CLINIQUE
Nos cas se rangent en trois catégories :
1° )Pyopneumothorax surinfecté;
2°) Fistules pleurales;
3°) Poche pleurale résiduelle surinfectée Rte dans les bronches.
1° | Pyopneumothors* tuberculeux surinfecté, Nous en rapportons 6 cas (obs. 4, 7, 8, 9, 10, 11).
1° Nature de l'infection pulmonaire initiale.
L’affection pulmonaire initiale était dans un cas (obs. 7) une lobite supérieure droite, dans trois cas une infiltration diffuse du sommet sans spélonque, sommet droit dans les observations 9 et 10, sommet gauche dans l’observation 4. Dans 2 cas, il existait une caverne. Celle-ci était dans l’un (obs. 8) volumi-
neuse et siégeait à la partie moyenne du poumon
gauche. Dans l’autre (obs. 11) elle était de moyen volume et siégeait à droite.
Dans tous ces cas on constate la présence de B. K. dans l’expectoration. |
A ue
2° Durée et marche du traitement par le pneumvthorax avant l'apparition d’un épanchement purulent.
— obs. 4: on voit que le pneumothorax décolle: entièrement le poumon sauf le sommet qui reste adhérent. L'état général s’améliore considérablement. Au bout de 2 ans 1/2, du liquide apparaît qui en un an devient purulent. On fait au malade un oléothorax qui s'ouvre dans les bronches 3 ans 1/2 après son début.
— obs. 7: là également le pneumothorax décolle le poumon en totalité sauf le sommet qui reste adhérent. Deux mois après son début le pneumothorax se complique d’une lame de liquide. Un an après, cet épanchement est devenu abondant et purulent. On ne peut préciser le moment où se fait cette transformation purulente du liquide.
— Obs. 8: On voit le pneumothorax décoller entièrement le poumon; le sommet est affaissé. Il existe pourtant à hauteur de la caverne une bride qui empêche un collapsus parfait. Néanmoins l’état général s’améliore considérablement. Au bout de 10 mois une perforation pulmonaire se produit; elle est dû vraisemblablement à une rupture de la bride avec ouverture de la caverne dans la cavité pleurale.
— Obs. 9 : l’affaissement pulmonaire par le pneumothorax est parfait. Au bout de 7 mois une lame de liquide apparaît dans la poche pleurale. En un an elle devient louche et en un an 1/2 soit un peu plus de deux ans après le début du pneumothorax, franchement purulente.
rage
— obs. 10 : le décollement du poumon sous l’effet du pneumothorax est total. L'amélioration de l’état général et des lésions locales est telle que l’on permet bientôt à la malade de se marier. Au bout de trois ou quatre ans, une mince lame de liquide apparaît qui en un an, soit cinq ans après le début du pneumothorax, devient franchement purulente.
— obs. 11 : le décollement pulmonaire par le pneumothorax est complet, l’amélioration de l’état général est considérable. Trois ans après le début du pneumothorax se produit une perforation pulmonaire qui ensemence la plèvre avec du B.-K. et du staphylocoque.
3° Cause et durée de cette infection tuberculeuse de la plèvre avant la surinfection.
— obs. 4 : Il y a eu transiormation purulente d’un épanchement primitivement clair. Le malade est traité pendant 3 ans 1/2 par un oléothorax.
— obs. 7 : il y a eu transformation purulente d’un épanchement primitivement clair. La durée de cet épanchement purulent avant que survienne la surinfection est difficile à préciser : elle semble être de 5 à 6 mois environ. Le traitement a consisté en trois ponctions de 900 cc., 100 cc. et 2.000 cc.
— obs. 8 : l'infection de la plèvre est dûe à une perforation pulmonaire. D’emblée elle a été mixte (B. K. et pneumocoques). |
— obs. 9 : On voit l’épanchement d’abord clair se transformer peu à peu et devenir purulent. Cet épan-
den
<chement purulent persiste pendant un an 1/2 avant
de se surinfecter. Le traitement a consisté en quel-
ques lavages au sérum. na — obs. 10: D semble y avoir eu transformation progressive d’un épanchement clair en épanchement
purulent. On ne peut préciser la durée de cet épan-
chement avant sa surinfction.
— obs. 11 : l'infection tuberculeuse de la plèvre
a succédé à une perforation pulmonaire. Ensemencement tuberculeux et surinfection sont contemporains.
4 La surinfection.
La surinfection a succédé dans trois cas à une perforation pulmonaire.
— obs. 4 : perforation pulmonaire au cours d’un oléothorax, surinfection vraisemblablement à anaé-
robies.
— obs. 8: surinfection à pneumocoque.
— Obs. XI : surinfection à staphylocoque blanc.
Dans trois cas la cause de la surinfection n’a pu être mise en évidence. On peut simplement supposer qu elle s’est produite à l’occasion d’une infection banale : telle que grippe ou angine.
—— obs. 9 et 10: surinfection à germes associés : staphylocoque et streptocoque.
5° Etat pulmonaire au moment où le malade se
trouve porteur d’un épanchement purulent tuberculeux surinfecté.
a) Poumon sous-jacent : dans tous les cas les lé-
WIEHN 3
sions pour lesquelles avait été entrepris le pneumothorax semblaient fixées. L'existence de la poche empêchait l’examen clinique du poumon, mais d’une part la radiographie montrait dans tous les cas un bon refoulement du parenchyme pulmonaire et d’autre part, la bacilloscopie était devenue néga-
tive.
b) Poumon opposé : le poumon opposé était resté. cliniquement et Foot indemne dans 4 cas (obs. 7, 9, 10, 11).
Dans un cas (obs. 8) on avait assisté au cours du pneumothorax à une poussée parenchymateuse évo- 4 lutive du côté opposé. Mais avant même que l’épan- À chement fut devenu purulent, les lésions semblaient fixées cliniquement et radiographiquement.
Dars un seul cas (obs. 4) on pouvait hésiter à affirmer que lon n’assistait pas à une poussée évolutive du côté opposé : cliniquement en effet, le sommet était submat, les vibrations augmentées, la respiration rude. À la radiographie on voyait une grisaille diffuse de tout le poumon. L’infiltration était plus accusée dans la région sous-claviculaire. La bacilloscopie dans les crachats était pourtant négative.
En conclusion, dans tous nos cas, l’état pulmonaire était passé au second plan, la nue était devenue uniquement pleurale.
2° Fistules pleurales.
Nous en rapportons 4 cas (obs. 1, 2 5, 6).
1° Nature de l'affection primitive :
=obs. 9 el 6! l'affection: avait consisté en une
pleurésie purulente aiguë d’apparence banale. Dans Pobservation 2 elle siégeait à droite et était à streptocoque, dans l’autre cas, elle siégeait à gauche et
était à pneumocoque. | :
— obs. 1 : le malade était atteint d’une pleurésie
séro-fibrineuse droite qui se surinfecte au bout de
6 mois.
— obs. 5 : Malade primitivement atteint, de corptite gauche. Au bout de 20 jours, le liquide pleural fut surinfecté par du pneumocoque et du streptocoque.
2° Durée, évolution et traitement de la pleurésie avant la première pleurotomie.
— Obs. 1 : On fit au malade des injections de vaccin et de sérum anti-pneumococciques. On le ponctionna deux fois : la première fois on retira 700 cm5 de pus, la seconde fois 250. La pleurotomie fut faite 25 jours après la date de surinfection.
— obs. 2: Dès l’apparition des signes physiques d’épanchement, on fit une ponction qui retira 1.500 cm de pus. Trois semaines après, le malade fait une vomique qui amène une sédation des signes infectieux. Au bout de quatre mois, les signes généraux reprennent : une ponction pratiquée à ce moment retire 2 litres de pus. On attend encore deux
mois avant de faire la pleurotomie; il se passe ainsi
8 mois environ entre le début de l'infection et la pleurotomie.
— obs. 5 et 6 : on fit plusieurs ponctions. La pleu-
Le
rotomie fut faite dans un cas (obs. 5) 20 jours après
le début de l’affection et dans l’autre cas, 2 mois
après.
3°) Type de pleurotomie. Evolution de laffection :
—— obs. 2 et 5 : on fit une pleurotomie a minima. Celle-ci amena dans un cas (obs. 5) une amélioration de l’état général. Dans l’autre cas (obs. 2) l’atteinte de l’état général et les signes infectieux persistèrent malgré la pleurotomie.
— obs. 1 et 6 : on fit dans ces deux cas, une petite pieurotomie avec résection costale. Dans un cas l'état général fut amélioré dans l’autre cas, l’altération de l’état général s’aggrava, si bien que lorsqu’au bout de trois mois 1/2 de suppuration, le Docteur ISELIN voit pour la première fois la malade, il se refuse tout d’abord à l’opérer tant elle est cachectique.
— Dans les quatre cas, à la suite de la pleurotomie une fistule cutanée intarissable s’installa.
4° Etat du poumon.
Dans tous ces cas, à aucun moment de l’évolution de l'affection, on ne constata une lésion du poumon sous-jacent.
Dans un seul cas (obs. 6) on voyait à la radioscopie du côté opposé à la pleurésie, une zone de grisaille sous claviculaire et externe, limitée en bas par une ligne nette de scissurite. L'auscultation permit de percevoir dans l’aisselle quelques râles discrets. La bacilloscopie fut toujours négative.
3° Poche pleurale résiduelle surinfectée, fistulisée dans les bronches.
Un cas (obs. 3).
La lecture de l'observation permet de rétablir l’histoire de la maladie. Le malade était porteur d’une cavité pleurale dont l'ancienneté était affirmée par Pexistence de calcifications pleurales extraordinaires. Cette cavité était vraisemblablement secondaire à une pleurésie à frigoré survenue 25 ans auparavant. L’infection de la poche ne se manifesta pendant un an que par de la fièvre et une altération progressive de létat général. Au bout d’un an, une vomique survint. Le pus rejeté était d’odeur infecte et contenait des streptocoques et du staphylocoque auxquels s’associaient des anaérobies. L'installation à la suite de la vomique d’une expectoration purulente putride et abondante vint témoigner de l’existence d’une fistule broncho-pleurale. Lorsqu’au bout de 7 mois, le malade étant véritablement cachectique, on intervient chirurgicalement, c’est avec le diagnostic d’abcès du poumon Le diagnostic exact (poche pleurale résiduelle surinfectée, fistulisée dans les bronches) ne fut fait qu'après l’intervention. Il permit alors de reconstituer l’histoire exacte de l’affectation et d’appliquer une thérapeutique efficace.
Pris à ce moment de leur évolution, les 6 cas de pyopneumothorax tuberculeux surinfectés, les 4 cas de fistules pleurales consécutives à une pleurotomie pour pleurésie purulente aiguë et le cas de pleuré-
sie putride enkystée : avec fistule bronchique : sont com-
: parables. Dans tous ces cas «en effet on est en pré-. sence de malade dont l’altération plus ou moins grande de l’état général est en rapport exclusif avec l'existence d’une cavité pleuralé résiduelle Surinfectée. | a
Les lésions pulmonaires sont ou bien absentes ou bien cicatrisées si bien que la maladie est uniquement pleurale. LES
‘La persistance de la poche est dde: à une infection tuberculeuse sûre ou probable de la plèvre. |
La surinfection est à germes variés : pyogènes banaux ou anaérobies.
La rétention de pus dans la cavité pleurale re sau- : rait à elle seule expliquer l’atteinte de l’état général. | Nous verrons, en effet, que les signes généraux sont surtout dûs à l’existence même de la cavité, siège, par l'intermédiaire de ses parois, de résorptions toxiques. Cette notion de pleurite septique à grande surface résorbante dont nous montrerons la réalité est capitale. Elle permet en effet, de mieux saisir, l’action du traitement et par suite, de poser d’une manière plus judicieuse les indications opératoires.
