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Ainsi, sur 46 opérations pour des fractures récentes, on trouve les trois faits malheureux de Fowler, Langenbeck et Whyeth, dont nous avons parlé (chapitre ITI).

Cinq ankyloses. Le cas de Wahl où les accidents furent assez sérieux, 5 cas avec réaction plus ou moins vive. Trente-deux fois les résultats furent excellents.et sans aucun accident; ce sont ces observations que nous allons donner ici.

O8s. XV. Trendelenburg, 1878. — Homme,17 ans. Fracture sous cutanée avec écartement de ja largeur du pouce, datant d’un mois et demi. Antisepsie. [ncision courbe transversale, dissection, rafraîchissement, puis perforation des fragments. Leur rapprochement est très difficile; l’os mou, poreux, se laisse déchirer. Enfin deux sutures métalliques tiennent ; la troisième se brise et est remplacée par un catgut. On passe un second catgut dans le périoste. L'opération dure une heure et demie. Guérison sous trois pansements, extension très satisfaisante. Le makade, revu après un an, jouit d’une articulation absolument normale; la réunion s’est maintenue. (Centralblatt f. Chir., 1879, n° 36, p. 600. Rapport de Chauvel, obs. VIII).

O8s. X VI. Trendelenburg, 1883. —- Homme, 30 ans, Fracture souscutanée datant de trois semaines. Incision transversale convexe en haut ; suture avec deux fils d'argent laissés en place, Pas de réaction, réunion solide. Mobilité satisfaisante au bout de deux mois. (In Walh, Communication du professeur Trendelenburg. Rapport de Chauvel, obs, XXX VIII).

OBs. XVII. Van der Menlon, 1878. — Femme de 44 ans, Fracture de la rotule droite. Le 6 juillet, impossibilité de la coaptation par les bandages, Le 13 juillet, incision longitudinale, ouverture et lavage de l’article. On fore un petit canal dans les deux fragments sans perforer la surface postérieure de l'os, Un fil de platine mou sert à la réunion; ses extrémités tordues ensemble sont coupées court. en avant de la rotule, Le rapprochemont est parfait, on suture les plaies fibreuses et cutanées, Antisepsie absolue. Le 17 août, le blessé se lève et marche, En septembre, mouvements actifs et passifs. Six mois après l’opération les mouvements sont normaux, On ne trouve trace ni de la fracture, ni des fils de platine laissés en place. (Lancet, 1880, 30. Rapport de Chauvel, loc, cit.)

O8s. XVIII. Metzler. 1879. — Homme, 26 ans. Fracture sous-cutanée de la rotule gauche, écartement de 2 centimètres, Quatre jours après, incision transversale, lavage de l’article avec une solution phéniquée à 5 0/0, perforation des fragments à 3/4 de centimètre de leur bord, suture avec soie phéniquée. Coaptation facile, drainage. Réunion du périoste et de l’aponévrose avec la soie phéniquée, de la peau avec du catgut, pansement de Lister, Deux mois plus tard, réunion solide, pas de cal sensible, La cicatrice cutanée est intimement unie à celle du fascia et de l'os, Quatorze jours plus tard le patient marche; flexion de 30 degrés, (Pfel-Schneider, loc. cit, Rapport de Chauvel, loc. cit.)

O8s. XIX. Rose, 1879, — Femme, 32 anus, Fracture sous-cutanée le 9 août, épanchement énorme, écartement de 2 pouces environ, Opération le 27 août, antisepsie, Incision longitudinale, libéracion des fragments et rafraîchissement des surfaces. On creuse deux trous dans chaque fragment. assez obliquement pour que les fils de suture soient tnujours en dehors de l’article, Fils d'argent, drainage, suture de la plaie, pansement antiseptique, Les fils sont coupés et retirés Ja sixième semaine; les mouvements sont encore limités, mais la marche est satisfatsante. (Lancet, 1879, II, 767. Rapport Chauvel, loc. cit.)

Ogs. XX. Rose, 1879, — Homme, 41 ans, Fracture sous-cutanée de la rotule droite, opérée trois semaines après. Guérison sans accidents, même suture avec des fils d'argent. A la sortie, l’opérée monte les escaliers, la jambe se fléchit à angle droit, Évidemment, le droit antérieur a conservé ses fonctions, (Lancet, 1879, II, 767. Rapport de Chauvel, loc. cit.)

O8s. XXI. (Cameron, inédite).— Un homme, âgé de 32 ans, fut admis à l’infirmerie royale de Glascow, le 7 juin 1880, souffrant d’une fracture transversale de la jambe gauche, Le fragment supérieur qui était quelque peu plus petit que l’inférieur était remonté d'au moins 2 pouces, par l’action du muscle triceps.

L'accident fut, dit-on, causé par la chute d'une pièce de bois sur son genou. Une gouttière postérieure ayant ‘été appliquée pour empècher la flexion du genou, un bandage circulaire compressif fut fait, de façon à abaisser, autant que possible, le fragment supérieur. Le pied fut maintenu dans.une position élevée,

et

Le 29 juin, l'écartement étant encore considérable, le D' Cameron ät sur les fragments de la rotule une incision longitudinale, coupa et enleva le tissu intermédiaire à ces fragments, perfora ceux-ci et les maintint en juxtaposition par un fort fil d'argent. Il ouvrit aussi l'articulation du genou sur son côté externe et introduit un gros drain. Tout ceci fut, naturellement, fait avec les strictes précautions antiseptiques. Le malade ne présenta aucun symptôme fâcheux, ni fièvre, ni douleur, ni suppuration, et le 22 octobre, fut capable de marcher à peu près très bien, et de fléchir la jambe parfaitement. On l'envoya alors à ls campagne pour changer d'air. À son retour, il se présenta à l'hôpital le 12 novembre 1880. Le fil d'argent, dont les extrémités avaient été laissées procidentes, fut alors retiré, et on trouva qu'il s'était établi une solide union osseuse des fragments. Le malade vit dès lors la force augmenter chaque jour dans son

membre,

Oss. XXII, Langenbuch, 1880, — Fracture sous-cutanée récente; incision transversale, suture avec deux fils d'argent laissés sur place. Pas de résction, réunion solide, mobilité normale, L'aspiration de l'hèmiarthrose avait êté tentée sans succès. (In Waih, loc. cit. Rap-

port de Chauvel, loc. cit.)

Oss. XXII. Socin, 1880, — Homme, 48 ans. Fracture sous-cutanée de la rotule droite, épanchement énorme, écartement de 3 centimètres, Une ponction capillaire faite le lendemain laisse entrer de l’air dans l'article. Immédiatement, incision transversale de 8 centimètres, lavages, suture des fragments avec du caitgut fort, drainage, sutures du périoste et de l'aponévrose, suture de la peau. Après un mois, la fracture est solidement réunie, le cal sûrement osseux. Six mois plus tard l'opéré va très bien, il n'y a pas de raideur du genou. {Correspond. Blatt. f. Schweiz. Aerzte, 1881, p. 241. Rapport de Chauvel, loc. cit.)

Oss. XXIV. Kœnig, 4881. — Homme, 78 ans. Fracture sous-cutan$e datant de huit jours; incision transversale, suture avec des fils de soie qu'on a laissés en place, Pas de réaction, réunion osseuse, Le 15 mars 4883, la mobilité est encore fort limitée et douloureuse. Avec un bâton le patient ne peut pas faire plus de cent pas. Une ponction de l'hémiarthrose, tentée le lendemain de la fracture, avait échouée. (In Wahl, loc. cit. Rapport de Chauvel, loc. cit.)

O8s. XXV. Lanenstein, 1882, — Homme, 5 ans, Fracture souscutanée. Hémiarthrose volumineuse, aspiration sans résultat. Incision transversale courbe. Suture avec deux fils d'argent laissés en place. Réaction modérée, T, 38,5. Réunion solide, marche normale. (Deutsche med. Wochensch, 1883, n° 3. Rapport de Chauvel, loc. cit.)

Ogs. XXVI. Timme, 1882, — Homme, 29 ans. Fracture récente, ouverte. Aspiration sans résultat. Incision transversale, suture avec deux fils d'argent laissés en place, puis enlevés plus tard. Réaction modérée, réunion solide. Marche normale, la flexion atteint l'angle droit. (In Wahl, Comm, de Timme, Rapport de Chauvel, loc. cit.)

OBs. XX VIT. Rosenbach, 1882. — Homme, 52 ans. Fracture souscutanée récente. Incision transversale, sutures au catgut. Pas de réaction, réunion osseuse. Genou mobile, monte les escaliers, fonctions complètes. (In Wahl, Comm. du prof, Rosenbach, Rapport de Chauvel, loc. cit.)

O8s. XX VIII. Rosenbach, 1882. — Homme, 56 ans. Fracture souscutanée récente, étoilée. Incision transversale, suture au catgut. Pas de réaction, réunion osseuse. Genou mobile, fonctions bonnes, (In Wahl. loc, cit. Rapport de Chauvel, loc, cit.)

O8s. XXIX. Rosenbach, 1883, — Homme opéré à Gottingen, le 24 mars, en traitement. (In Wahl. Comm. du Dr Dicket. Rapport de Chauvel, loc. cit.)

O8Bs. XXX. Astley Bloxham. — Fracture récente. Suture. Bons

mouvements.

O8s. XXXI. Astley Bloxham. — Fracture récente. Suture, Bons

mouvements,

O8s. XXXII, Jesopp. — Fracture récente, Suture. Pas de drainage, Mobilité,

O8s. XXXII!. Teale. — Fracture récente. Le fragment inférieur est très petit, on est obligé de passer un fil à travers le ligament rotulien et dans la cavité articulaire. Bons mouvements, mais un peu

de diminution dans la flexion.

OBs. XXXIV. Wheelhouse. — Fracture récente. Suture. Mobilité

parfaite.

OBs. XXXV. Wheelhouse, — Fracture comminutive récente. Su-

ture. Pas de drainage. Mobilité parfaite.

O8s. XXXVI, Golding-Bind, — Fracture récente. Suture. Encore

en traitement, en voie de guérison.

O8s. XXX VII. Davyes-Colley. — Fracture récente. Le fil est passé à travers le ligament rotulien. Cal-fibreux ; bons mouvements.

O8s. XXXVIII. Thomson (1). — Fracture ouverte récente, Su-

ture. Bons résultats.

O8s. XXXIX. Beauregard, — Homme 34 ans. Fracture sous-cutanée de la rotule gauche, également de #} à 5 centimètres, impossibilité d'un rapprochement exact. Le deuxième jour, incision longitudinale, suture osseuse avec fil d'argent traversant le fragment supérieur, et le ligament rotulien en bas. Affrontement exact, pansement de Lis-

(1) Nos avons cru qu’il était intéressant et pas absolument en dehors de notre sujet, de placer ici le curieux fait suivant de régénération osseuse totale de la rotule; qui fut communiquée à Whyeth, par William Bull: «Adam Schiff, dans une chute sur la glace en 1878, se fit une large plaie à la jambe droite, un lambeau de deux ou trois pouces de long avait été décolié de la partie antérieure du genou, et à une telle profondeur, que le ligament rotulien était complètement désinséré, les ligaments latéraux étaient déchirés,.on pouvait avec le doigt traverser l'articulation, Sur le côté externe une autre plaie communiquait encore avec l'articulation.

On lia d’abord trois artères articulaires qui donnaient du sang ; l'articulation fut lavée avec une solution phéniquée forte ; le ligament de la rotule fut suturé avec des fils d'argent; on assura le drainage par quatre drains. Tout cela fut fait sous le spray.

ler février. Changement de pansement avec l’antisepsie la plus rigoureuse.

Le 3. Le lambeau est gonflé et donne des inquiétudes.

Le 5. Le lambeau se sphacèle.

La 17. On enlève les drains.

Le 23. Gouttière plâtrée. |

12 mars. On enlève la gouttière, l’articulation est encore gonflée. Quelques mouvements passifs.

Lei14. On ouvrezun abcès qui s'était formé au-dessus de l'articulation.

1er septembre. On enlève la rotule qui s'était nécrosée,

Le malade est revu le 1° mars 1379. IL à une nouvelle rotule, il peut plier le genou à angle droit. (Whyeth. Modical Record, t. XXI, p. 596, 1882.)

ter. Pas de réaction. Au bout d’un mois le blessé fait quelques pas, après deux mois il marche et reprend son travail, à la fin du quatrième mois sa marche est aisée, la flexion atteint 90°, Maisles fragments sont mobiles l’un sur l'autre, il n'y a pas encore de cal osseux formé. Les fils de la suture n’ont pas été retirés.

Os. XL. — Walsh, (British med. Journ. 15 décembre 1882, pr.)

Thomas B..,, en novembre 1883, tombe du haut d’un toit et se brise la rotule gauche. Walsh l’apère le deuxième jour ; la fracture est comminutive, il y a deux fragments supérieurs, et un fragment inférieur plus petit. On passe le fil à travers le ligament rotulien, Petite hémorrhagie, ligature au catgut. Les fils sont laissés: dans la plaie. Le 18 septembre, premier pansement.

Six semaines après l’opération le malade se lève. Depuis: il peut

fléchir considérablement sa jambe, toutefois il ne peut pas encorese mettre à genoux.

OBs. XLI. (Pozzi, inédite).

Fracture transversale de la rotule chez un aliéné. Suture primitive des fragments. Guérison.

Alexandre Fréville, 36 ans, garçon couvreur, interné à l'asile Sainte- Anne pour « délire mélancolique avec hallucinations », fait une tentative d'évasion le 1°r juillet 1883.

Il saute du sommet d’un mur très élevé, tombe, est immédiatement saisi par les sergents de ville, qui le forcent malgré ses plaintes à marcher pendant un espace de 400 mètres environ.

Les médecins de l’asile constatent une fracture transversale de la rotule gauche. Les deux fragments sont écartés de trois travers de doigts et offrent une mobilité extrême. Il se produit rapidement au niveau du genou un gonflement considérable avec chaleur et rougeur à la peau. Le malade a un peu de fièvre et, sous l’nifluence du traumatisme, on remarque une poussée de délire aigu, ainsi que cela se passe chez les buveurs. Il est très difficile de faire supporter au malade uo appareil contentif quelconque.

Le 10 juillet, l’agitation ayant un peu diminué, on immobilise le membre dans un appareil plâtré, comprenant le pied et allant jusqu’au sommet de la cuisse, À ce moment, les phénomèues inflamma-

toires ont dsparu, mais il existe toujours du gonflement de l’arti-

roi

culation produit, par de l’épanchement sanguin, un grand écartement des fragments et surtout une mobilité extrême, Il est évident que tous les liens fibreux ont été rompus, tant parle traumatisme, que par la marche forcée qu'il asubie, On sent, avec une grande netteté, àtravers la peau qui paraît amincie, l’arête de la surface de section,

L’indocilité absolue du malade qui lui fait arracher tout appareil, la mobilité excessive des fragments indiquant la rupture de toutes les parties fibreuses Périphériques, l'amincissement des téguments qui eût rendu toute Compression dangereuse, telles furent les principales considérations qui déterminèrent M. Pozzi à pratiquer d'emblée la suture de la rotule, Il ne pouvait douter, en effet, que tout autre mode de traitement n’eût pas empêché la production d’un cal très long produisant l'impotence du membre.

Dans la pensée du chirurgien, l’application de la gouttière plâtrée constituait un temps préliminaire à l’opération elle-même, Celle-ci est pratiquée le 12 juillet,

Le malade est chloroformé, une longue incision transversale est faite au milieu de l'écartement. L’articulation largement ouverte est débarrassée des caillots qu’elle contenait et lavée à la solution phéniquée forte, Les surfaces des fragments osseux sont TOuges et sai- &nantes, ct leur cassure présente l'aspect sSaccharin, Le fragment inférieur est plus considérable que le Supérieur et présente à son angle externe une petite esquille, adhérente encore par le périoste. (On ne s’en inquiète pas dans la suite de l'opération. Les fragments sont perforés obliq uement, de manière à ce que les fils passent exac-

Avant de serrer les sutures et de fermer l'articulation, on a placé verticalement deux 8ros drains dont l’extrémité supérieur plonge dans le cul-de-sac SOus-tricipital, et dont l’autre extrémité sort à

l’aide d’une contre-ouverture de chaque côté du ligament rotulien, Sutures de la peau. Pansement de Lister.

NOTA. Avant de commencer l'opération, la région a très exacte ment été lavée, d’abord au savon, puis à l’eau phéniquée, On ne s’est servi que d'instruments neufs et soigneusement lavés. On n’a pas fait la pulvérisation phéniquée qui est systématiquement abandonnée par M. Pozzi.

L'opération a duré une heure. Dans l'après-midi le malade qui a faim prend du potage et des œufs. Insomnie pendant lanuit. Température normale. Le lendemain on renouvelle le pansement de Lister souillé par un suintement sanguinolent,

Le surlendemain (14juillet) pouls et température normaux, idées de persécution, le malade menace de se laisser mourir de faim (légers purgatifs).

Le 15 juillet, le pausement est renouvelé, aucun gonflement, aucun écoulement sanguin ni purulent, deux petites taches safran existent seules au niveau des drains. On enlève tous les points de suture de la peau. Réunion parfaite,

Le 17. Le malade refusant absolument toute nourriture, on lui passe la sonde œsophagienne pour l’alimenter.

Le 13. Le pansement est renouvelé, il est très propre. Les tubes à drainage sont retirés, ils contiennent chacun un cylindre fibrineux moulé dans leur intérieur. A partir de ce moment, le malade recommence à manger seul,

Le pansement est renouvelé tous les deux jours jusqu’à l'entière cicatrisation des orifices des drains qui a lieu très rapidement,

Depuis l'opération, la plus forte température observée a été de 37,8.

Les deux fils métalliques de læ suture osseuse se sont détachés spontanément : le premier le 10 août, le deuxième le 14 août. Ils se sont cassés l’un et l’autre, probablement par suite des frictions opérèes par le malade sur son pansement au niveau du cinquième tour de spire, laissant ainsi sous la peau une anse fermée, dont l'utilité ultérieure a été, comme on le verra, très effective.

15 septembre. On enlève l'appareil plâtré, qui est ainsi resté en

place un peu plus de deux mois.

À ce momeut, il existe un cal osseux qui réunit liréairement les

deux fragments, Le genou est très raide, et n’est le siège que de mouvements

: 4 Diverneresse, 10

de flexion très limitée. Du reste le malade soulève très facilement sa jambe, et sans se fatiguer.

Dans le but de rendre la mobilité à l'articulation du genou, M. Pozzi endort le sujet et fléchit la jambe à angle droit, pendant la résolution musculaire; on perçoit alors le bruit de déchirures intraarticulaires,

Le malade est maintenu au lit, et on prescrit à l’interne de renouveler, chaque jour, avec modération, les mouvements du genou. Malheureusement, à la preraière tentative, le malade entre dans un accès de fureur, qui oblige à le faire tenir par quatre infirmiers, et, au moment, où il tente la flexion, l'interne perçoit nettement un craquement éclatant au niveau de la rotule; elle venait de se rompre de nouveau sous l'influence combinée de la flexion forcée et de la contracture musculaire,

La mobilité entre les deux fragments est alors manifeste, mais l’écartement quiles séparait primitivement ne s’est nullement reproduit, Ce résultat doit être attribué à la présences des fils métalliques, et semble plaider en faveur de leur abandon dans la plaie.

Les suites de cet accident furent des plus simples : le malade fut simplement maintenu au repos pendant quinze jours; il recommença ensuite à se lever et à marcher, La jambe était redevenue raide, un cal fibreux très résistant, de moins de 1 centimètre, réunissait les deux fragments. L’atrophie du triceps, considérable, n’a pu être combattue par l'électricité, vu l’indocilité du sujet, Du reste, elle n'entre ici que pour une très faible part dans la claudication légère, qui paraît due tout entière à l’ankylose fibreuse du genou, Comme étiologie de celle-ci, notons l’arthrite traumatique, qui a précédé l'intervention chirurgicale, et la longue application de la gouttière plâtrée, imposée par l’état mental du blessé. Il a été présenté dans cet état à la Société de chirurgie, le 13 décembre 1883 AUS les bulletins et mémoires, t,IX, p. 936),

Depuis lors la rétraction de la cicatrice fibreuse unissant les deux fragments rotuliens s’est encore accentuée, au point qu'il est tout à fait impossible de discerner entre eux le moindre écartement et de déterminer la moindre mobilité, Le malade marche ou se tient debout toute la journée, sans éprouver la moindre fatigue,