APPLICATIONS DE LA SUTURE OSSEUSE AUX FRACTURES RÉCENTES

Nous avons vu que l’idée de suturer la rotule remonte à une époque éloignée, qu’elle fut mise à exécution un certain nombre de fois, puis, à peu près oubliée jusqu’à ce jour, où l’on peut, à l’aide de l’antisepsie, pratiquer avec succès un certain nombre d'opérations jugées jusqu'alors téméraires et trop dangereuses. Mais il ne faudrait pas croire que la suture de la rotule fut une des premières que l’on fit avec cette nouvelle méthode, et qu’elle fut tentée par un coup d’audace.

Bien au contraire, les chirurgiens qui, les premiers, l’entreprirent, n’y arrivèrent qu'après avoir fait une série d'opérations qui, présentant de plus en plus des caractères d’analogie avec elle, donnèrent de bons résultats. C’est ce qui ressort nettement du début du discours par lequel M. Lister ouvrit la séance de la Société médicale de Londres, et dans lequel il cita les cinq belles observations que l’on trouvera à la fin ce chapitre: «Il y a quelque temps, M. Holmes, me fit remarquer qu'il serait bien dema part d'exposer devant le corps médical les statistiques des opérations que j'avais faites pour les fractures de la rotule. Mais avant d’entrer dans le sujet, je veux faire d’abord quelques remarques sur les circonstances qui m’y ontconduit. J'avais souvent exprimé à M. le D' Cameron, cette opinion : que la suture mé: tallique, que nous employons avec les procédés antiseptiques dans les fractures du corps des os longs, pourrait, dans certains cas déterminés, être employée avec avan-

tage dans les fractions de l’olécrâne et de la rotule Lorsque,en1873, j’eus à soigner un homme de 45 ans, qui, cinq mois avant, avait reçu sur le coude un coup de bâton de policemen. À son admission, il y avait une intervalle considérable entre l’olécrâne et le corps de l’os, et, quoique le membre fut musclé, il était plus faible que l’autre bras, le malade ne pouvait l’étendre saas l’aide de l’autre main.

« Le 8 mars, je mis à jour le siège de la fracture et la surface articulaire de l’humérus ; je pratiquai la suture et le malade guérit sans fièvre ni suppuration. Depuis, j'eus la satisfaction d’apprendre que cet homme maniait toute la journée un marteau dans un chantier de construction marine, »

En 1877, quelques mois après que le D' Cameron eut fait sa première suture de la rotule, pour une fracture ancienne, Lister eut à soigner un homme qui, dans une chute de cheval, venait de se faire une fracture de la rotule ; il essaya inutilement pendant plusieurs jours à rapprocher les fragments à l’aide d’un appareil.

C’est alors qu’il voulut tenter de rétablir les fonctions du triceps crural en suturant la rotule, comme il avait rétabli celles du triceps brachial, en suturant l’olécrâne. Après avoir fait son incision, il trouva entre les fragments un magma solide et assez adhérent. On avait là l'explication de l'impossibilité où l’on s'était trouvé d’opérer le rapprochement ; il était bien évident que, dans ce cas, la ponction même de l'articulation eût été impuissante et que l’ouverture de l'articulation permettait seule de lever l’obstacle et était parfaitement indiquée, Les mêmes indications à l'opération se retrouvent dans les cas de Wahl (chap. IIT, p. 28), Beauregard (chap. V, p. 68). |

Depuis, encouragée, par le succès obtenu, un grand nombre d’autres chirurgiens, qui considèrent le défaut de consolidation osseuse et l’écartement des fragments

comme la cause de l’impotence, suivirentcette méthode ; nous avons pu relever 46 cas de fractures récentes ainsi traitées; et ce chiffre, qui ne représente certainement pas tous les cas opérés augmentera tous les jours. En effet, quel que soit l’appareil employé, on n'arrive jamais à maintenir les fragments d’une façon parfaite et continue, « les appareils, les bandages, quelle que soit leur forme, font taus basculer la rotulede façon que la surface fracturée se porte en avant.» Tel était le reproche que leur faisait Bonnet, en 1851.

Malgré les perfectionnements qu’on y a apportés aucun ne remplit encore d’une façon parfaite le but que l’on se propose : la preuve c’est que tous les jours on les modifie, et pas un n’est encore employé à l’exclusion des autres, on n’a obtenu la priorité ; et,aujourd’hui encore, Gosselin dit : « Pourquoi nos moyens de traitement ne réussissent-ils pas toujours à empêcher cette consolidation imparfaite. La première raison, c’est que nous arrivons difficilement à affronter les surfaces tégumentaires et à empêcher cette consolidation imparfaite. >» On parvient bien quelquefois, à l’aide de certains appareils, à les mettre en contact, mais le triceps peu surmonter peu à peu l’obstacle qu’on lui oppose et ce contact ne dure pas longtemps. D'autre part, la douleur fait instinctivement fléchir un peu la jambe, ce qui favorise l’écartement, et, si l’on veut appliquer un appareil assez serré pour empêcherce mouvement, le malade ne peut le supporter. La douleur et les eschares sont toujours à craindre avec ces appareils, comme avec tous ceux qui exercent une pression forte et continue sur une même surface.

Sans doute les chirurgiens qui cherchent surtout à combattre l’atrophie du triceps se contenteront de ce rapprochement plus ou moins parfait à l'aide des

(1) Bonnet, Revue médico-chirurgical, 1851, t. X, p. 339.

appareils et électriseront le muscle. Mais en cherchant les causes de cette atrophie qui se manifeste dès les premiers jours après l'accident, nous allons voir si nous n’aurions pas, dans la suture, le meilleur moyen de faire disparaître ces causes, et par conséquent de prévenir et de combattre l’atrophie.

Dans les fractures ordinaires, les tissus et surtout le périoste du voisinage de la fracture se gonflent et s’injectent, il se fait là un travail réparateur qui aboutit à l’épanchement d’une lymphe plastiquequi ne tarde pas à s'organiser et à former le cal ; mais ce surcroît de travail se fait aux dépens de la nutrition des parties environnantes, il se passe ce que l’on appelle la déviation du travail nutritif. Or, dans les fractures intra-articu— laires et par conséquent dans celles qui nous occupent en ce moment, le résultat de ce travail, la lymphe et les matériaux qui serviraient à la formation du cal tombent dans l'articulation, où ils sont dissous par la synovie,

Les tissus environnants continuent cependant à les sécréter, et ainsise trouve augmentée la durée de cette déviation, qui se fait au détriment des parties voisines. Quoi d'étonnant alors que ces dernières s’atrophient. Mais là n’est pas encore la seule raison : le traumatisme, dans les cas de fractures par violence extérieure, produit toujours de l’arthrite; et, dans les fractures par effort musculaire, la présence et le séjour prolongé de l’épanchement sanguin déterminent un certain degré d’épanchement inflammatoire et de congestion articulaire. Or, Roux veut que la distension causée par le “liquide, soit la cause de l’atrophie. Sabourin admet que l’inflammation a gagné par voisinage les terminaisons nerveuses et le muscle. Vulpian (1) attribue l’atrophie à l’irritation par l'arthrite des extrémités des nerfs de l'articulation, Ce qui déterminerait, dans le foyer d’ori-

(1) Leçons sur l'appareil vaso-moteur, t. II, p. 328, 1815. Thèse da Valtat, p. 136, Paris, 1877.

— Cie

gine des fibres nerveuses destinées aux muscles, une modification, sous l'influence de laquelle s’affaiblirait l’activité des éléments anatomiques de cette partie de la substance grise de la moelle,

Nous n’apprécierons pas ces différentes théories, mais si nous y ajoutons celle de l’immobilité prolongée qui a été Ja plus anciennement donnée, nous constatons que toutes les causes par lesquelles les observateurs ont voulu expliquer l’atrophie musculaire se trouvent réunies dans les fractures de la rotule, et que la suture est encore le meilleur procédé pour les faire disparaître. En effet, par cette méthode, les malades au lieu d’être condamnés au repos et à l’immobilité pendant soixante jours, et souvent plus, peuvent commencer à marcher après six semaines, La suture qui rapproche les fragments, ferme en mêmetemps l'articulation et empêche la chute au milieu du liquide synovial, des éléments destinés à former le cal; l'ouverture de l'articulation et son lavage font disparaître l’'épanchementet diminuent tout à la fois l’acuité de l’arthrite. Enfin, sur les 46 cas de fractures récentes, on signale seulement une ankylose fibreuse (Davyes Colley., n° VII, p. 62) et deux cals fibreux (Davyes Colley.,obs. XXX VII, Beauregard,obs. XXXIX, chap. V, p.68.)

On évite ainsi les accidents consécutifs à une censolidation fibreuse, on ne voit pas le cal fibreux interfragmentaire céder peu à peu aux contractions du triceps crural s’allonger, s’amincir, et, d'autre part, le ligament rotulien se raccourcir et renverser le fragment inférieur. Faits importants à éviter, car dans ces conditions la frac-ture du cal devient très fréquente, et cette rupture du cal est souvent plus sérieuse que la fracture de l'os, car elle s'accompagne quelquefois de déchirure de la peau, causée par l’adhérence des téguments du genou aux ligaments. « Triste est la guérisen, dit Malgaigne, qui laisse exposé à de si grands périls. » Sur 26 malades

traités par des appareils divers, 23 ont conservé un écartement qui varie entre un et quatre centimètres ; telle est la proportion des cals fibreux que l’on trouve dans la statistique de Lesoin (1) en 1869. Et ces statistitiques ne se sont guère améliorées depuis, malgré lès perfectionnements qu’on a tenté d'apporter aux appareils ; en 1879, Gosselin (2) dit que, sur 40 malades qu’il a soignés depuis une quinzaine d’années pour des fractures de rotule, variant de un à deux centimètres, iln'en a eu que deux sur lesquels il a pu croire à un cal osseux où à un cal fibreux assez solide, pour que le talon puisse être détaché du lit. En 1883, Chauvel dit dans son rapport : « Il est incontestable que l’impotence s’observe très souvent après le traitement par les appareils ; il est également certain que ces troubles fonctionnels, loin de diminuer avec le temps, s’aggravent souvent par l’allongement du cal fibreux et que nombre de malades sont obligés de recourir non seulement à une gouttière simple ou renforcée en avant, mais à un appareil de prothèse avec mobilité restreinte du genou. »

Aussi, n’est-il pas étonnant qu’en présence des résultats le plus souventimparfaits des autres procédés, et enhardis par les beaux résultats de la suture, les chirurgiens ne se soient pas décidés à cette opération, alors seulement qu'il y avait impossibilité de rapprocher les fragments, ou dans les fractures ouvertes. On l’a faite encore dars les cas de gros épanchement, avec difficulté de maintenir les fragments en contact; et même dans des cas simples, pour obtenir plus sûrement un cal osseux et prévenir toutes les suites funestes que nous venons de mentionner, et nous allons voir que toutes les observations qui suivent ont presque toujours eu de très beaux succès. Cela n’a rien d’étonnant, car « dans les fractures récentes, dit Lister, tout est favorable, il n’y a pas besoin

(1) Lecoin. Thèse Paris, 1869, no 247.

(2) Cliniques chirurg. de la Charité, t, I,

tbe

d'aviver les fragments. Tout ce qu’il y a à faire est d’enlever les caillots avec une éponge, et les surfaces sont prêtes pour la coaptation. Le percement des fragments est une chose de la plus grande simplicité et une opération sans difficulté. Elle ne dure pas longtemps, ne cause aucune inquiétude au chirurgien ; il n’y a pas de secousse sur le système nerveux, pas de tension. À tous égards, les circonstances sont favorables, en pratiquant bien la méthode antiseptique. »

Rappelons d’abord les résultats malheureux dûs aux accidents qui suivirent l’opération et sur lesquels nous nous sommes expliqués au chapitre III, dans lequel nous avons cité les observations de Langenbeck, Fowler, Whyeth.

Ogs. IV. Kœnig,1880. — Homme de 71 ans. Fracture sous-cutanée datant de trois semaines. Incision transversale, suture au catgut. Suppuration, réunion fibreuse. Genou rectiligne. L’aspiration du sang était restée sans résultat. (Deutsche medicinische Wochenschrift. Wahl, Naht einer Patellenfractur, mai, n° 19, 1883)

O8s. V. Kænig, 1882. — Homme, 23 ans. Fracture sous-cutanée récente. Incision transversale, suture au catgut. Réaction vive, suppuration, enlèvement d'un fragment nécrosé au bout de cinq semaines. Genou rectiligne. (Wahl, même indication que plus haut.)

O8s. VI. Amphledtt. — Fracture récente. Ankylose. (British medical Journal, 17 nov. 1883. In communication de Turner à la Société clinique de Londres, séance du 9 nov. 1883)

O8s. VII, Davyes-Colley. — Fracture comminutive récente, Mouvements passifs non tentés. Ankylose fibreuse, faibles mouvements. (In Turner, loc. cit.)

Si nous ajoutons le cas d’ankylose de Schede cité au chapitre IIT, on a cinq observations où les résultats sont des ankyloses, nous dirons ici ce que nous avons déjà fait observer pour de semblables faits, dans les fractures