DAT ESS

éventualité est surtout réalisée lorsque la suppuration est ancienne. Nous rappellerons la règle de SAUERBRUCK qui nous semble exacte : on peut considérer que la suppuration est ancienne lorsqu'elle date d’un an ou plus. En effet, un poumon ayant été pendant un an ou plus au contact du pus, n’a plus que des chances infimes de réexpansion, la cavité ne disparaîtra jamais spontanément.

Aïnsi donc dans ces cas de fistule pleurales chroniques, la guérison spontanée n’étant pas à espérer la thoracoplastie est indiquée. Tous les auteurs sont d'accord sur ce poini, la discussion porte uniquement sur le moment où il convient d’entreprendre cette thoracoplastie.

Pour nous, tout est conditionné par l'espoir que l’on peut avoir d’une guérison à la suite de la simple pleurotomie.

— Dans les cas de suppuration ancienne, c’est-àdire datant de plus d’un an, la guérison n’étant pas à espérer par la seule pleurotomie, il faut entreprendre la thoracoplastie très précocement, de 2 à 3 semaines après le draînage chirurgical.

— Dans les cas de suppuration récente, suppuration datant de moins d’un an, il faut attendre plus longtemps, et laisser courir au malade la chance d’un guérison par le seul drainage. Mais cette guérison, comme nous l’avons vu était très précoce lorsqu’elle devait se produire. On fera donc des radios de mois en mois. Si après le 2 mois, une réduction

notable de la poche ne se manifeste pas, la guérison

Not,

. " par simple pleurotomie n’est plus à espérer. Il faut

dès lors, passer sans tarder à la thoracoplastie, la temporisation excessive risquant d’être fatale. Le tableau suivant qui met en parallèle la durée de la suppuration avant le 1x temps de thoracoplastie et

re les résultats obtenus, € établit d’une manière éloquente

l'importance | pronostique de 2 durée de cette suppuration. | |

Os. 1. Durée de la suppuration: 8 mois. — Guérison. — A = RS TS ADN EDS =) , EG LAON EX NE” A 102 et AE — — 6 ans. Mort Dos défaill.

| cardiaque.

(mais malade traité par oléothorax).

ONE EEE ee 2e 8 mois. — Guérison.

me Ale AE ee — (Due — NT ae nt HT 21148 —.envir, (mort par FALSE é dégénérescence amyloïde).

— 8. . — — — 10 mois environ (mort par myocardite).

AR ESS —.. 18 mois (mort par col- | lapsus cardiaque). — 10. — — — 2 mois. — Guérison.

HAT. — PS AS TN NE Sy

Entreprise précocement la thoracoplastie sera faite dans les délais les plus courts, le temps n'étant espacé que de quinze jours.

La seule thoracoplastie peut amener la guérison définitive; nous ne l'avons observé qu’une seule fois (obs. 11). Dans la règle, il persiste une cavité résiduelle sur les dangers de laquelle nous reviendrons

dans le chapitre suivant.

La pleurectomie portera sur la paroi externe dé

cette cavité résiduelle. On attendra donc deux mois après le dernier temps de thoracoplastie afin de laisser à celle-ci le temps de donner le maximum de

son effet.

2° Cas aigus : | A côté de ces cas guéris ou améliorés par la pleu- rotomie, il en est d’autres qui semblent constituer de véritables échecs. Localement, la poche et la suppuration persistent, mais surtout l’état général con- tinue à décliner, les signes généraux restent graves, la température élevée et oscillante. Pour la majorité des auteurs, lorsqu'une telle éventualité se produit,

le pronostic doit être réservé. BERNOU et Fru-

CHAUD (5) estiment que lorsqu’une telle éventualité se produit la conduite à tenir est différente suivant que l’épanchement est ouverte ou n’est pas ouvert dans les bronches. Dans le premier cas (fistule bronchopleurale), il faudrait passer sans tarder à la thoracoplastie, dans le second cas (épanchement septique), il serait inutile de rien tenter, la partie étant perdue d'avance. Ces mêmes auteurs signalent dans leur communication au congrès de Marseille (16) qu’ils n'ont pas cru devoir entreprendre la thoraccplastie chez deux malades profondément intoxiqués qui n'avaient tiré aucun bénéfice de la pleurotomie. Pour nous, pénétrés de cette idée que la valeur du drainage assuré par la pleurotomie dépend de facteurs multiples et qu’elle est par suite des plus variables, que par ailleurs, il est toujours très difficile

; d'affirmer qu'il n'existe pas de fistule ou tout au moins de fissuration broncho-pleurale, nous croyons plus clinique, en présence de tels cas, de rechercher

une cause à cette persistance des signes infectieux

et de nous poser les trois questions suivantes : 1° N'y a-t-il pas de retention pleurale ?

2° N’existe-t-il pas de pariétite ?

3° Cette altération de l’état général ne trouve-t-

elle pas son origine dans des résorptions toxiques au

niveau des parois de la poche ?

— La rétention de pus dans la poche est l'effet

d’un mauvais drainage. Elle est très fréquente dans

les cas où le bouleversement de la topographie cos-

tale créé de grosses difficultés opératoires (obs. 10) et dans ceux où l’on s’est contenté d’une pleurotomie à minima. Le diagnostic en est fait par l’examen radioscopique sans préparation qui montre l’existence d’un niveau liquide sus-jacent à la bouche de pieurotomie. Le traitement consiste dans une amélioration de la pleurotomie existante : transformation d’une pleurotomie à minima en petite pleurotomie, d’une petite pleurotomie en pleurotomie large.

— La pariétite sur laquelle ont bien insisté Prousr MAURER et ROLLAND est assez fréquente.

Elle peut être évidente (obs. 2-11), les abcès sont facilement repérables. 3

Elle est souvent plus discrète dans ses manifestations. II faut alors la rechercher systématiquement à ses points d'élection : creux axillaire et surtout partie antérieure du 2° espace intercostal. Les signes en

sont alors le plus souvent minimes et peuvent consister, en cas d’abcès ouvert dans la cavité, en une simple impulsion à la toux avec bruits hydro-aéri-

ques. Parfois même il faut savoir faire le diagnostic de pariétite sur la constatation d’une simple douleur à la pression. | Le traitement consiste dans l’incision de la Douche purulente. | — Les résorptions infectieuses au niveau des parois

de la poche rendent compte avec le mauvais drai-

nage de la plupart des cas. La réalité de cette étio- À 0

logie- est pour nous affirmée par le parallélisme

existant dans certains de nos cas entre l’améliora-

tion de l’état général et le degré d’affaissement au-

quel atteignent les différents temps de thoracoplastie.

Le diagnostic en est difficile. Il n’est fait que par

l'élimination des causes précédentes (lésion pul- Si

monaire évolutive, rétention et pariétite). Qu’il existe

ou non une fistule broncho-pleurale, le traitement consiste dans l’affaissement de la poche, dans les délais les plus courts,

Le problème étant ainsi posé, les conclusions aux-

quelles on arrive sont diamétralement opposées à

celles admises couramment. On peut écrire sans crainte

de paradoxe que, plus l’état général est grave, plus, il y a lieu d'appliquer une thérapeutique chirurgicale qui est d'autant plus logique qu’elle est la seule chance de salut pour ces malades.

De même que dans les cas chroniques la thoraco-

plastie sera suivie au bout de deux mois d’une pleu-

rectomie portant sur la cavité pleurale résiduelle.

Existe-t-il des contre-indications aux interventions chirurgicales (thoracoplasties visant à supprimer la poche) ?

L) :CONTRE-INDICATIONS ie GÉNÉRAL :

a) Age : la majorité de nos malades avaient de 7 à 30 ans, le plus jeune en avait 19, le plus âgé 49.

b) Durée de la suppuration : la longue durée de la suppuration ne peut être à elle seule une contre-indication. Elle indique simplement de rechercher encore | plus attentivement les lésions viscérales, cardiaques et rénales surtout. Elle indique de fractionner au maximum le temps opératoire et de réserver le pronostic.

c) Poumon : la constatation de lésions évolutives

du poumon sous-jacent, loin de constituer une con-

tre-indication, indique au contraire de passer dans les délais les plus courts aux temps plastiques.

La constatation d’une poussée évolutive du côté opposé contre-indique toute tentative d’affaissement de la poche. F |

b) Cœur : nous avons vu la fréquence de l’atteinte cardiaque.

D’une part, la non constatation de troubles à l’exa-

men sthétacoustique et à l’électrocardiogramme ne

permet en rien d’affirmer son intégrité. D’autre part, la constatation de troubles sthétacoustiques, un élec-

trocardiogramme mauvais, tout en affirmant son atteinte, ne permet de préjuger en rien de son degré . de résistance à l'intervention. Lo | - Dans l’état actuel de la question, nous ne pouvons | préciser qu’un symptôme cardiaque contre-indiquerait l’intervention. Dans tous les cas, et quels que soient les résultats de l’examen cardiaque, il est sage de considérer ces malades et en particulier les suppurants anciens, comme des « débiles cardiaques » et de prendre des mesures en conséquence : prépas ration du malade à l'intervention, conduite des interventions sous le contrôle du pouls et de la T. A. soins post-opératoires.

e) Reins : la dégénérescence amyloïde du rein est \ le fait d’une suppuration ancienne. Elle se manifeste 1 classiquement par une néphrite hydropigène avec albuminurie massive contrastant avec l’absence d’élé-. ments cytologiques. Le taux de l’urée sanguine et la constante d’AMBARD sont abaissés. Le diagnostic clinique d’amylose n’est facile que lorsqu’à ces symptômes s’ajoute de l’hépatomégalie, de la splénomégalie et une diarrhée incoercible. Dans le cas contraire et surtout lorsqu’à l’amylose rénale s’ajoute une néphrite chronique (obs. 7) traduite par une urée sanguine élevée, le diagnostic d’amylose est très difficile. Or, comme nous l’avons vu, ce sont là des malades qui n’ont déjà que trop attendu. On conçoit donc que sauf si le diagnostic d’amylose est évident, on soit autorisé à tenter la FAQs Aa chance de salut pour ces malades.