INTRODUCTION

Par là gène et quelquefois même par l'impossibilité de la marche qui en résulte, les fractures de la rotule, cependant assez rares, se sont faites une piace importante dans l'étude des affections osseuses. Plus que toutes les autres elles ont exercé et jusqu’à ce jour mis en défaut l’ingéniosité des chirurgiens.

Tous ont cherché à combattre cette impotence, mais suivant qu'ils en plaçaient la cause dans l’écartement des fragments, la raideur articulaire suite d’arthrite, ou l’atrophie du triceps, chacun proposait un traitement, un appareil nouveau ou tout au moins une modification à ceux déjà existants. Aussi, aombreux et variés sont: les appareils, les machines et les moyens thérapeutiques indiqués comme traitement des fractures de la rotule.

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Il nous à paru intéressant, en les passant rapidement en revue, de constater que tous ceux qui ont eu à lutter contre cegenre de fractures ont dirigé leurs efforts contre l’écartement des fragments. Et que les moyens que l’on emploie, à mesure que la science s'enrichit par l’expérience, tendent toujours à agir de plus en plus directement sur les fragments.

C'est qu’en effet, l’écartement des fragments causé par la rétraction du triceps fut le premier phénomène qui frappa les cliniciens; ce fut lui que l’on accusa de l’impotence consécutive. Pour le combattre, on chercha, on perfectionna les moyens capables de supprimer l’action des muscles antérieurs de la cuisse, et de favoriser ainsi la coaptation des fragments.

L'extension simple au moyen d’attelles et de gouttières est recommandée par Paul d'Egine.

Puis on eut recours, à l’immobuilisation indirecte des fragments, et on a imaginé les différents moyens sui- VAS:

1° La pression circulaire est faite par Albucassis vers le rv° siècle, à l’aide d’une attelle perforée à son centre et fixée par un bandage. On remplace l'attelle par un anneau de cuir, puis de fer tordu;

2° La pression parallèle qui agit sur chaque fragment en pressant tranversalement par rapport à l'axe du membre. Vers 4730, Muschenbrock en fit usage le premier. Il se servait d’une gouttière en fer blanc, avec rebords latéraux percés de trous; deux larges plaques concaves munies de rebords et de trous analogues à ceux de la gouttière, s’appliquaient l’une au-dessus, l’autre au-dessous de la rotule; on les rapprochait et on les

maintenait à l’aide de vis qui passaient dans les trous des plaques et dans ceux de la gouttière,

3° La pression concentrique, dont la première idée est due à Lavauguyon vers 1680. Les appareils en furent modifiés par Ravaton et Petit.

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4° La pression agissant seulement sur le fragment supérieur, qui fut pratiquée par Pott, vers 4770.

Mais, à cette époque, il se produisit un fait nouveau. Quelques echirurgiens anglais crurent trouver dans la raideur articulaire la cause des médiocres résultats obtenus, et depuis, le traitement de l’arthrite tient une place de plus en plus considérable dans les moyens employés pour combattre les conséquences des fractures de la rotule.

En 1786, Flajani, un des premiers, employa les révulsifs pour combattre l’arthrite.

Dans ces dernières années, M. Guyon a attiré l’attention des chirurgiens sur les bons résultats qu’il avait obtenus en traitant d’abord l’arthrite par les vésicatoires. Et M. Gosselin divise ensuite le traitement de ces fractures en deux périodes : la première, pendant laquelle on s'occupe surtout de l’arthrite: pour ia combattre, Jarjavay, en 1861, ponctionnait l'articulation : Schède y ajouta le lavage. Dans la deuxième, pour maintenir la coaptation des fragments jusqu'à ce que la consolidation se soit effectuée, on fait choix d’un des appareils destinés à maintenir les fragments réunis, et qui, comme nous allons le voir, ont continué à se perfectionner.

En effet, à ces premières et timides tentatives d’immobilisation indirecte des fragments, avait succédé la méthode plus hardie, mais plus efficace, de l’immobilisation directe.

Les griffes de Malgaigne (1) furent appliquées pour la première fois en 1847, par ce chirurgien; elles passaient à travers les téguments, elles immobilisaient les fragments en prenant directement leur point d’appuisur l’os luimême. Plus tard M. le professeur Trélat, en modifiant heureusement cette méthode, en fit un appareil nouveau à classer parmi les moyens d'immobilisations indirectes,

(1) Malgeigne. Traité des fractures, 1841, pile

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à pressions parallèles. Depuis Muschenbrock, ces appareils avaient été bien souvent modifiés et ingénieusement simplifiés par MM. Boyer, Laugier, Lefort.

La suture implantée de Bonnet, 1851, n’est qu’une modification dans l'application des pointes métalliques de Malgaigne.

Mais dès 1838, des chirurgiens avaient ouvert l'arliculation, passé des fils dans l'épaisseur des fragments, comme s’il se fût agi de réunir les bords d’une solution de continuité dans les parties molles.

Il n’entrait pas dans le cadre de notre travail de refaire l’hisioire (1) des différents moyens curatifs employés dans les fractures de la rotule: nous avons voulu signäler seulement, dans un coup d’œil d'ensemble, les différentes modifications, les étapes successives par lesquelles a passé letraitement de ces fractures, pour arriver à la suture osseuse directe, avec ouverture de F’articulation.

L'étude de ce dernier procédé va faire le sujet de notre these; nous étudierons donc, avec plus de détails que nous ne l’avons fait pour les autres, l’histoire de cette méthode et des différentes modifications qu’on a voulu y apporter. Ce sera là le premier chapitre de notre travai].

Après avoir recueilli dans les observations publiées, les procédés divers employés par chaque chirurgien pour mette à nu et suturer les fragments, nous formerons avec ces éléments un deuxième chapitre, celui du mode opératoire.

Dans un troisième chapitre, nous examinerons quel est le degré de sécurité que présente cette opération ; les dangers qu'elle fait courir au malade, les causes qui ont amené les accidents et les moyens que nous avons pour les prévenir.

(1) Berger. Dict. encyclopédique,

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C'est après avoir ainsi justifié cette opération que nous en étudierons, dans le quatrième chapitre, l'application aux fractures anciennes.

Le cinquième chapitre sera consacré à l'étude de cette opération dans les fractures récentes.

Mais qu'il me soit permis, avant d'aborder mon sujet, dè remercier ici mes excellents maîtres, MM. les docteurs Lucas-Championnière et Pozzi, qui ont bien voulu m'aider de leurs savants conseils et me communiquer deux observations de cette opération que seuls, à Paris, ils ont pratiquée chacun une fois ; M. le D' Cameron, de Glascow qui, avec une extrême obligeance, m'a envoyé d Ecosse plusieurs observations et une planche d’une importance considérable pour mon travail; mes excellents amis et collègues, MM. Bouquet et Doucet, qui m'ont été d'un si précieux concours pour la traduction d'observations auglaises et allemandes.

Je prie aussi M. je professeur Guyon d’accepler tous mes remerciements pour la bienveillance avec laquelle il m'a accueilli lorsque je lui ai demandé d’accepter la présidence de ma thèse.

Les éléments de ce travail étaient en partie rassemblés, lorsque M. le D: Chauvel lut à la Société de chirurgie, dans la séance du 7 novembre 1883, son rapport sur le cas du D' Beauregard. En présence de ses conclusions sévères et du mauvais accueil fait à cette opération, j'hésitai à continuer l'étude de ce sujet. Mais, confiant dans l’esprit large et libéral de mes maîtres, sachant bien que si je rencontrais parmi eux des contradicteurs, je les trouverai aussi bienveillants qu'autorisés, j'ai repris mes recherches, heureux si j'ai pu apporter quelques documents nouveaux à ce procès en litige.

[Se]

Diverneresse.