OBSERVATION VII
Den... Claude, homme de 25 ans.
Antécédents personnels : diphtérie et scarlatine au cours de la seconde enfance. $ | “= Hernie droite opérée à Saint-Antoine, en Octobre 1930. “4 A sa sortie de l’hôpital, le malade a une infection aiguë . avec toux, angine et fièvre, on porte le diagnostic de grippe. * Amygdalectomie à Tenon en Juillet 1931. : Re Antécédents héréditaires : parents bien portants. Collatéraux bien portants.
Histoire de la maladie :
Septembre 1931 : Début de l'affection par un coryza avec toux, expectoration muco-purulente et fléchissement de Pétat général. Le malade est asthénique et perd 4 kgs en un mois. 14
Il est examiné à LAENNEC où on découvre des B. K. dans 4 les crachats. La radioscopie montre un image de lobite supé- : rieure droite.
Le Docteur VAUDREMER lui conseille d’entrer à la Charité pour que Von entreprenne un pneumothorax. RUE
2 novembre : Hospitalisation à la Charité, sans le Service du P:' SERGENT, Salle Corvisart.
L'état général est un peu meilleur, et la reprise de poids
est de 1 kg. 300 en une semaine. La température oscille entre 37° et 38°, le malade tousse et crache.
R L’examen clinique décèle un syndrome de condensation du sommet pulmonaire droit (matité discrète des fosses sus et sous-épineuses et sus et sous-claviculaires, augmentation des vibrations. Respiration très soufflante. Retentissement de la toux et de la parole. Au même niveau on perçoit des râles après la toux). A la partie moyenne du poumon droit on perçoit quelques râles humides. La base droite et le poumon gauche semblent normaux.
La radiographie montre une opacité du lobe supérieur droit. Elle est limitée en bas et en dehors par une ligne nette presque horizontale, témoin de l’existence d’une scissurite. ; Cette opacité est assez homogène, sauf au-dessous, et en à
“dedans de la clavicule. A ce niveau elle est floue « en mie de
pain ». Peut être existe-t-il une caverne à la partie moyenne -de l’opacité, mais le flou des contours et la faible différence d’opacité du centre et de la DE IBReTe ne permet pas de V’affirmer.
Pour la seconde fois on retrouve tr B. K. dans les cra-
chats. Le reste de l'examen ne montre rien de particulier.
En résumé on est en présence d’un homme de 25 ans atteint de lobite supérieure droite tuberculeuse dont le début remonte à un mois.
4 Novembre : On entreprend un pneumothorax te Les insufflations sont rapidement espacées, une semaine d’in-
tervalle. L’insufflation est en moyenne de 500 cm3; la de
pression initiale de 6, la pression terminale de 2 à moins 1. Des examens radioscopiques répétées montrent le poumon décollé dans son ensemble, sauf : au sommet où il adhère. (Poche moyenne).
La température reste sub-fébrile; normale Le matin, elle
est le soir aux environs de 37°6, 37°8, mais ne dépasse jamais 38°. é
Janvier 1932 : du liquide Rue dans. le pnreumo. On continue néanmoins les insufflations au même rythme.
Mars : Le liquide pleurale s’est à peu près totalement résorbé. Les insufilations hebdomadaires sont de 400 cm chacune, la pression initiale est autour de 4, la pression
terminale autour de 1.
La radiographie faite à ce moment, montre que l’adhérence du sommet persiste. Le lobe supérieur bien comprimé est uniformément opaque, sauf en son centre où une clarté ovalaire à grand axe horizontal, vient témoigner de l’existence d’une caverne. Il existe un peu de liquide dans le culde-sac.
Pendant la durée de l’hospitalisation; le poids reste stationnaire à 75 kgs, la température est redevenue normale, l’appétit est excellent, la toux a disparu, l’expectoration est peu abondante et banale.
Dans l’ensemble l’état général est très amélioré.
6 mars : Le malade part au Sanatorium de Villiers-sur- Marne où on continue les insufflations.
Décembre : Le malade vient à la consultation du P' SER-
L'examen radioscopique montre que l’hémithorax est totalement obscurci par une ombre absolument opaque limitée en dedans par une ligne courbe à convexité interne et inférieure et telle qu’à l'inspiration, on aperçoit une bande de parenchyme pulmonaire à la partie inférieure et interne de l’hémithorax.
Les mouvements diaphragmatiques sont abolis à droite. Le poumon gauche est normal.
L'examen clinique confirme les résultats de l’examen radioscopique en décelant au niveau de l’hémithorax droit une matité « de bois, > ne l’abolition des vibrations et du murmure vésiculaire.
On porte le diagnostic, de pleurésie enkystée.
2 Janvier 1933 : Le malade est renvoyé à Villiers. Une ponction pratiquée ramène 900 cm3 de pus. Dès le surlendemain de la ponction, la température absolument normale jusque là, devient irrégulière sans jamais pourtant dépasser 38°.
10 janvier : La température se met à grimper et atteint en 4 jours 39°5.
Une ponction retire 100 cm3 de pus et ramène la pression à Zéro.
Après avoir amoncé une chute, la courbe thermique se met à osciller autour de 39°.
27 Janvier : Hospitalisation Salle Damaschino. Une ponction retire 2 litres de pus que l’on' remplace par 400 cm3 d’air. Aussitôt la température qui oscillait entre 38° et 39°,5 vient osciller faiblement autour de 38°,
3 Février : Pleurotomie à minima par le Docteur DESPLAS.
Anesthésie : sonéryl et novocaïne.
Incision sur la 8& côte. On pénètre dans le 8 espace, dans sa partie antérieure et basse. On introduit une sonde de Pezzer n° 24 qui va dans la plèvre, et, dans la partie acces- Sible la plus haute de l’espace, une sonde de Pezzer n° 14. Ces deux sondes sont munies d’un opercule de CAYAILLON. Suture des muscles et de la peau. On a réalisé dans l’espace une double fermeture pleurale permanente et continente.
Suites opératoires : Pendant 2 jours, la température est à 39° puis vient osciller autour de 38°.
10 février : La température se met à osciller et le malade
a plusieurs épistaxis. En même temps il se plaint d’une dou-
leur de l’hypochondre droit : le foie ne déborde par les fausses côtes, mais il existe une contracture légère et douloureuse de la région.
17 février : Numération globulaire :
globules rouges, 3.755.000.
globules blancs; 14.800.
Formule leucocytaire :
poly : 71.
lympho : 12.
moyens mono : 5.
forme de transition ‘AL° monocytes : 1.
20 février : Le drain sort de la plaie opératoire et l’on ne peut le remettre en place. UE 21 février : on pratique plusieurs ponctions : DE ponctions faites au-dessus et au-dessous de la plaie opératoire restent
blanches. Par contre, une ponction antérieure, sous-mame-
lonnaire ramène 300 cm3 de pus franc contenant des B. K. 24 février : Nouvelle pleurotomie à minima par le Docteur DESPLAS.
Anesthésie : soneryl.
Incision dans le 5° espace antérieur droit. Deux sondes de Pezzer sont mises en place.
Suites opératoires : la température reste élevée et irrégulière oscillant entre 38 et 39° 5. Le malade est pâle et amai-
gri, il se plaint dé sueurs nocturnes abondantes. L’appétit
est pourtant bien conservé et un pus abondant s'écoule par le drain. .
1% mars : Numération globulaire :
Globules rouges, 3.540.000.
Globules blancs : 10.000.
Formule leucocytaire :
poly : 84.
Iympho : 11.
moyens mono. 1.
ee
9 mars : La radiographie montre la poche pleurale très nettement dessinée, allongée parallèlement à la paroi dont: elle est séparée par une large bande d’ombre de pachypleurite. Elle atteint en haut la clavicule. Son extrémité infé-rieure contient un peu de liquide et se trouve au niveau de la base du cœur. Le poumon est refoulé, son ombre se continue en haut et en bas avec celle de la pachypleurite. Le poumon gauche est normal.
20 mars : Le malade présente un œdème malléolaire prenant le godet. En même temps la diurèse diminue et le poids augmente de 4 kg. en une semaine. Il n’existe pourtant ae d’albuminurie.
27 mars : une polyurie hoodante s’installe, les œdèmes fondent et le poids revient à ce qu’il était antérieurement, soit 65 kg. |
23 mai: nouvelle reprise pondérale, ïil n’existe plus. d’œdème mais on trouve à l’examen un «choc rotulien particulièrement net à droite et qui témoigne d’une double hydar-throse.
La diurèse a diminué. Le malade est mis au régime déchloruré. La température reste normale mais le poids est stationnaire pendant quelques jours à 69 kg. puis diminue peu à peu pour revenir à la normale.
3 juin : une radiographie montre une image assez analogue à la précédente, mais de l’extrémité inférieure de la poche semble descendre jusque dans le cul-de-sac costodiaphragmatique, une sorte de clou fin et allongé qui représenterait peut-être l’extrémité inférieure de la poche pleurale remplie de pus.
20 juillet : le malade sort du service et va à la campagne.
2% avril 1934 : Il rentre à 1 Broussais, Salle Letulle, \lit 12.
La radiographie donne une image identique à la précé-
dente, le niveau liquide est plus élevé et arrive à mi-hauteur du thorax.
Le reste de l’examen ne montre rien de particulier, il n'y a pas d’albumine dans l’urine.
11 mai : pleurotomie large.
Anesthésie locale, résection des deux côtes sus et
+ jacentes à l’ancienne pleurotomie sur 10 cm. Excision de la plèvre dans la zone découverte, et ouverture de la cavité pleurale. Hémostase. Tamponnement.
Suites opératoires : ascension thermique discrète PE passagère. |
18 mai : thoracoplastie (1° temps).
Anesthésie : Avertine et Schleich.
Incision d’O Brien. On relève l’omoplate et 00 fait la résection costale avec beaucoup de peine tant les côtes sont serrées et déformées.
Résecion des apophyses transverses, les 6 premières côtes sont sectionnées sur la ligne axillaire moyenne. Deux drains. Deux surjets. Catgut sur les muscles. Soie sur la peau.
Suites opératoires : ascension thermique discrète et de courte durée, mais augmentation brutale du poids qui passe à 70 kgs, et pour la première fois, le malade a de l’albumine dans les urines. ë
26 mai: l'albuminurie est ne 4° grs par litre et de 5 gTS par 2% heures, l’urée sanguine est à O0 gr. 51 .
On est pris à ce moment dans un dilemne : s’arrêter et laisser le malade mourir de sa suppuration désormais intarissable, ou bien continuer l’affaissement de la cavité dans le temps le plus rapide. On se décide pour cette deuxième éventualité. |
# juin: Thoracoplastie deuxième temps : Anesthésie à l’avertine.
Surveillance du malade : un aide prend la tension pendant tout le cours de l’opération. On décide de faire une intervention aussi large que possible en se proposant de l’arrêter lorsque la tension baisserait et atteindrait 10 de maxima et lorsque le pouls s’accèlèrerait.
Intervention : incision antérieure partant de la pleurotomie. Résection des 4°, 5° et 6° côtes. La tension restant étale on rouvre la partie antérieure de lPincision postérieure. Résection des extrémités postérieures des 7° et 8° côtes. Comme la tension se maintient, on enlève encore la partie postérieure de la 9° et de la 10° côte. Ligature des paquets vasculo nerveux intermédiaires. Tamponnement iodoformé. Fermeture des incisions à la partie supérieure.
Suites opératoires : le malade meurt le lendemain matin.
L'après midi avait été bonne. A la contre visite il n’inspirait
| aucune inquiétude, le lendemain matin à 6 heures il mourut Ur brusquement.
Autopsie : dégénérescence amyloïde typique.
: Foie: lourd, augmenté de volume, aspect discrètemeni graisseux à la coupe.
Reins : un peu augmentés de volume, lourds, la substance corticale est un peu hytrophiée et blanchâtre.
En passant de la solution aqueuse iodo-iodurée sur la cou-
pe du foie et du rein, on obtient une couleur acajou.
