CONTRE-INDICATIONS D'ORDRE LOCAL

Les parois : la pachypleurite compromet en partie lorsqu’ elle est très intense, les résultats du traitement chirurgical, mais à notre avis, elle ne saurait ; 4 constituer une contre-indication. de MM La grandeur de la poche : Hooue ne conteste

lefficacité du traitement chirurgical pour les poches petites et moyennes. Quant aux poches totales (sommet décollé) de nombreux auteurs cle que Roux- He BERGER, ÂMEUILLE, RIsT, ARCHIBALD en considérant £ les tentatives d’ affaissement comme vouées à l’échec.

Aussi dans ces cas n ’entreprennent-ils pas l’affaisse- | ment chirurgical. SERGENT et M. ISELNN tout en recon- & naissant la plus grande difficulté d’affaissement de = ces poches totales, estiment la technique chirurgicale moderne capable d'amener la suppression par- “. faite de la poche. La guérison définitive de 3 malades porteurs de poches totales (obs. 6, ne 11) vient confirmer cette opinion.

En CONCLUSION : rous ne reconnaissons que 2 con-

. tre-indications à la thoracoplastie : : une poussée de

tuberculose pulmonaire du côté opposé, une dégénérescence amyloïde certaine.

C) Choix des méthodes.

PLEUROTOMIE

La pleurotomie n’est pas un procédé de guérison de la cavité pleurale. Elle n’a pas d’autre but que de

drainer la collection purulente incluse dans la poche. Elle évite ainsi, lorsque celle-ci est ouverte dans les bronches, le danger des vomiques. Dans les cas aigus elle atténue l'infection en désinfectant la cavité.

La simple pleurotomie peut être suivie d’une guérison comme dans une pleurésie purulente aiguë. C’est une éventualité rare qui se voit néanmoins ainsi qu'en font foi une observation de FERET et WARNERY citée par Mouris (Thèse obs. 2) et un cas personnel ‘de M. ISELIN.

Dans la règle pourtant ces malades conservent une fistule pleurale. De là vient la mauvaise réputation que la pleurôtomie a eu longtemps dans les milieux médicaux, et pour s’en convaincre il n’y a qu’à lire la discussion sur le traitement des pleurésies purulentes tuberculeuses qui eut lieu en 1950 à la société de la Tuberculose. En réalité il ne faut pas demander à cette opération plus qu’elle ne peut donner : qu'elle fasse cesser les accidents septiques de retention pleurale, qu’elle empêche les vomiques, elle aura fait son devoir. Répétons-le, la pleurotomie n'est pas un procédé de guérison habituel de la cavité thoracique. Pour atteindre ce but c’est à une opération de désossement qu’il faut recourir.

— À côté de ces cas d’épanchements ouverts dans les bronches et d’infections aiguës, il en est d’autres ‘où la collection est bien tolérée et si la question de la pleurotomie se pose ce n’est pas pour sauver la vie du malade qui n’est pas immédiatement en dangér. Pendant longtemps on fit des thoracoplasties d’in-

ENG Le

dication pleurale sans pleurotomie préalable. MAURER et ROLLAND ont décrit minutieusement toutes les précautions qu’il y a lieu de prendre pour vider l’épanchement par ponction avant les temps de résection costale, pour finalement arriver à ce qu’ils ont appelé la « pleurotomie différée >» MM. SERGENT et ISELIN dès le début de leurs travaux ont remarqué qu’il était inutile de se donner tant de mal.

Le reproche fait à la pleurotomie de permettre la surinfection continue de la poche leur parut plus théorique que réel et par ailleurs il ne leur sembla pas indifférent de faire la thoracoplastie sur une plèvre absolument vide. En fait, les observations parues ces dernières années et qui relatent les expériences concurrentes de différents auteurs montrent qu’il est extrêmement fréquent, lorsque la thoracoplastie n’est pas précédée d’une pleurotomie, d’assister, au réveil de l’infection de l’épanchement pleural à la production d’une vomique, à la retention dans des cavités résiduelles qui, de l’aveu même des défenseurs de la méthode, rend de plus en plus difficiles ces ponctions, à l'infection du trajet de ponction, à un mauvais collapsus enfin par incompressibilité du liquide qui se reproduit quoi qu’on fasse.

L'expérience de BoNNIoT nous semble digne d’être rapportée. Parmi les 22 malades traités par lui, et dont la thèse de Mouxis (Thèse obs. 4-6-7-8) relate les observations, 4 fois cet auteur tenta la thoracoplastie après la seule ponction. Les 4 malades ainsi traités moururent dans des conditions qui méritent d’être

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mentionnées : l’un eut une syncope mortelle à la fois du 2? temps; un autre succomba brusquement à une asphyxie trois jours après l’intervention et lorsqu'on fit l’autopsie, on découvrit un litre de pus dans la cavité pleurale et des lésions d’œdème aigu de tout le poumon opposé sans lésions bacillaires macroscopiques; un troisième mourut 9 mois après la thoracoplastie par atteinte au poumon opposé; le dernier enfin présenta une cyanose intense à la fin de l’opération et décéda un quart d’heure après. L’inondation bronchique explique ce dernier cas de mort comme elle explique celle un peu plus tardive qui termina les 2 tentatives de BERNOU et FRUCHAUD (5).

D'autre part, nous avons pour nous la contre-expérience de l’observation 10. On s’était contenté d’une pleurotomie toute petite, qui d’ailleurs drainait assez

mal et n’empêchait pas une certaine rétention à lin-

térieur de la cavité pleurale. Les deux temps de thoracoplastie qui avaient été faits sur cette cavité avait été de plus en plus mal supportés et la malade était dans un état si précaire que l’on ne vît comme seule planche de salut que la pleurotomie large. Lorsque la malade fut mise sur la table d’opération, elle tomba en syncope et on attendit dix minutes avant de commencer. Lorsqu'elle fut ranimée, quelques bouffées de chlorure d’éthyle suffirent pour rendre possible la résection de trois côtes sur douze centimètres et établir une large brèche pleurale, qui permit à près d’un litre de liquide en rétention de s’évacuer au dehors. Une transfusion fut faite immédiatement. L’état