CHOIX DU PROCÉDÉ DE PLEUROTOMIE

La pleurotomie à minima, continue ou discontinue

(SANTY), n’a aucun avantage et uniquement des inconvénients.

Elle n’a pas d’avantages parce que sur ces plèvres très épaissies avec médiastin fixé depuis longtemps, les accidents déterminés par une large ouverture sont négligeables. D’autre part un drainage à minima ne peut rester étanche que pendant très peu de jours, et au bout de huit ou dix jours on voit ce drain trop au large dans un trajet ulcéré tomber à chaque pansement; enfin on se rend compte qu’il y a toujours de la rétention, soit par l’examen aux rayons X, soit si on se décide à faire une pleurotomie plus large. Dernier inconvénient, les côtes sont quelquefois tellement rapprochées, pour ne pas dire imbriquées, dans les vieilles cavités pleurales, que chez certains de nos malades le chirurgien s’est demandé avec anxiété comment on n’aurait jamais pu passer un drain sans faire de résection costale.

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La petite pleurotomie permet elle aussi de mettre un drain. Mais ce drain a l’avantage de bien tenir en place et, par son calibre, de permettre une bonne évacuation. Aussi cette petite pleurotomie suffit-elle parfois. Souvent par contre elle se montre insuffisante à évacuer la retention et à désinfecter complètement la plèvre. À ceci deux raisons : d’une part, lorsque la plèvre est très épaissie malgré la section d’une côte de 3 ou 4 centimètres l’orifice de drainage est très étroit; d'autre part, il est très difficile de la faire exactement au point déclive car dans ces cavités pleurales à parois rigides, il existe à notre avis au moins deux points déclives, l’un antérieur, l’autre postérieur. Aussi SERGENT et M. ISELIN préfèrent-ils en principe la pleurotomie large.

La pleurotomie large qui consiste, nous l’avons vu, dans la résection de deux ou trois côtes sur une longueur de 10 à 12 centimètres, et dans l’éxérèse de la plèvre dans toute l’aire ainsi délimitée fait une brèche pleurale large et longue comme deux doigts Juxtaposés.

Ses avantages sont les suivants : drainage parfait; il n’y a plus aucune rétention, alors que dans plusieurs de nos observations des pleurotomies larges après petite pleurotomie, ont évacué des rétentions d’un litre.

La pleurotomie large permet l’antisepsie directe de la plèvre, soit par tampon monté imbibé de Dakin, soit par pulvérisation. Nous attachons une très grosse importance à la pulvérisation des cavités pleurales

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pour les désinfecter !. Si l’on veut prendre la peine

de lire attentivement toutes nos observations, on.

verra que dans presque toutes, surtout dans les plus anciennes, on a commencé par des pleurotomies à minima, que l’on a agrandi progressivement, et que les accidents d’infection pleurale n’ont disparu (dans les cas où ils ont disparu) qu’après le temps de pleurotomie large. |

Les inconvénients de cette technique sont purement

théoriques. On dira : les temps inférieurs de la thoracoplastie seront nécessairement septiques. Appuyés sur nos observations, nous montrerons que cela n’a aucune espèce d’inconvénient et qu’il suffit dans les temps inférieurs de tamponner avec de la gaze iodoformée sans suture pour ne pas avoir d’accidents septiques. Qu’on ne vienne pas surtout nous objecter les troubles physiologiques que détermine une large ouverture thoracique, car une cavité pleurale dont les parois sont cimentées par la pachypleurite n’a plus rien de commun au point de vue physiologique avec un thorax normal.

CONCLUSION : À notre avis, on peut commencer par une petite pleurotomie. Si elle est suffisante, faire les temps de thoracoplastie supérieurs; mais si elle est insuffisante, il ne faut pas hésiter à l’agrandir. Dans 5 de nos cas, il y avait eu pleurotomie large. Dans un de nos cas de mort (Obs. 19) on s’était con-

tenté d’une petite pleurotomie. Pourquoi donc ne

(1) On emploie dans le service SERGENT les appareils électriques de la Société Electro-Salvator, de Bordeaux.