PRONOSTIC

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(42 L’abstention thérapeutique ou même une tempo-

risation excessive devait, dans ces cas, laisser l’évolution se faire vers la mort.

L ar 1° Pronostic sombre à brève échéance.

Dans 5 cas lorsque: lon entreprit la thérapeutique chirurgicale l'état des malades était très AUDE IEE sinon désespéré.

, Observation 3: 7 mois auparavant le malade a a fait une vomique purulente d’odeur infecte. Depuis la température est restée oscillante, l’état général s’est

progressivement altéré. Depuis 7 mois le malade ne peut dormir plus d’1/4 d'heure de suite, sans être

réveillé par le besoin de cracher. Si bien que, lors- 2. £ qu’on intervient, la fatigue et la maigreur du malade | | sont extrêmes.

ni Observation 4 : Le malade ayant fait un épanchement purulent dans un pneumothorax thérapeutique, 0 on lui fait un oléothorax. L’oléothorax est entretenu ER pendant 3 ans 1/2 lorsqu'il se rompt dans les bron- 1008 ches. A partir de ce moment la température se main-

DS ADPET

tient à 40°, le faciès est celui d’un grand ne Pétat général est mauvais.

Observation 6 : La malade est porteuse d’une fistule pleurale consécutive à une pleurotomie nécessitée par une pleurésie purulente aiguë. Lorsque trois mois après, le Docteur M. ISELIN examine pour la première fois la malade, il la trouve dans un état effroyable. La malade est un vrai squelette : pesant normalement 52 kgs, elle n’en pèse plus que 29. Le cas parait si désespéré que le Docteur M. ISELN se refuse tout d’abord à l’opérer.

Observation 10 : La malade avait un pneumothorax thérapeutique lorsque au bout de 5 ans, elle fait un pyopneumothorax tuberculeux qui se surinfecte. Une petite pleurotomie n’assure qu’un drainage très précaire, si bien que lorsque le Docteur M. ISELN voit pour la première fois la malade il la trouve dans un état lamentable : l’amaigrissement est considérable: le faciès est pâle, émacié; la température est largement oscillante; la malade se plaignant de douleurs thoraciques effroyables, reçoit chaque jour 2 à 3 cg. de morphine qui la soulagent à peine; les forces ont tellement décliné qu’elle est incapable de s’asseoir sur son lit. Le pronostic semble très sombre.

Observation 11 : Le malade était porteur depuis

2 ans 2 d’un pneumothorax thérapeutique lorsqu'il fait une perforation pulmonaire et infecte sa plèvre avec du B. K. et du Staphylocoque. À partir de ce jour, l’état général s’altère rapidement : le malade très amaïigri, dyspnéique a de fréquentes quintes de

A toux qui se terminent par des vomissements. La température est en plateau à 40°. Le pronostic semble fatal.

2° Pronostic sombre à échéance éloignée.

. Dans les 6 autres cas, l’état général était assez bien conservé et le pronostic semblait plus favorable. Or, c’est parmi ces 6 malades que l’on trouve les 3 cas de mort au cours du traitement chirurgical. L’étude attentive de ces observations permet de rendre compte de ces résultats paradoxaux et permet de rapporter ces échecs apparents du traitement chirurgical à leur cause véritable qui est la longue durée de la suppuration.

Chez ces malades ayant longtemps suppuré deux complications semblent surtout à craindre : la dégénérescence amyloïde et l'atteinte cardiaque réalisant une véritable « débilité cardiaque ».

1° La dégénérescence amyloïde :

L'observation 7 relate l’histoire d’un homme qui, 14 mois après le début d’un pneumothorax théra- peutique, fait un épanchement purulent tuberculeux qui se surinfecte. On fait un drainage à l’aide de deux sondes de PEZzER. Un mois après, les drains étant sortis on fait un nouveau drainage identique au premier. Au bout de quelques mois, le malade présente un anasarque qui cède rapidement au régime déchoruré. Ce n’est qu’après seize mois de suppuration que l’on entreprend d’affaisser la poche. On rap-

proche alors le plus possible les interventions. On fait tout d’abord une pleurotomie large et 8 jours après, le premier temps de thoracoplastie. Après cette intervention le malade a pour la première fois de l’albuminurie. Le malade n’ayant déjà que beaucoup trop attendu et la seule chance de salut paraissant résider dans l’affaissement de la poche, quinze jours après le premier temps de thoracoplastie on entreprend le second temps. Le lendemain il meurt. A l’autopsie on trouve une dégénérescence amyloïde typique du foie et du rein.

2 La « débilité cardiaque » :

— L'observation 8 relate l’histoire d’une malade qui, porteuse d’un hydropneumothorax, fit une perforation pulmonaire et infecta son liquide avec du B. K. et du pneumocoque. On fit deux pleurotomies à quatre mois d'intervalle. Ce n’est que 8 mois après le début de la suppuration mixte que l’on envisagea de faire une thoracoplastie. Avant d’intervenir, les bruits cardiaques semblant un peu assourdis on fit un électro-cardiogramme qui se montra absolument normal.

L'opération consista dans la résection des quatre premières côtes : les deux premières en totalité, les deux autres sur des longueurs décroissantes. Dès le lendemain de l'intervention, apparut un syndrome myocardique caractérisé par un rythme fœtal extraordinaire. Malgré la mise en œuvre d’un traitement tonicardiaque énergique, la malade mourut au bout de

cinq jours. L’autopsie n’a Haibenrenetient pas pu

être pratiquée.

— L'observation 9 est assez semblable à la précédente. Il s’agit d’un homme qui, depuis un an 4 était

porteur d’un pyopneumothorax tuberculeux lorsqu'il

le surinfecta. On fit une petite pleurotomie. Deux mois après soit après 18 mois environ de suppuration, on envisage de faire une thoracoplastie. L'état gé-

néral semble assez bien conservé. Il n’existe aucun Symptôme cardiaque : les bruits semblent normaux,

la tension artérielle est bonne. On ne fait pas d’électro-cardiogramme. Le premier temps de thoracoplastie porte sur les quatre premières côtes (résection sub-totale des deux premières côtes, décroissance de la troisième et de la quatrième). À la fin de lintervention le malade se réveille. Au moment où on le met sur le chariot il fait une syncope dont on ne peut le sortir malgré une heure d’efforts et la mise en œuvre d’un traitement extrêmement énergique Gnsuflation intra-trachéale d’oxygène, ouabaïne et adrénaline intra-cardiaque). La nécropse n’a pu être

pratiquée.

— L'observation 11 nous montre un malade qui six MOIS après avoir infecté sa plèvre eut de l’assourdissement des bruits cardiaques, assourdissement qui cessa par un traitement toni-cardiaque. Après le premier temps de thoracoplastie (résection sub-totale de la première côte, décroissante des deuxième, troisième et quatrième côtes), les bruits cardiaques s’assourdirent de nouveau et de l’œdème malléolaire ap-

parut. Ces symptômes disparurent rapidement sous. | l’action du traitement toni-cardiaque. Le malade a fa-

__ cilement supporté tous les autres Le. de thoraco-

Le plastie. ei

Dans la mesure où nous le permet le petit nombre de nos observations, nous croyons. pouvoir conclure. que :

— l'atteinte cardiaque est relativement fréquente G cas sur 11);

— qu’elle semble être en rapport avec la longue durée de la suppuration (huit mois, dix-huit mois, et huit mois) ;

— que ses manifestations en sont discrètes (simple assourdissement des bruits, obs. 8-11) où nulles obs. 9);

— que le premier temps de thoracoplastie (temps supérieur et postérieur) a un rôle déclenchant manifeste (obs. 8-9-11) ; |

— que passé le premier temps la délaillance er

diaque ne semble plus à craindre.

Nous avons cru pouvoir donner à cette atteinte le nom « de débilité cardiaque » qui, sans rien préjuger des lésions anatomiques, rend bien compte à notre avis des faits cliniques.

A. — Les méthodes.

D MérHonEe MÉDICALE : Le lavage de plèvre.

De technique simple, le lavage de plèvre mérite

d’être considéré coinme une méthode médicale. Il

peut amener la guérison soit par la désinfection par-

faite des parois de la cavité qui persiste, soit par la

suppression totale de la cavité en rendant possible la

| réexpansion pulmonaire, condition d’accollement et de symphyse de deux feuillets pleuraux.