DE LA SUTURE OSSEUSE DANS LES FRACTURES ANCIENNES

La suture de larotule, avec ouverture de l’articulation, a été pratiquée quarante fois, à notre connaissance, pour des fractures anciennes, avec l’intention de faire disparaître l’écartement des fragments, de combattre l’im potence fonctionnelle, et de rendre ainsi la marche possible ou tout au moins beaucoup plus facile. Un grand nombre de chirurgiens trouvent cette opération peu justifiable ; car, tout en faisant courir des dangers au malade, elle s’adresseraitseulement à l’écartement des fragments, et resterait impuissante contre l’atrophie du triceps, qui serait la véritable cause de l’impotence. On cite, à l’appui de cette opinion, des gens qui, avec d’anciennes fractures de la rotule et un écartement considérable des fragments, font de longues marches, des courses, montent à cheval, portent de lourds fardeaux.

Nous dirons d’abord que, jamais, personne n’a eu l’intention de rechercher toutes les anciennes fractures de la rotule, et de les opérer quand même ; ceux qui, avec un écartement considérable des fragments de la rotule, peuvent suffire aux nécessités de la vie n’ont nul besoin des secours de la chirurgie, et ne viennent pas les solliciter. Ils marchent, comme le prétend Chassaignac (1), parce que le vaste interne et le vaste externe suppléent, d’une façon plus ou moins parfaite, au droit antérieur, par l’intermédiaire de celle de leurs fibres aponévrotiques, qui vont directement s’insérer au tibia.

On peut y ajouter encore, comme le veulent MM.Trélat et Morel-Lavallée (2), l’action du fascia-lata et, d’après

(1-2) Bulletin de la Soc. de chirurgie, 2* série, t. III, 1862, p. 172-461.

M. Gosselin, celle des ^adducteurs et du psoas. Morel- Lavallée prétend même que les extenseurs du pied et les fléchisseurs de la jambe contribuent à la fixité du genou pendant la marche. Nous ne discuterons pas ces différentes explications données sur les causes qui permettent de marcher avec un écartement des fragments. Nous voulons chercher seulement, et afin de les combattre, les causes qui empêchent la marche.

M. le Professeur Verneuil attribue la difficulté de la marche à l’atrophie du triceps, dont il a pu plusieurs fois constaterl’apparition, dès le quatrième ou cinquième jour qui suit l’accident. Lorsqu’il s’agira des fractures récentes de la rotule, nous étudierons les causes de la rapide apparition de ce phénomène.

Cette atrophie etl’impotencese montrent, et persistent même dans les cas où il n’y a pas eu d’arthrite. Il est donc bien certain que l’atrophie est la cause principale de la gêne de la marche. Mais à quoi donc est due sa persistance ? Nous croyons en trouver la cause dans ce nouvel état du muscle, qui résulte de la production d’un cal fibreux entre les fragments, ce qui. augmente d’autant la longueur du tendon du triceps; d’autre part, l’insertion inférieure du muscle se trouve détruite, il est désinséré, et sous l’influence de sa tonicité, ses fibres contractiles se rétractent, ou diminuent de longueur. Le rapport entre la partie charnue et la partie tendineuse du muscle est donc modifiée, et voici ce qu’on trouve à ce sujet dans le Traité de physiologie de M. Mathias Duval ; « La longueur d’un tendon dépend de l’étendue et de la nature du mouvement. Là où le mouvement doit être étendu et puissant le tissu musculaire règne dans toute la longueur de l’appareil musculaire. Là où les mouvements des parties osseuses sont peu étendues, où il suffit pour les produire de légers raccourcissements du muscle, nous voyons les fibres de celui-ci être courtes, et une grande partie du muscle est

remplacée par un tendon. Tel est le cas des nombreux muscles de l’avant-bras; en effet, une longueur plus considérable de la fibre musculaire eût été superflue pour produire un déplacement aussi peu considérable que la flexion de la main sur l'avant-bras, des phalanges les unes sur les autres ».

Ainsi le droit antérieur, qui était un muscle à fibres musculaires longues, comme ceux qui ont à exécuter des mouvements puissants et étendus, prend après la formation d’un cal fibreux la structure d’un muscie destiné à produire des mouvements de peu d’étendue. De plus, comme il s’est rétracté, sa contraction est moins énergique, il travaille moins, il s’atrophie. Si donc l’atrophie est la cause de l’impotence, les causes de l’atrophie sont l’allongement du tendon, lu diminution de la partie contractile du muscle et de l’intensité de ses contractions. C’est aussi l’opinion de M. Berger, qui parle de l’atrophie du triceps comme cause de l’impotence, mais qui fait de cette dégénérescence une conséquence de la persistance de l’écartement des fragments. Si ces désordres sont bien les véritablescauses de l’impotence, le rapprochementetla suturedes fragments, qui fontdisparaître ces anomalies, doivent donc rétablir les fonctions du membre. Or, les observations qui suivent montrent bien que ce résultat a été obtenu, et justifie pleinement cette opération.

Observation T.

(Cameron, 1877, British med. Journ., 3 nov. 1883.)

Déchirure du cal fibreux, traité sans résultat par les procédés (ordinaires.

Le 29 octobre 1876, le Dr Cameron reçut, à l’infirmerie de Glascow, un homme qui avait une fracture transversale de la rotule. Il le traita par la méthode ordinaire et le renvoya au bout de huit semaines avec un faible écartement et une solide union fibreuse; quelques jours plus tard, le 8 janvier 1877, il revint à l’hôpital, avec

une déchirure de son cal fibreux produite par de brusques mouvements exécutés pendant qu’il était ivre. Les fragments étaient largement écartés, le Dr Cameron le traita de nouveau pendant huit semaines, mais, voyant qu’il n’avait obtenu aucun îésultat, ilfse décida à faire la suture.

5 mars. Incision longitudinale sur la face antérieure de l’articulation ; on trouve des fragments de volume à peu près égal, unis par une bande fibreuse d’environ un pouce. Elle s’insérait sur les surfaces fracturées et sur deux petites saillies osseuses qui se trouvaient sur chacune de ces surfaces. ,Ce lieu fibreux fut enlevé, on aviva les bords amincis des fragments, qui furent rapprochés et maintenus à l’aide de deux solides fils d’argent, dont on laissa sortir les extrémités entre les lèvres de la plaie. Le malade guérit sans suppuration, ni fièvre. On n’obtint pas de réunion osseuse à cause du peu d’épaisseur des surfaces amincies par la résorption. Cependant le malade quitta l’hôpital avec un membre qui pouvait lui rendre des services.

M. le Dr Cameron a eu l'obligeance de nous envoyer la figure que nous reproduisons ici et la note suivante, que nous nous empressons

de publier: « Lorsqu’un os long a été brisé et que les fragments restent désunis, il est bien reconnu que leurs extrémités subissent

une altération considérable, par résorption. Non seulement toutes les aspérités des surfaces disparaissent, mais les extrémités des fragments se raccourcissent et s’effilent. La différence que l’on trouve entre une fracture récente et une fracture vieille de plusieurs mois est la même que celle que nous avons entre un crayon neuf et un crayon taillé. Comme le montre cette figure, c’est une altétération de ce genre que l’on voit sur les fragments de cette rotule. Non seulement toutes les irrégularités des surfaces ont disparu, mais les angles des fragments étaient résorbés, ce qui diminuait beaucoup leur grosseur. La seule production osseuse qu’on leur voyait était, sur chaque fragment, deux saillies osseuses donnant attache au cal fibreux. Il est évident qu’il y avait eu tendance à une union osseuse entre ces points qui tendaient à se rejoindre à travers l’intervalle, sans avoir pu arriver à s’affronter. Si j’avais pratiqué l’avivement sur toute la largeur des fragments pour souder leurs surfaces correspondantes, j’aurais trouvé de la difficulté pour les rapprocher. Je me contentai donc d’enlever les saillies osseuses dont il a été question, et de réunir ces surfaces un peu étroites (les pointillés représentent la marche de l’instrument tranchant). Après la réunion des fragments, par suite de la résorption de leurs angles, la rotule avait la forme d’un sablier. Les fragments n’étaient pas en contact d’un bout à l’autre de la largeur de l’os primitif.

« Cette observation montre de nouveau ce fait clinique important : que si une courte union fibreuse laisse un membre très serviable, elle diffère toujours d’une consolidation osseuse, non seulement parce qu’elle peut être tendue et s’allonger, mais encore parce qu’elle peut être transversalement déchirée par une contraction musculaire, sans qu’il y ait ni chute, ni traumatisme. « Et nos statistiques d’hôpital nous montrent que ces faits se reproduisent dans une très large proportion pendant des mouvements violents et inconsidérés de l’ivresse.»

Observation II.

(Smith, 1878. The Lancet, 1878, rap, Chauvel, nov. 1883.)

De'chirure du cal fibreux, traité sans succès par les procédés ordinaires.

Homme, 22 ans, fracture sous-cutanée de la rotule droite , guérit avec large écartement. Déchirure du cal fibreux dont on obtient la Diverneresse. 6

réunion à l’aide d’appareils, mais le malade ne marche qu’avec deux, bâtons, et un an après, il a un écaTtement de deux pouces, mouvements limités, atrophie musculaire considérable. Opération le 18 mai 1878, incision longitudinale de cinq pouces, dissection et libération des fragments, rafraîchissements des surfaces, rapprochement impossible. On incise largement de chaque côté des fragments sans les rendre plus mobiles. La section sous-cutanée du triceps, trois pouces au-dessus de l’article, permet de rapprocher les fragments. Perforation sur deux points de chaque fragment, fil d’argent, apposition parfaite. Drainage; le 18 juin, on essaie d'enlever les fils, mais ils se brisent près des os. Mouvements passifs, marche. Sortie 25 juillet; les usages du membre se rétablissent rapidement.

Observation III.

(Royer Bell, 1879. The Lancet, II, 1879, rap. Chauvel, 7 nov. 1883.)

racture itérative, on ne peut rapprocher les fragments par les procédés

ordinaires.

Homme, 27 ans. Fracture sous-cutanée de la rotule droite, le 24 septembre 1878. En janvier 1879, séparation des fragments que l'on ne peut rapprocher, marche pénible, travail impossible, écartement de plus d’un pouce, la peau adhère au cal fibreux. Opération le 12 juillet 1879. Incision longitudinale, libération des fragments dans chacun desquels on fait deux trous près des bords, fils d’argent forts. Pour rapprocher les surfaces il faut couper le droit fémoral et son tendon trois pouces au-dessus de la rotule. Drainage, plaie suturée, pansement antiseptique, pas d’accidents. 6 août, on commence les mouvements passifs ; 5 septembre, le patient se lève ; on enlève les fils d’argent le 27 septembre. 8 octobre, l’opéré fléchit et étend la jambe, il marche sans bâton et descend les escaliers. La flexion est de 60°. Union osseuse, parfaite en apparence, un léger sillon d’un des côtés marque le point de la division primitive.

Observations IV V, VI.

Royes Bell rapporte à la Société médicale de Londres, le 5 novembre 1883, que depuis ii a fait trois fois cette opération, dans les mêmes conditions et avec le même succès.

Observation VIT.

(Lister, 1880, British med. Journ., 3 nov. 1883.)

Fracture restée deux mois sans soins.

Martha F..., cuisinière, 43 ans, dans un violent mouvement qu’elle, fit pour prévenir une chute, sentit un craquement dans son genou. Elle ne put marcher ni remuer l’articulation qui, très rapidement. devint volumineuse. Il y a huit semaines que l’accident est arrivé lorsqu’elle entre à l’hôpital, le 5 novembre 1880. On n’avait employé jusque-là ni appareil ni traitement d’aucune sorte. A son entrée, on constate une fracture transversale de la rotule avec un pouce d’écartement et du liquide dans le genou,

12 novembre, opération. On enlève les tractus fibreux qui unissent les fragments, les surfaces osseuses sont avivées à l’aide de rugines et les fragments, obliquement perforés sur la ligne médiane, sont maintenus en contact par un gros fil d’argent. Leur rapprochement ne se fit pas sans quelque difficulté, la malade était forte et ses muscles puissants ; on mit la jambe et la cuisse dans l’extension pour relâcher le triceps,

La plaie est recouverte d’un pansement antiseptique, et le mem- ‘bre placé dans une sorte de gouttière.

La feuille de température montre qu’il n’y a pas eu un instant de fièvre, et huit semaines après l’opération, la malade se lève et marche déjà avec des béquilles. Elle quitte l’hôpital trois semaines après, elle lève son pied de trois ou quatre pouces au-dessus du sol; elle fléchit légèrement la jambe.

14 février. La malade fut réadmise pour extraire le fil, et définitivement renvoyée cinq jours plus tard.

Elle est revue en février 1883 ; elle marche sans boiter, fait de longues promenades ; c’est cependant une femme fort lourde; elle sent que la mobilité augmente chaque jour. Elle ne peut s’agenouiller, mais de la position à angle droit elle peut facilement ramener la jambe à l’extension.

Observation VIII.

(Lucas-Ckampionnière, 1883, inédite.)

Fracture sur laquelle trois mois de traitement ordinaire n’ont rien

produit.

Le 17 juin 1883. Albert R..., charretier, âgé de 48 ans, reçut, sur le genou gauche, une pierre tombant d’un mur.

Le 20 juin, il est admis à l’hôpital Tenon, salle Velpeau ; on constate une fracture transversale de la rotule, le membre est aussitôt immobilisé à l’aide d'une gouttière, puis application d’un vésicatoire lorsque l’inflammation a disparu.

Le 23 septembre, on constate une consolidation fibreuse avec écartement énorme, on peut placer toute la main entre les fragments. La marche est impossible, il n’existe aucun lien fibreux puissant ; le malade ne progresse qu’en traînant sa jambe en arrière, il ne peut soulever son talon du lit.

Bon état général.

Le 26, après avoir pris toutes les précautions antiseptiques, lavage, dans une solution pbéniquée, des instruments et des mains ; lavage à l’eau de panama et à l’eau phéniquée à 1/20 de la peau de la région ; on chloroformise le malade et on ouvre le pulvérisateur*

M. Lucas-Championnière fait une incision semi-circulaire au devant du genou, à convexité inférieure, semblable à celle de la résection. Puis, relevant le lambeau, il dégage de ses parties molles le bord inférieur du fragment supérieur. Après avoir achevé de l’isoler de fausses membranes épaissies qui étaient placées «u devant de l’articulation, il avive tout ce bord inférieur de la rotule, avec une sorte de trichoise et une pince-gouge de Roux. A l’aide du drill, on passe à travers l’os et le cartilage trois fils que l’on éloigne le plus possible du bord libre. Pour faire les trous, M. Lucas-Championnière eut l’idée de placer en arrière de la rotule des lames souples de cuivre rouge, ce qui lui facilita beaucoup ce temps opératoire et préserva l’articulation contre la pointe de la mèche.

L’opération fut conduite de la même manière sur le fragment inférieur, mais il était beaucoup plus petit et il fut beaucoup plus difficile à dégager. Il fallut l’aviver avec la gouge qui était un peu trop étroite et qui avait de la tendance à faire des dentelures. Ce

rafraîchissement avait surtout porté sur la surface osseuse, l’avivement du cartilage fut fait au bistouri. On perce alors dans le fragment inférieur des trous correspondants à ceux du fragment supérieur, et on passe les fils. Av» nt de rapprocher les fragments, on résèque encore une partie des fausses membranes épaissies qui encombrent la région antérieure du genou, et l’articulation fut lavée avec une solution phéniquée au 1/20.

Pour rapprocher les fragments, on serre d’abord le fil médian, puis les deux latéraux, on les coupe assez court et on prend le soin de les courber, de façon à ce que leurs chefs, qui devaient être entièrement recouverts par le lambeau, ne fussentpoint douloureux sousla peau du genou. Cet affrontement des fragments qui fut très difficile et obligea à des tractions vigoureuses, n’était pas parfait, non pas qu’il y eût le moindre intervalle entre les fragments, mais quelques petites irrégularités des surfaces fracturées empêchaient le contact parfait de ces surfaces. Le lambeau rabattu fut fixé par une série de sutures au crin de Florence ; pour tout drainage on mit aux deux angles de la plaie deux tubes rigides de M. Lucas-Championnière. Le malade était mal endormi; néanmoins l’opération ne dura pas plus de quarante minutes et ne fut pas très laborieuse. La plaie fut protégée par un pansement antiseptique et le membre immobilisé dans une gouttière en fil de fer garnie de ouate. Température le soir de l’opération 37,8.

Le lendemain, 27, beaucoup d’écoulement ; la gouttière est largement tachée de sang (on n’avait fait aucune ligature), le pansement fortement imbibé de liquide, le drainage était parfait. Pas de douleur à la pression, bien que le malade ait souffert assez vivement, ce qui parait avoir tenu plus à la position du membre dans l’extension qu’à l’opération elle-même. T. M. 37,6, T. S. 37,2.

Le 28, nouveau pansement, le tube interne, bien que perméable, n’a rien donné ; il est supprimé, on laisse le tube externe. L’écoulement est faible, on en détermine un peu en pressant sur l’articulation ; ni douleur, ni fièvre.

1er octobre. 3e pansement, même état; à peine d’écoulement ; on supprime le 2e tube, et on enlève la moitié des points de suture ; ni douleur, ni fièvre.

Le 5. Ablation des cinq autres fils de suture ; réunion parfaite de le plaie. En arrière et en dehors, au niveau de la partie déclive de la plaie, se trouve une excoriation due à l’acide phénique, en ce point

on remplace la gaze par de la ouate salicylée enduite de pommade borique. Une goutte de pus se montre à la partie antérieure de l’incision à la place du drain. Le soir frisson. T. 39,5.

Le 6. Un petit abcès s’est formé sous la peau au point où était le drain interne. On évacue les quelques gouttes de pus qui s’y trouvent et on lave avec la solution au chlorure de zinc à 1/100. T. 38,2. Cinquième pansement.

Le 7. Très légères douleurs, encore quelques gouttes de pus ; l’ulcération phéniquée s’est étendue, sixième pansement. La température est revenue normale.

Le 8. Septième pansement, il n’y a plus de pus.

Le 10. Huitième pansement.

Le 15. Neuvième pansement, l’ulcération phéniquée se cicatrise rapidement.

Quarante-deux jours après l’opération on enlève la gouttière et le malade commence immédiatement à marcher, il lève très facilement et très haut sa jambe au-dessus du lit. On a un cal manifestement osseux, on sent les fils à la surface de la rotule, ils ne gênent en rien le malade. Les premiers temps il abusé de la marche, ce qui, ajouté à quelques mouvements passifs, a développé un peu d’hydarthrose et de douleurs du côté du condyle externe ; on applique quelques pointes de feu.

Aujourd’hui, 24 janvier 1884, le malade souffre moins, la flexion se fait presque à angle .droit, et, dans la salle, il aide à porter les lourdes marmites qui servent à la distribution des vivres.

Observation IX.

(Lister. British med. Journ., 3 nov. 1883).

Practure ancienne, impotence.

Joseph R..., soldat, âgé de 22 ans, glisse pendant une course qu'il faisait le 3 juin 1880 ; en essayant de se retenir il se fractura la rotule. A l’hôpital militaire on lui appliqua des attelles où il fut maintenu pendant sept semaines, puis on lui mit un bandage dextriné ; il sortit de l’hôpital avec un cal fibreux. Le genou était raide, probablement à cause du triceps qui était extrêmement atrophié. Il lui était impossible de marcher ; lorsqu’il essayait de le faire il tenait sa jambe avec sa main et se plaignait de sensation pénible dans le genou. L’écartement était de 3/4 de pouce.

11 fut admis dans le service de M. le professeur Lister le 27 septembre 1880. Cinq mois après son accident, le 22 octobre, je pratiquai, dit Lister, sur la rotule, une incision verticale d’environ deux pouces de long. Après avoir coupé le cal fibreux situé entre les fragments, j’avivai les surfaces osseuses et après avoir pourvu au drainage, comme je le fais en cas pareil, je perforai les fragments et je les réunis par un solide fil d’argent. Pendant quatre semaines, rien à noter, aucune élévation de température. J’essayai alors des mouvements passifs que le malade ne put tolérer. Je le mis sous le chloroforme et j’employai une force considérable, le triceps rigide refusa de plier et la torsion du fil céda ; la cicatrice qui était fermée dans toute sa longueur, sauf au point où elle donnait issu au fil, s’ouvrit. Nous entendîmes le bruit de l’air qui pénétrait dans l’articulation en même temps que les fragments s’écartaient. J'injectai dans l’articulation une solution antiseptique, précaution que, je l’avoue sincèrement, je regarde aujourd’hui comme ayant été probablement superflue.

Six jours plus tard je fis une seconde opération. De nouveau on donna le chloroforme, je fis une incision semblable à la première ; après avoir écarté les lèvres de la plaie, je vis que les extrémités du fil étaient restées en place, prêtes à être de nouveau tordues. J’enlevai une masse considérable de caillots qu’on trouvait entre les fragments et dans l’articulation ; le fil métallique fut tordu et nous eûmes ainsi une seconde opération sur le même malade. Nous avons ici une courbe de température doublement longue, car nous avons eu pour ainsi dire deux cas réunis en un, mais on peut voir cependant qu’il n’y a eu aucune élévation de température. En temps opportun j’enlevai le fil, mais je m’abstins de tout mouvement passif, et, lorsque la plaie faite pour l’extraction du fil fut cicatrisée, le malade quitta l’hôpital, environ huit semaines après la seconde opération.

Le genou était raide, mais le malade pouvait marcher. J’étais déjà satisfait de ce résultat, puisque, avant l’opération, la marche était impossible. Il revint nous voir le 22 février 1883 et voici la note que je pris à ce moment : « La rotule est absolument normale, sauf une légère irrégularité des deux lèvres de la fracture. Sa surface est complètement lisse, aucun intervalle entre les fragments, il y a évidemment union osseuse, la flexion atteint 60°, l’extension est presque complète. L’été dernier le malade a abandonné son bâton et

reprisses occupations de jardinier. Il ne peut pas s’agenouiller, mais tous les autres mouvements sont possibles ; en mettant sa jambe en légère extension, il franchit une palissade. Pendant la marche la claudication est à peine perceptible. »

Le Professeur Lister présente son malade à la Société médicale de Londres.

On constate alors que l’opéré fléchit le genou à angle droit, et qu’il marche sans aucune claudication. Il déclare lui-même qu’il est debout toute la journée, et qu’il fait son métier sans fatigue.

Le grand intérêt de cette observation paraît résider, dit Lister, dans le progrès survenu sans aucun mouvement provoqué, et comme un simple résultat du travail naturel du membre.

Observation X.

(Poncet, 1881, rapp. Chauvel.)

Homme. Fracture sous-cutanée ancienne, mal consolidée ; pas de réaction, le résultat de la suture paraît très bon. (I.yon médical, n» 50, 1881.)

Observation XI.

(Bryant. British med. Journ., 17 nov. 1883. Turner.)

Dame nerveuse. Lavage à l’eau iodée, plaie guérie au bout de huit jours, genou un peu raide, mais rendant cependant de grands services.

Observation XII.

(Cameron, 1882, inédite.)

Fracture ancienne, impotence.

James Walker, marin, âgé de 44 ans, violemment renversé sur le pont par une vague, en octobie 1880, se fractura la rotule. On le releva insensible et il resta ainsi pendant dix jours; après ce laps de temps il fut reçu à l’hôpital, en Pensylvanie, où on le traita pour ses blessures, mais on ne s’occupa pas tout d’abord de sa fracture. Quelques semaines plus tard, pour rapprocher les fragments,

on lui mit un appareil qu’il a toujours porté depuis. Il peut marcher sans ce soutien, mais il tombe au moindre faux pas.

Il fut admis le 21 mai 1882 à Western lufirmary.

En l'examinant, on constate que les fragments sont séparés par une distance d’un pouce et demi, mais on peut les rapprocher ; sur la surface supérieure du fragment inférieur, on sent deux saillies d’os, comme s’il s’était fait un certain travail de consolidation osseuse.

Le 23. On chlorolormise le malade, le Dr Cameron fit une incision trasversale, et ouvrant ainsi la cavité articulaire, il put ruginer les surfaces fracturées, puis les rapprochant aussi près que possible, il passa à travers les fiagments un fil d'argent de fort calibre. Le contact n’était pas absolument parfait dans toute l’étendue des surfaces fracturées. On fit une contre-ouverture au côté externe de la jointure, par où on passa un tube à drainage. Le fil d’argent fut coupé ras et les extrémités martelées, car il devait rester dans la rotule. On réunit les lambeaux de la plaie à l’aide de suture, la plaie fut protégée par un pansement antiseptique et le membre immobilisé dans une gouttière.

Le 24. Le malade n’a pas dormi à cause de la douleur. Température normale, appétit bon; on fait un nouveau pansement ; la plaie a un bel aspect, l’écoulement est peu abondant et entièrement séreux.

Le 25. Le malade a dormi, pouls plein, lent, température normale; nouveau pansement, pas d'écoulement.

Le 26. Même état.

Le 29. Nouveau pansement, la plaie a bon aspect, écoulement séreux insignifiant.

1er juin. On enlève le pansement et on retire les sutures du lam beau ; le malade se sent très bien.

10 juillet. La blessure est complètement guérie, on laisse le membre dans une gouttière jusqu’à ce jour et le malade quitte aujourd’hui l’hôpital.

L’union est complète sur le côté droit de la rotule, mais du côté gauche il y a un léger intervalle à gauche. Les mouvements de la jointure très étendus et il n’y a pas de: douleur.

Le malade est revu en janvier 1884, il marche sans aucune claudication perceptible; sa profession l’oblige à marcher pendant toute la journée, il n’éprouve aucune fatigue, et it a abandonné l’appareil qu’il était obligé de porter avant l’opération.

Diverneresse.

Observation XII (bis).

"Walsh, British med., 15 décembre 1883, p. 1191).

Fracture traitée par la gouttière, impotence.

Femme, 35 ans, entrée à l’infirmerie le 5 décembre 1883. Six mois avant elle s’est fracturée la rotule en faisant une chute. On place le membre dans un appareil plâtré. Mais jamais elle n’a pu mouvoir sa jambe, l’impotence est complète.

Le 6. Opération : on fait une incision courbe, les fragments sont adhérents, on les débride en enlevant les parties fibreuses. On fait la suture avec deux fils d’argent.

Les fragments se rapprochent au centre, mais non aux extrémités. Température normale. La malade sort la septième semaine ; il y a un peu de gène de la flexion, mais il n’est pas douteux que tout ira bien.

Ainsi de ces treize malades, celui de Cameron est le seul qui eut une courte union fibreuse; mais nous en avons l’explication dans l’état des fragments, et encore le résultat fonctionnel était-il assez satisfaisant.

Smith, Royes Bell, font cinq opérations à la suite de déchirures du cal fibreux, ils obtiennent toujours des résultats fonctionnels excellents, et des consolidations osseuses.

Dans l’observation VII, il s’agit d’une malade qui était restée deux mois sans soins. Or, pendant cette période il se fait le travail de résorption signalé par Cameron, en même temps il se forme sur les bords des fragments des productions fibreuses qui recouvrent les surfaces fracturées, et rendent leur affrontement impossible si on ne pratique pas leur avivement. Aussi, Lister se décida à ne pas employer les appareils, et il eut recours de suite à la suture. Il obtint de la sorte une union osseuse et des résultats merveilleux.

M. Lucas Championnière avait traité son malade pendant trois mois avec les procédés ordinaires sans obte-

nir aucun résultat, lorsqu’il se décida à pratiquer la suture. Après l’opération, le malade voit son triceps augmenter de volume ; n’est-ce pas là un fait qui montre bien que l’écartement des fragments est la cause de l’atrophie et de l'impotence.

Tous ces malades étaient dans l’impossibilité de marcher ; on rapproche les fragments de leur rotule, onia suture; aucune élévation de température, nul accident, leur vie n’est pas un seul instant en danger, et quelques semaines après ils peuvent quitter l’hôpital et commencer à marcher. Le triceps, auquel on a rendu son insertion et qui a repris sa conformation normale, se contracte avec une énergie croissante ; en reprenant ses fonctions, sa nutrition s’active, l’atrophie disparaît, et au bout de quelques mois toute sa vigueur est revenue; les opérés marchent sans bâton et sans boiter.

Nous ne connaissons guère que les résultats de ces quelques faits qui suivent, mais dans aucun il n’y a eu d’accident et les mouvements ont toujours été bons. (British med. Jour, 17 déc. 1883.)

Obs. XIII. Howes. — Motilité parfaite,

Ubs. XIV. Howes. — La rotule se cassa pendant des mouvemenets passifs. Les mouvements qui ne sont pas encore parfaits sont plus considérables qu’avant l’opération.

Obs. XV. Howes. — Le malade est en bonne voie de guérison.

Obs. XVI. Ruchton-Parker. — Bons mouvements.

Obs. XVII. Wood. — Bons mouvements.

Obs. XVIII. Wood. — Mouvements partiels.

Obs. XXI. Olivier. Pimberton. — Bons mouvements. L’union fibreuse est plus solide au bout de trois mois.

Nous avons réuni dans le groupe suivant un certain nombre de cas dans lesquels l’opération a été suivie de réaction et de suppuration. Et malgré ces mauvaises conditions les malades ont pu retrouver l’usage de leur

membre la possibilité de la marche qu’ils n’avaient pas avant l’opération.

Obs. XX. Gœrink, 1880. Troubles de la marche, fracture datant de trois mois. Opération, par de drainage, réaction modérée. Mobilité normale. Réunion solide.

Obs. XXI. Hartwich, 1882. — Mauvaise consolidation obligeant le malade à venir à 1 hôpital. Opération, réaction moj'enne. Marche satisfaisante Réunion solide.

Obs. XXII. Dicken, 1883. — Fracture datant de trois semaines et demie. Incision transversale. Réaction, suppuration modérée; on prévoit un bon résultat.

Obs. XXIII. Kœnig, 1880. — Mauvaise consolidation, fracture datant de cinq mois. Ecartement de deux centimètres. Incision transversale, réaction vive, l’opéré marche sans bâton.

Obs. XXIV. Ude, 1878. — Déchirure du cal d’une ancienne fracture datant d'un an. Légère réaction après l’opération. Le malade habite au deuxième, marche et travail. Cal fibreux de un centimètre.

Obs. XXV. Jordan Lloyd. — Les fragments ne peuvent être rapprochés qu'à un pouce l’un de l’autre, même après la division du triceps, et des incisions latérales dans l’aponévrose. La plaie que l’on fit pour retirer le fil suppura sans affecter la jointure. Mouvements partiels.

Obs. XXVI. Sydney-Johns. — Le malade voulut travailler avant qu’on fit des mouvements passifs. Suppuration obligeant à des incisions. Mouvements partiels.

Dans les faits qui suivent, les résultats sont moins satisfaisants; dans les quatre premiers nous n’avons pu indiquer qu’elles furent les suites de l’opération, mais dans les autres les désordres locaux semblent avoir exercé une influence funeste sur les résultats.

Obs. XXVII. John Smith. — Ankylosé.

Obs. XXVIII. John Smith. — Ankylosé.

Obs. XXIX. John Smith. — Ankylosé.

Obs. XXX. Howes. — Ankylosé.

Obs. XXXI. Schede, 1877. — Pas de consolidation, incision transver-

sale. Le fragment supérieur assez petit s’estretourné, la surface fracturée dirigée en arrière. Deux sutures, drainage, pansement au thymol, réaction violente, suppuration de l’article, cal osseux ; ankylosé.

Obs. XXXII. Pye, — Suppuration, ankylosé.

Obs. XXXIII. Holmes. — Suppuration, ankylosé.

Obs. XXXIV. Treudelenburg, 1882. — Première fracture le 19 février, nouvelle fracture en septembre. Réaction modérée, suppuration, réunion solide. Raideur de l’article.

Obs. XXXV. Mansell-Moulin. —Après avoir introduit les fils dans les fragments on ne put les rapprocher, l’opération fut abandonnée. Résultat ni mieux ni pire.

Observation XXXVI.

(Turner. British med. Journ., 17 novembre 1883. Société clinique de Londres, séance du 9 novembre.;

Henri, S. T. C., 39 ans, marin, fut admis à l’hôpital maritime de Greenwich, en août 1881. Il s’était fracturé une première fois la rotule en 1859. Traitement ordinaire. Cal fibreux. Ce cal a été distendu graduellement, il s’était rompu au commencement de 1881. Lorsqu’il se présenta à l’hôpital, il avait donc une fracture non consolidée, datant de 6 mois; il y avait trois pouces d’écartement, lemalade ne marchait qu’avec un bâton.

Le 26 octobre on fait l’opération : éthérisation ; incision verticale. Le fragment inférieur était petit et divisé en deux fragments secondaires ; la perforation oblique n’eût pas été possible, deux fils furent passés à travers le fragment supérieur et le plus large des deux inférieurs. Drainage et pansement de Lister.

Le 28 et 29 température normale.

Les troisjours suivants, T. 99°,3et 100°, 2.

Le 1er novembre. Frisson. T. 100,8 ; on donna issue à un peu de pus. Pendant la quinzaine suivante, la température oscillait entre 100 et 102, tombant à la normale le matin.

Après le 31 novembre l’écoulement diminua; les blessures guérissent, les fils furent retirer le 9 février.

On ne tenta aucun mouvement passif, le malade ne voulut pas y consentir, disant qu'il n avait besoin que d'un genou raide. La rotule légèrement élargie était peu mobile sur les condyles fémoraux. Le malade ne marchait pas mal bien que le genou {ut raide.

Nous avons donc dans cette série ; une fois de la roideur articulaire, huit fois de i’ankylose. Mais ce dernier résultat n’est pas un insuccès absolu. C’est une amélioration dans l’état du malade qui à un genou raide, mais solide, avec lequel il peut marcher, ce qu’il ne faisait pas avant avec une jambe de polichinelle. Ce ne sont pas seulement les opérateurs qui se montrent satisfaits de ce résultat, les malades eux-mêmes en paraissent souvent enchantés, tant ils trouvent cette situation préférable à celle qu’ils avaient avant, exemple le malade de Turner.

En résumé nous avons:

20 fois de bons résultats sans aucun accident avec 10 unions osseuses, 2 courtes unions fibreuses, et 8 fois aucune indication précise à ce sujet.

7 fois de bons résultats malgré les accidents consécutifs, avec 4 unions osseuses, 1 courte union fibreuse,

2 sans indication.

1 fois l’opération est suspendue.

9 fois les accidents qui suivirent l’opération semblent avoir été la cause de l’ankylose qui n’est qu’une amélioration.

Enfin les trois cas de mort de Bull, Wood, M. Cormac portent à quarante le nombre des cas anciens opérés que nous avons pu recueillir.

Nous avons dit, dans le précédent chapitre, ce que nous pensions des accidents consécutifs à l’opération et des moyens de les prévenir, ajoutons que la méthode antiseptique n’était guère connue et peu pratiquée avant 1880. Ici, nous n’avonsànous occuperquedesrésultatsfonctionnels, et il nous semble àla fin de cette étude, qu’en prenant toutes les précautions opératoires nécessaires, on arriverait à diminuer considérablement, sinon à faire disparaître, les résultats incomplets.

Avec les procédés ordinaires, lorsqu’on se trouve en présence d’une rupture d’un cal fibreux, on s’estime très heureux d’obtenir une seconde consolidation fibreuse

après une longue immobilisation. Le résultat est jugé bon si l'impotence n’est pas plus considérable qu’avant, et on cherche à la maintenir dans ses limites à l’aide d’appareils prothétiques toujours embarrassants.

Mais lorsqu’il s’agit de combattre l’impotence, quels moyens peut-on employer si l’on repousse la suture? Nous les trouvons indiqués par Bonnet (Revue médicochirurgicale de 1851, t. X, p. 339). Dieffenbach fait la section sous-cutanée du triceps et il essaye d’aviver les fragments en les frottants l’un contre l’autre. A l’aide d’un ténotome. Malgaigne essaye de pratiquer cet avivement, il combine ce moyen avec la section du triceps. Pendant les quatre premiers jours le genou fut douloureux et tuméfié par une hydarthrose ; le septième jour elle était assez diminuée pour que l’on pût appliquer les vis ; légère inflammation. On obtint une grande amélioration dans l’état du malade, l’écartement qui était de 6 centimètres fut réduit à 3 centimètres. Pour ces deux chirurgiens la cause première de l’impotence était bien l’écartement des fragments, leur désir était d’atteindre le but auquel on arrive par la suture ; et ils cherchaient à y arriver par les moyens qu’ils avaient alors.

On a proposé d’électriser le triceps. Rien ne s’oppose à ce que l’on emploie ce moyen après la suture. Mais lorsqu’il a été employé seul il n’a pas donné de résultats bien satisfaisants. M. Petit, qui préconise ce moyen, a eu occasion de l’employer dans le cas suivant de fracture ancienne sans obtenir d’amélioration notable :

Le 12 octobre 1880. Delbecq est admis à l’hôpital de la Pitié, salle Saint-Louis, pour une faiblese du membre inférieur gauche qui le gène beaucoup pour marcher. Ecartement de deux travers de doigt entre les fragments réunis par un cal fibreux peu épais : impossibilité de soulever le membre dans l’extension, le malade était couché ; marche facile, mouvements libres, mais chutes fréquentes ; le membre se fléchit involontairement, sans que le malade puisse s’y

opposer ; diminution évidente du volume du membre malade, comparé au membre sain, à la vue, à la palpation : cuisse flasque, on sent à peine la contraction du vaste externe, point celle du droit antérieur.

Mensuration Membre malade. Membre sain.

Cuisse, 20 cent, au-dessus de la rotule 44 cent. 0 47 cent. 5

Jambe, 10 cent, au-dessous 36—5 39 — 5

Le malade reste dans le service jusqu’au 20 novembre. On fait tous les deux jours un séance de faradisation.

Mensuration Membre malade. Membre sain.

Cuisse, 20 cent, au-dessus de la rotule 45 cent. 47 5

Jambe, 10 cent, au-dessous 32 — 39 5

Le membre malade ne peut encore se soulever seul au-dessus du lit, mais il y reste dans l’extension lorsqu'on l’a mis dans cette position.

Un peu plus de solidité de la masse musculaire. D. se sent plus solide sur ses jambes.

Il ne faut pas oublier toutefois que si la suture donne de meilleurs résultats que les autres procédés, l’opération n’est pas sans quelques difficultés dans les fractures anciennes. Ce serait même dans les cas anciens surtout que l’on aurait quelques obstacles à surmonter. Nous ne pourrions mieux faire que de reproduire ce que dit Lister : « Les cas anciens sont à tous égards pLus mauvais que les cas récents, comme sujet d’opération. Dans les fractures anciennes ce sont des fragments déjà diminués par absorption qu’il faut encore rogner. Parfois ils sont assez éloignés l’un de l’autre pour qu’en les mettant en contact, on produise une tension(l’l considérable, qui peut être la cause à travers le système nerveux de troubles inflammatoires. Causes qui affaiblissent et diminuent le pouvoir de résistance des tissus contre les agents septiques. Pour affronter les fragments, il faut

(1) Voir l’influence de la tension sur la suppuration. Lucas-Champiounière, Chirurgie antiseptique, 1880.

parfois diviser le triceps, qui est une partie assez vasculaire. En augmentant ainsi la longueur de l’opération, le chirurgien peut oublier quelques précautions antiseptiques importantes. »

Pfeil-Schneider (Archives, t. XXVI, p. 287, 1881), signale aussi ces difficultés pour les cas anciens. Il ajoute que souvent le temps de l’opératioD, qui consiste à détacher les brides fibreuses des bords de la fracture, est quelquefois laborieux.

Pour nous, nous croyons que, si un malade atteint d’une fracture de la rotule vient après plusieurs mois demander à ce qu’on lui rende la marche possible, ou tout au moins plus facile, un chirurgien, quelque peu expérimenté et pratiquant rigoureusement la méthode antiseptique, à le droit d’ouvrir l'articulation et de faire la suture. Réservant les procédés ordinaires et les appareils de prothèse pour ceux qui refusent l’opération, n’ayant pas besoin de l’intégrité et du jeu régulier de tous leurs membres pour soutenir la lutte de l’existence.

Diverneresse.