SUITES DE L OPERATION

Bons mouvements.

Mouvements partiels.

Suppuration. Ankylosé.

Ankylosé. Une broncho-pneumonie suivit l’éthérisation.

Ankylosé.

Mouvements partiels.

Mouvements partiels. Le malade veut marcher trop tôt.

Suppuration.

Ankylosé.

Mouvements plus considérables.

En bonne voie de guérison, encore en traitement.

Mobilité parfaite.

Même état qu’avant l'opération, qui ne fut pas achevée ; après avoir passé les fils on ne peut rapprocher les fragmenis.

Union fibreuse plus solide au bout de trois mois.

Bons mouvements. Lavage ô l'eau iodée. .

Bons mouvements (Revue médicale de Birmingham, tome XIII).

Pas de réaction. Résultat sera bon.

Pas de réaction. Très bon résultat (1).

Aucun détail.

Fracture ouverte. Bons résultats.

Ankylosé.

Ankylosé. Faibles mouvements fracture composée.

Bons mouvements. Cal fibreux.

Bons mouvements. Faible écou lement purulent sans élévation de température.

Bons mouvements.

Etat grave pendant 5 jours fracture composée. Mobilité parfaite.

Pas de drainage. Mobilité.

Le fil passe dans l'articulation Bon résultat, flexion un peu moindre.

En bonne voie de guérison, encore en traitement. Fracture composée, pas de drai nage. Mobilité parfaite.

Mobilité.

(1) British med., 15 déc. 1883, p. 1191.

On voit bien maintenant que cette différence, déjà signalée entre les résultats de deux chirurgiens, n’est plus un fait isolé, mais se retrouve, au contraire, chaque fois que l’on compare les statistiques de ceux qui ont eu l’occasion de faire plusieurs fois la suture. Le même écart que nous avons constaté entre les suites immédiates des opérations de Kœnig et de Lister, nous le retrouvons entre les résultats obtenus par Rosenbach, qui, sur trois opérations, n’a jamais eu de réaction, et ceux de Schede, qui a eu sur deux opérés un mort, et une réaction violente avec ankylosé. Sur deux opérés. Rose a eu deux succès sans réaction, sur un même nombre de cas, Langenbeck a dû faire une fois une amputation, et son malade a succombé : une fois seulement il a pu obtenir une mobilité normale. Enfin, sur quatre cas, Cameron a eu une seule fois de la suppuration ; il s’accuse d’en avoir été la cause en supprimant trop tôt le drainage : hors ce fait, dans les autres cas où il fut plus prudent, il n'eut jamais d’accident.

Comment expliquer ces faits? Il était peu probable que les circonstances eussent toujours donné aux uns des cas défavorables, aux autres des malades dans de bonnes conditions pour être opérés. Ne fallait-il pas plutôt en chercher la cause dans la manière dont les chirurgiens pratiquaient cette opération? Tous, il est vrai, prétendent employer la méthode antiseptique. Mais l’antiseptie est entendue de façon bien différente : les uns, la résumant tout entière dans un pansement fait avec une substance antiseptique et un drainage plus ou moins parfait, négligent certaines précautions qu’ils considèrent comme accessoires, et auxquelles Lister donne la plus grande importance. Nous nous sommes mis alors à la recherche des détails pour des opérations dont on avait seulement mentionné les résultats. Plusieurs fois nous avons eu la satisfaction de trouver dans les procédés opératoires, ou dans les cas particulièrement graves de

certains malades, l’explication de faits malheureux, et nous sommes heureux de pouvoir donner ici les faits suivants :

Observation I.

(Schede, publié par Pfeit Schneider. Archives fur klinische chirurgie, t. XXVI, p. 300, 1881).

Homme de 45 ans. La fracture était restée quatorze jours sans soins. Hahn ayant succédé à Schede à l'hôpital de Friedrichshein, le malade mourut d’une autre affection à la fin de juillet 1879, six mois après l’opération ; il avait été opéré en octobre. A l’autopsie on trouva une soudure du fémur et du tibia.

Observation II.

(Schede. Loco citato).

Pas de consolidation, le fragment supérieur est assez petit, il s’est retourné, la surface fracturée dirigée en arrière.

L’opération fut faite le 22 décembre 1877 sous la pulvérisation du thymol. Au cours de l’opération, on dut appliquer sur la cuisse une bande de caoutchouc pour rapprocher les fragments pendant qu’on plaçait les deux fils d’argent. Deux drains, pansement au thymol. Suppuration. Le 4 février, on enlève les fils. Le 9, bandage plâtré enlevé le 1er mars.

Réaction violente, suppuration, ankylosé du genou.

Schede fait remarquer que le malade avait une grande disposition aux ankylosés, car déjà, à l’époque où l’on fit l’opération, le malade ne pouvait bouger que difficilement.

Signalons que Schede faisait l’antiseptie au thymol, et, qu’à l’exemple de ceux qui employaient cet agent, il se servait seulement d’une solution au millième. On a reconnu depuis que cette substance n’était pas un antiseptique assez puissant, et qu’on se servait de solutions beaucoup trop étendues. Dans ces deux cas, l’antiseptie n’a donc pas été suffisante. Enfin, nous ferons remarquer que le premier malade n’a pas suc-

combé aux suites de J’opération, mais à une autre affection six mois après.

Observation I U.

(Bull, publié par Whyetb. The Medical Record de New-York, 1882, loc. cit.).

Mary Sweeny, domestique, 25 ans, fut admise le 22 octobre 1876. Elle avait fait une chute dans un escalier, sa rotule droite porta cont le sol et se fractura. Traitée par un appareil plâtré adhésif e une attelle postérieure, elle fut renvoyée guérie le 17 décembre.

Deux ans plus tard elle revint à l'hôpital, son ancienne fracture rendait la marche impossible. Il y avait seulement union fibreuse, avec un écartement de un quart de pouce en dehors et d’un demi en. dedans.

29 décembre 1878. On fait une large incision sous le pulvérisateur; les extrémités des fragments furent rafraîchies et réunies par un fil de fer. Le drainage fut fait à l’aide de crins et deux drains.

Le 4e jour. P. 116. R. 32. T. 105° F. Pas d’odeur dans la plaie.

Le 5e jour. P. 108. R. 32. T. 98, 5. Suppuration. L’articulation est lavée avec une solution phéniquée à 1/20.

Le 12° jour. La pulvérisation fut discontinuée pendant le pansement; compresse phéniquée. P. 120 à 140. T. 99 à 101°.

Plus tard la jointure se désorganise complètement, il se forme un abcès à la cuisse.

La malade meurt le 6 janvier 1878.

Whyeth fait remarquer que les observations sont fort incomplètes, et que les opérateurs n’entrent pas assez dans les détails des précautions qu’ils ont prises. Dans cette relation, on ne signale ni le lavage préalable de la plaie, ni la désinfection des instruments et des mains des opérateurs, chose importante, cependant, car nous verrons un peu plus loin que Holmes eut un cas de suppuration et d’ankylose, parce qu’un de ses aides avait négligé de se tremper la main dans l’acide phénique avant de la mettre dans l’articulation. Il est à remarquer que les chirurgiens qui prennent toutes ces précautions ne manquent jamais de les signaler, surtout lorsque le ré- Diverneresse . 4

sultat n’est pas favorable, et, dans l’observation qui suit, Whyeth ne manque pas d’indiquer toutes les mesures antiseptiques dont il s’est entouré.

Observation IV.

(Whj-eth. The medical Record de New-York, t. XXI, n® 22, 1882).

Le 11 septembre 1882, on admit à l’hôpital du Mont-Sinaï, à New- York, une jeune Allemande âgée de 20 ans. Dix jours avant, elle avait été violemment projetée par une vague contre le bastingage du navire sur lequel elle faisait une traversée, et dans sa chute elle s’était fracturée la rotule. Le médecin du bord avait placé la jambe dans une gouttière, et mis des compresses d’eau froide en attendant le jour du débarquement.

Lorsque Whyeth la vit, il constata un énorme gonflement des articulations tibiû-tarsienne et fémoro-tibiale; deux larges plaies siégeaient à la partie postérieure du genou et de la jambe. Il y avait en avant et sur les côtés de la jambe plusieurs ecchymoses et des phlyctènes noirâtres. Les fragments étaient écartés. Il était impossible de mettre aucun appareil, à cause des plaies ; il aurait fallu attendre plusieurs semaines avant de les employer.

Encouragé par les succès obtenus dans les cinq cas qu’il connaissait et par l’état de son malade (appétit satisfaisant, rien dans les urines), Whyeth, après avoir attendu que la jambe fût revenue à son volume normal, se décida à tenter l’opération le 21 septembre. Quoique beaucoup moins volumineux le genou était encore gonflé, et les plaies du creux poplité dans le même état.

On se servit pour l’opération de deux pulvérisateurs, afin qu'il y tn eût toujours un fonctionnant, dans le cas où l’autre viendrait à se déranger. Les éponges étaient neuves et phéniquées, les instruments trempés dans l’acide phénique et les assistants désinfectés ; les plaies furent lavées avec du chlorure de zinc et la jambe avec une solution pbéniquée au 1/20. On fit une incision courbe, et sur le lambeau supérieur on pratiqua deux petites incisions par où devaient s’échapper les fils.

23 septembre. Douleurs dans le genou, le pied et le ventre ; la nuit, une selle sanglante.

Le 24. On change le pansement en faisant le spray; les plaies ont

mauvais aspect et les drains laissent écouler quelques gouttes de pus. Lavage de l’articulation avec une solution phéniquée au l/30o T. 101,5.

Le 26. Meilleur aspect.

Le 27. Ténesme constant, diarrhée abondante. T. 102. Quinine, opium .

9 octobre. Le pus est plus abondant que les jours précédents. La solution injectée par les tubes sort par les plaies du creux poplité. Larges incisions latérales et postérieures, gros tubes passés d’avant en arrière, et un transversalement sous la rotule. Une heure et demie après la température monte à 104°. P. 130.

Du 12 octohre au 1er novembre la température oscille entre 99,5 et 102, avec exacerbation vespérale ; diarrhée abondante, de 4 à 10 selles par jour. On donne sans discontinuer la quinine et le fer.

Dans le courant de novembre, le pus étant toujours fétide, on fait plusieurs incisions.

1er décembre. Il est évident que l'articulation est complètement désorganisée. Whyeth se décide à pratiquer l’amputation de la cuisse; un érysipèle de la jambe retarde cette opération, qui se fait le 16 décembre.

La malade guérit.

Dans cette opération, Ja méthode antiseptique a été rigoureusement suivie, aucune précaution n’a été omise ; mais la fracture présentait un caractère de gravité particulier. Il y avait eu un traumatisme violent qui avait porté non seulement sur le genou, mais sur toute la jambe, et l’articulation tibio-tarsienne avait souffert. Les plaies du creux poplité, qui laissaient échapper plus tard le liquide que l’on injectait dans l’articulation, devaient certainement communiquer avec elle. Si l’on ne s’èst pas asstiré immédiatement de ce fait, c’est pour éviter le danger de pareilles investigations ; mais la malade n’en resta pas moins dix jours sans pansement antiseptique, avec une plaie du creux poplité.

Observation V. >

(Wahl. Deutsche medicinische Wochenschrift, 2 mai 1883, nos 18, 19, 20).

Le 29 mars, F. A..., tailleur, âgé de 39 ans, se fracture la rotule gauche dans une chute sur le trottoir. Le lendemain, à l’examen du malade, on trouve la rotule fracturée horizontalement, et un épanchement du volume d’une tète d’enfant. L’aspiration faite avec un gros trocard n’en diminua que bien faiblement les proportions. On sentait des caillots qui donnaient la sensation de masses dures et crépitantes, interposées entre les fragments qu’il était impossible de rapprocher d’une façon complète, même en déployant une certaine force.

On fit donc avec les procédés antiseptiques ordinaires, mais sans spray, une incision courbe allant d’un condyle à l’autre. A l’ouverture de l’articulation il s’échappa des caillots, dont quelques-uns, de la grosseur d’un petit œuf, étaient adhérents aux fragments. L'arrêt du sang que donnaient les artères articulaires coupées, l’enlèvement des tissus fibreux placés entre les fragments, le lavage de l’articulation avec une solution phéniquée prirent un temps considérable. La direction du trait de la fracture créait une difficulté particulière. Le

fragment supérieur était en forme de marche d’escalier; le trait s’enfonçait verticalement d’avant en arrière à environ 1 centimètre dans l’épaisseur de l’os, puis il se dirigeait obliquement vers la partie inférieure de la rotule.

Le perforateur que l’on avait n’était pas assez grand pour traverser l’épaisseur du fragment, et le chirurgien fut obligé de creuser le canal par où devait passer le fil, de la face supérieure du fragment supérieur, jusqu’au point où le trait de fracture cessant d’être ver-

tical devenait oblique, puis de ce point à la face inférieure du fragment. Il en résultait qu’au point b, le fil était interposé entre les fragments. En même tempe, on fut obligé de faire passer le fil dans l’articulation et sous la face cartilagineuse de la rotule, pour le conduire à la rencontre du fragment inférieur. Une fois la coaptation faite, les fils furent tordus à la partie supérieure du genou au-dessous de la ligne de rupture. Quelques petites esquilles s’étaient détachées des fragments, deux furent enlevées; une. ayant environ 1 centimètre, fut maintenue au milieu des deux sutures. On plaça trois sutures au catgut sur le périoste de la partie antérieure, et de chaque côté une suture sur les aponévroses et la capsule. Les lambeaux furent réunis à l’aide d'une suture métallique et de six sutures de soie; à chaque coin de la plaie on plaça un drain de gros volume. Après avoir lavé la plaie avec une solution forte le membre fut placé dans une gouttière.

Le lendemain le pansement était imbibé de sang, on dut le changer; les drains donnaient un pus sanguinolent; en pressant au niveau des condyles on faisait sourdre un liquide sanguin; lavage de l’articulation. On surveille les drains, celui qui est placé au niveau du condyle interne donne toujours un liquide séro-sanguin, mais la température reste normale.

5 avril. T. 38,6.

Le 6. En changeant le pansement, on trouve le bord interne de la plaie légèrement infiltré; il sort de la rotule un liquide séro-sanguin abondant. Il existe sous le triceps, au niveau du cul-de-sac supérieur de la synoviale, une tumeur manifestement fluctuante. On l’incise, il s’en échappe un liquide semblable à celui qui s’écoule par les tubes. Lavage de l’articulation. Le soir, T. 38°.

Le 7. T. 37,5; le gonflement a disparu, il n’y a plus qu’un léger écoulement.

Le 8. On enlève le drain placé dans le cul-de-sac supérieur, on le remplace par une mèche iodoformée qui assure le drainage par capillarité. La plaie est recouverte d’une mince couche d’iodoforme, après avoir été lavée avec de l’eau oxygénée.

Le 11. On enlève la mèche, les drains latéraux et les sutures qui réunissaient les lambeaux; la plaie était cicatrisée dans toute son étendue, sauf aux points de passage des drains, qui furent recouverts d’iodoforme. Bandage compressif.

Le 14. L’ouverture des drains était fermée ; il s’échappait encore

un peu de liquidé sanguin du côté de la rotule; en introduisant un stylet on découvrit un séquestre au niveau de la fracture.

Bien que la plaie eût bon aspect, comme il y avait un peu de suppuration, on fit au-dessus de la cicatrice, au niveau de l’os nécrosé, une incision de deux travers de doigt dans laquelle on mit de l’iodoforme.

Le 17. La température remonte brusquement à 38,6. Pouls, 120. Frissons, points de côté, crachats visqueux. A l’auscultation on entend du souffle bronchique au niveau de la 7° et de la 8e côte. Acide salicylique.

Le 18. T. M. 38°; T. S. 38,4. La plaie n’a point changé d’aspect, le point de côté est moins fort, le souffle n’augmente pas.

Le 19. T. M. 37,7; T. S. 38°. P. 96. Plus de point de côté, quelques râles fins ont remplacé le souffle; bon état général.

Les jours suivants le mieux continue, la température reste audessous de 38°, et ces accidents n’eurent aucune influence sur la plaie.

Le séquestre entretenait la suppuration et l’écoulement du pus du côté de la rotule. Pour se débarrasser de cette cause d’irritation, on se décida, le 15 mai, à enlever le fil, mais il cassa, et dans la crainte de désunir les fragments on laissa dans l’article la partie brisée.

25 juin. Il sortit un séquestre du volume d’un pois, et dès ce jour on vit s’arrêter la suppuration, qui sous le pansement à l’iodoforme n’avait jamais dépassé les limites ordinaires.

Quinze jours après on commença des mouvements passifs et le massage; vers la neuvième semaine le malade commença à marcher.

Sous l’influence des mouvements la partie du fil laissée dans la plaie arriva sous la peau ; on procéda à son extraction par une petite incision qui fut vite cicatrisée.

On obtint une union osseuse; le massage rendait chaque jour les mouvements plus étendus. A la fin d’août le malade pouvait plier le genou jusqu’à 90 degrés et étendre la jambe avec force. A la place du séquestre il y a\ait une dépression, et en ce point il y avait adhérence de la peau, qui était mobile dans toute l'étendue de la plaie chirurgicale.

Un an après les fonctions de l’articulation étaient normales.

Wahl fait suivre cette observation des réflexions sui-

vantes : « La forme particulière de la fracture rendit l’operation très difficile. La présence des esquilles, faisait de cette fracture une fracture comminutive ; leur extirpation augmenta la durée de l’opération, et diminua les chances de la réunion par première intention. Il faut encore mentionner ce fait : c’est qu’il avait été impossible, à cause des petites dimensions du perforateur, d’éviter que le fil ne fit une légère saillie au milieu des deux frag ments. t

On peut distinguer deux phases dans les suites de cette opération. La première va jusqu’au 14 avril : pendant cette période, il y a eu un peu d’élévation de température causée par le séjour d’une collection séro-sanguinolente qui s’etait formée dans le cul-de-sac supérieur de la synoviale, faute d'un drainage suffisant. Mais il suffit de lui donner issue pour que tout rentre dans l’ordre ; la réunion se fait, les plaies cicatrisent, et le 11 on peut mettre un bandage compressif. Jusque-là, les suites de l’opération étaient donc à peu près normales, et ce cas aurait pu être classé parmi les cas heureux.

Mais la maladie prend une marche nouvelle; il se forme autour de la suture un séquestre qui entretient la suppuration. Wahl attribue lui-même cet accident à la présence du fil entre les fragments au point b. Peut-être faut-il ajoutera cette cause la présence de quelques esquilles qu’onavaitnégligé d’enlever, parce qu’elles étaient encore adhérentes en certains points. Ce qui ressort clairement de cette observation, de l’aveu même du chirurgien, c’est que, faute d’une instrumentation suffisante, l’opération n’a pu être faite avec toute la précision nécessaire,

Observation VI (inédite).

(Obs. de Cameron).

En mars 1881, on admit à l’hôpital royal de Glascow un jeune homme de 22 ans ; il portait quelques heures auparavant un fardeau sur le dos, lorsque se sentant entraîner en arrière par le poids, il fit

un violent mouvement pour se retenir Ou constate à son entrée une fracture transversale de la rotule, avec un grand écartement. On fit l’opération suivant les règles ordinaires; il n’y eut rien à signaler pendant les cinq premiers jours, et on enleva les drains. Mais il se fit alors dans l’articulation une accumulation de liquide; on essaya en vain d’introduire de nouveaux drains, mais on ne put y parvenir, car la plaie s'était rétrécie. Il y eut de la fièvre et le genou devint douloureux: on constata de l'œdème du pied et de la jambe, un abcès à la partie interne de la cuisse et un autre au mollet, ils furent ouverts l’un et l’autre.

Le malade guérit avec une union osseuse. Mais à la suite de la suppuration qui s’était faite il y eut un peu de raideur du genou; la flexion était assez limitée lorsque le malade fut examiné pour la dernière fois.

Le Dr Cameron fait la remarque suivante : « Dans ce cas, il n'y eut aucun symptôme d’infection , mais il y eut un désordre constitutionnel considérable, faute d’un drainage que j'ai trop tôt supprimé.

« De mes quatre cas, ce fut le seul où j'ai observé une élévation de température digne d'étre notée. »

Maintenant que quelques-uns de ces faits malheureux nous sont mieux connus, nous voyons que : les deux malades de Schède qui ont eu des ankylosés ont été pansés au thymol ; et que si le premier est mort, il est mort six mois après, d’une autre affection.

L’amputation fut pratiquée par Whyeth chez une femme qui avait une fracture ouverte et qui était restée dix jours sans pansement antiseptiq ue.

La suppuration avec nécrose est expliquée par ce fait, que Wahl n'avait pas d’instruments suffisants pour placer ses fils.

L’importance de cette courte réflexion de Cameron n’échappera à personne, elle explique à la fois et l’accident qu’il a eu, et ceux de beaucoup d’autres cas tels que ceux des malades de Kœnig, qui, à l’inverse de Cameron, a eu trois fois de la suppuration, sur quatre opérés.

Voici tels qu’ils sont dans Wahl et Chauvel ( loc . cit .) les cas de Langenbeck et Fowler.

VII. Langenbeck 1878. Homme, 49 ans, fracture souscutanée, récente, incision tranversale, suture avec fils d’argent, drainage, réaction violente, suppuration : amputation de la cuisse, mort le seizième jour de pyohémie.

VIII. Fowler 1881. Femme 58 ans, fracture sous-cutanée datant de quinze jours. Grande hémorrhagie par les articulaires. Ponction sans résultat. Incision transversale, suture. Mort trente et une heures après l’opération par intoxication phéniquée.

Lister, après avoir visité le service du professeur Lan genbeck, est convaincu que ce chirurgien n’attache pas assez d’importance à certaines précautions antiseptiques qu’il omet quelquefois. Et nous trouvons un cas de mort dans la statistique de M. le professeur Langenbeck.

De même pour Bail, il est à peu près certain que la méthode antiseptique n’a pas été rigoureusement appliquée.

Nous regrettons vivement de n’avoir pu pousser plus loin cette enquête, sur les accidents immédiats survenus à la suite de la suture, dans cette première série d’observations publiées dans le rapport de M. Chauvel. Malgré nos recherches et tout en suivant les précieux conseils qui m’ont été donnés par nos maîtres MM. Lucas- Cham pionnière et Pozzi,je n’ai pu réunir plus de détails.

Nous sommes pauvre de détails sur les faits de la deuxième série; quelques-uns sont cités dans des revues qui ne sont pas encore dans les bibliothèques ; d’autres opérateurs n’ont pas encore publié leurs observations; enfin, on s’est souvent contenté de mentionner dans les discussions des résultats sans les faire suivre de tous les éléments nécessaires à leur appréciation. Wood dit cependant que, chez son premier malade, la peau était adhérente au fémur, entre les fragments ; on prévint le Diverneresse. 5

patient des dangers d’une opération qui était regardée comme très difficile ; le triceps dut être divisé. Le malade alla bien pendant deux jours, puis il y eut un frisson, l’articulation suppura et le malade mourut trois semaines après. A l’autopsie, on trouva des abcès métastatiques.

Holmes fait remarquer que pendant l’opération un de ses aides, sans s’être préalablement trempé la main dans une solution phéniquée, l’introduisit dans l’articulation pour tirer les fils. Il attribue à ce fait ia suppuration et la raideur articulaire qui en résulta.

Sydney Johns n’eut aucun accident après l’opération, mais son malade ayant voulu marcher trop tôt, il y eut de la suppuration, et il dut faire des incisions.

Jesopp et Wheelhouse ont pratiqué tous les deux cette opération sans faire de drainage. Ils n’eurent, il est vrai, aucun accident, ce qui prouve seulement qu’ils furent plus heureux que Cameron. Mais si nous avons pu relever dans nos recherches desom'ssions de cette nature, et bien d’autres imperfections opératoires; on peut bien être autorisé à croire que les écarts entre certaines statistiques ne resteraient pas toujours sans explication, si l’on avait tous les renseignements.

Et, si par hasard, on citait un cas où, malgré les plus rigoureuses mesures et de bonnes conditions opératoires, on a eu à constater des accidents, nous dirons que les autres procédés ne vont pas toujours sans quelques mécomptes, et qu’eux aussi, ils ont bien quelques cas malheureux à leur passif : on l’apprend de temps à autre, et pour ne parler que de ceux qui ont été publiés, nous trouvons, sans avoir fait de longues recherches, un érysipèle sdivi de mort à la suite d’une application des pointes de Malgaigne (1). Un malade, auquel JY1. Richet (2) avait appliqué un appareil à bandes élastiques, mourut

(1) The Lancet, 22 novembre 1879.

(2) Gaz. des hôp., 27 octobre 1881.

d'un érysipèle développé autour d’une excoriation faite par l’appareil sur la crête du tibia. Si les malades ne meurent pas du traitement, ils succombent quelquefois aux accidents qui résultent d’une mauvaise consolidation. Le cal fibreux se rompt souvent, et cette nouvelle fracture est quelquefois plus sérieuse que celle de l’os, car elle s’accompagne quelquefois de déchirure de la peau qui adhère au cal fibreux. Il se produit de la sorte une fracture ouverte; Astle}1- Cooper, Dupuytren (Clin, chirurg., t. I, p. 445) ont vu des malades succomber à cette complication .

Que l’on ne nous accuse pas d’attacher trop d’importance aux détails de la méthode antiseptique, et de donner des arguments plus spécieux que solides. Il noii" suffirait de rappeler le cas de Holmes, pour montrer combien l’omission de la plus petite précaution peut être funeste. Lister insiste sur ces mesures qui donnent, dit-il, une securité complète; mais il se montre peu confiant dans la manière dont beaucoup de chirurgiens pratiquent l’antisepsie. Après avoir communiqué ses observations à la Société médicale, il ajoute :

« Avant de faire l’opération dans mon premier cas, je fis observer aux personnes présentes qu’aucun hom me ne devait se croire autorisé à faire une telle opération, s’il n’était absolument certain d’eviter l’entrée de quelques matières septiques dans la plaie. Mais admettant q u’on peut l’affirmer, non seulement le chirurgien est autorisé, mais même il est obligé de donner à son malade les avantages qui résultent de ce procédé. Le traitement antiseptique n’est pas une chose très compliquée; il est une règle sur laquelle j’insiste beaucoup avec mes élèves, c’est de mettre d’abord sur la plaie q uelque chose de pur, et de ne laver qu’ensuite les parties environnantes. J’ai vu un médecin pansant un moignon après amputation de la cuisse, laver le périnée avec une compresse trempée dans une solution phéniquée au 1/40, puis

presser la compresse sur la plaie. Des faits analogues se reproduisent souvent ; et ceux qui ont des accidents ne manquent pas de dire qu’ils ont pris toutes les précautions. »

Nous avons vu au chapitre de l’historique qu’à plusieurs reprises on avait tenté de suturer la rotule; ce n’est donc pas une opération nouvelle, mais un temps opératoire ajouté à l’arthrotomie que l’on pa acceptée et que l’on pratique tous les jours avec succès sous la protection efficace de l’antisepsie. Pfeil-Schneider (1), Roges Bell (2), Astley Bloxtam, Morant Backer, en sont de chauds défenseurs, Rose a]jtoujours eu des succès et l’emploiera toujours.

(1) Arch. ftlr klinische Chirurg., t. XXVI, 1881, p. 302.

(2) Britisk med. Jour. Loc. cit.