la taille périnéale, signale à peine cet accident. On accuse les incisions trop étendues qui dépassent la prostate.

Notre incision ne touche pas à la prostate, et, en incisant les tissus du périnée avec le fer rouge, nous opposons une barrière à l’infiltration. En ne dilacérant pas

A0 la glande, nous n'avons pas non plus d'infiltration à redouter.

En deçà de vingt-cinq millimètres, la dilatation ne rompt ni la prostate ni la muqueuse.

Au-delà, avec le dilatateur à trois branches, il y a rupture de la muqueuse. La paroi antérieure de la portion prostatique et du col se rompt seule, parfois, dans une petite étendue.

On accordera que des solutions de continuité placées en haut, ne favorisent pas l’infiltration, car les liquides cherchent à s’écouler par les parties déclives.

Donc, même avec des dilacérations, l’infiltration ne sera pas à craindre dans les dilatations brusques extrêmes. x

13° La celluñte pelienne est l'inflammation suppurative et parfois gangréneuse du tissu cellulaire périvésical. D’après Thompson, sa cause principale est un traumatisme mécanique survenu pendant l'extraction de la pierre, surtout lorsque la plaie est trop étroite.

* La dilatation forcée du col, les tractions exercées sur la vessie, déchirent le col et amènent son inflammation qui se propage facilement au péritoine.

Si l’on veut dilater rapidement le col, on le déchire et avec lui le tissu cellulaire ambiant riche en sinus veineux : De là des phlegmons, des abcès ou, pour mieux dire, des phlébites de l’excavation pelvienne. Souvent les tenettes sont plus dangereuses que le bistouri.

Mêmes réflexions que pour les infiltrations qui produisent aussi la cellulite.

Celle-ci a plusieurs causes :

1° Les contusions, déchirures, attrition du colet de la prostate.

2° Les infiltrations d’urine.

3° Les désordres locaux, inflammations antérieures étendues et état général mauvais.

La dilatation n’a pas à endosser la responsabilité de ce troisième ordre de causes.

Nous avons déjà répondu qu’en faisant la dilatation dans de certaines limites ou avec un instrument à trois branches, les deux premières causes étaient écartées.

14° La cystite. — Peut survenir quand les manœuvres se prolongent, quand il y a contusion, déchirures de la muqueuse.

15° La pyelo-néphrite. — Si les reins et les bassinets sont déjà altérés par la maladie, notre opération ne fera pas que le rein ne soit pas malade avant elle. Elle pourra ne pas en procurer la guérison, mais en empêchant l'urine de continuer à stagner et à se corrompre dans la vessie, elle ne peut qu’exercer une influence favorable sur les complications rénales.

16° L’urémue, l’emporsonnement septique ont pu quelquefois se déclarer par suppression des fonctions du rein, et cela après la taille, mais alors les reins étaient fortement désorganisés avant l'opération. |

Il y a là un aléa à courir. Il faut s’efforcer de diagnostiquer les lésions rénales, avant d'opérer, peser les contre indications rénales, se rappeler que l’anesthésie est grave chez les malades qui ont les reins altérés, à cause du défaut d'élimination par ces organes du chloroforme ou de l’éther et de la suppression subite de leurs fonctions.

Quant à l’empoisonnement par les urines absorbées au niveau de la plaie, celle-ci leur fournit un écoule-

ment constant, permet de pousser des injections antiseptiques dans la vessie et enfin, la cautérisation au thermo-cautère s'oppose à l’absorption.

18 La Ph/ébite et l'infection purulente, sont rares, car Thompson ne trouve qu’une pyoémie sur 29 morts après la taille. Même réponse que pour cellulite, infiltration, etc.

19° /Zémorrhagies, épuisement. Les hémorrhagies primitives sont rares dans la taille, nous ne pouvons en avoir en faisant la taille médiane ou l’incision prérectale avec le cautère Pasquelin. Les hémorrhagies consécutives à la taille sont rarement une cause de mort, pas plus que les primitives. Quelquefois elles sont liées à un état général mauvais qui amène l'épuisement et la mort des vieillards au bout de quelques semaines.

Dans notre opération qui n’intéressepas de vaisseaux, nous ne pouvons craindre normalement des accidents de ce genre.