OBSERVATION VI
Mor.. Marcelle.
Jeune fille de 19 ans, ouvrière d’usine.
Antécédents personnels : varicelle à 6 ans.
Antécédents héréditaires : père mort à la guerre, mère bien portante.
Collatéraux : bien portants.
Hisroir DE LA MALADIE :
Janvier 1933 : début brutal de l'affection par de la toux sèche quinteuse, mais sans expectoration, un point de côté très violent à la; base gauche, de la dyspnée et une ascension brusque de la température à 41°.
La malade est hospitalisée à Bicêtre, dans le service du Doctehn Toupet.
Plusieurs ponctions pleurales gauches ramènent du pus bien lié, épais, que l'examen bactériologique montrera être à pneumocoques. |
Malgré la répétition des ponctions, signes fonctionnels et généraux persistent et s’accusent.
Mars : La malade à plusieurs crachats hémoptoïques.
Pleurotomie à minima.
Le drain reste à demeure pendant 3 mois donnant un gros écoulement de pus. La température a baissé mais l’état général déjà mauvais s’altère de jour en jour.
Juin : Radiographie, poumon gauche entièrement décollé.
et rétracté, sommet affaissé. À la base de la poche pleurale {grande poche) existe un niveau horizontal flou qui ne permet de distinguer que difficilement les limites du poumon et du diaphragme. À gauche sous l’aisselle, petite zone de gri- saille. s
Le Docteur Marc ISELIN est appelé à voir la malade. Celle-
ei a une fistule pleurale intarrissable. Son état général est
déplorable. La malade est un vrai squelette, elle ne pèse plus que 30 kgs pour une taille de 1 m. 66. La température
est à grandes oscillations : 38° à 40°. La seule chance de salut de la malade réside dans laffaissement de la poche.
Mais devant cette altération effroyable de l’état général, le
Docteur IsELIN refuse tout d’abord d'intervenir. Cependant, après réflexion, et consultation avec le Docteur NISsEN, ancien assistant de SAUERBRUCH, de passage à Paris, il se décide à intervenir, mais sans trop se faire d'illusions sur les résultats de l’intervention.
30 juin : Thoracoplastie 1* temps.
Anesthésie locale. à
Résection des 3 premières côtes, la première en totalité, les deux autres sont désarticulées en arrière et sectionnées en avant sur la ligne axillaire.
Suites opératoires : l’état général reste sans changement.
Fin Juillet : Thoracoplastie 2° temps.
Résection des 4°, 5°, 6° et 7* côtes, désarticulation en arrière et section sur la ligne axillaire moyenne.
Suites opératoires : l’état général remonte lentement, la courbe thermique se décroche.
La radiographie montre un aplatissement de tout l’hémithorax avec incurvation de la colonne vertébrale : la poche pleurale est allongée verticalement de la clavicule à l’extrémité supérieure du bord gauche du cœur. Son extrémité inférieure est très effilée, son extrémité supérieure est arrondie. À l’union du 1/4 supérieur et des 3/4 inférieurs de la poche existe un niveau liquide. La plèvre pariétale semble très épaissie. À gauche, existe une ombre axillaire limitée en bas par une ligne nette de scissurite.
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STLDOUE—
Septembre : Thoracoplastie 3° temps.
Anesthésie évipan et chloréthyl.
Résection des 8°, 10° et 11° côtes, en arrière, au ras des apophyses transverses en avant sur la ligne axillaire moyenne au niveau de la pleurotomie.
Suites opératoires : Le lendemain de l'intervention, La radiographie montre une longue cheminée entre plèvre pariétale et poumon. Ses bords parallèles sont distants d’un travers de doigt. Elle va du dôme pleural à la plaie de pleurotomie jusqu’au milieu de la cavité.
L'état général remonte encore, la température est subnormale. |
Novembre : pleurectomie.
Elle porte sur toute la partie inférieure de la plèvre pariétale. On résèque quelques régénérats. On découpe la plèvre épaisse de plus d’un centimètre au bistouri électrique. Il y a peu d’hémorragie car les vaisseaux ont été liés dans le temps précédent. Pas de suture. Tamponnement iodoformé.
Suites opératoires : à partir de la dernière intervention, la température qui était restée irrégulière devient absolument normale, l’amélioration de l’état général se consolide et lorsque la malade quitte le service le 14 janvier 1934 elle est dans un état de santé excellent.
2 février 1934 : La malade entre à Broussais au service xiu Professeur Sergent, Salle Letulle, lit 15 pour une fistule cutanée au niveau de la plaie de pleurectomie. Elle laisse sourdre un peu de pus. Mais l’état général est excellent et la température absolument normale.
Radiographie après injection de lipiodol par la fistule. On constate un nettoyage parfait du poumon droit. À gauche, il y a aplatissement de tout l’hémithorax. Le lipiodol dessine le trajet de la fistule. Celle-ci, très fine, part de la paroi
à sa partie moyenne et monte presque verticalement jusqu’au sommet.
6 mars : Retouche de pleurectomie.
Anesthésie au chloroforme.
On explore la fistule qui ne donne plus maintenant dans une cavité résiduelle. Il s’agit simplement d’un trajet admet-
tant une grosse pince à pansement qui remonte sous l’omo-
plate. Débridement du trajet. On trouve un point d’ostéite sur l’os néoformé. Curettage. Résection de la pointe de l’omoplate. Exposition du trajet. Suture des 3 angles de la plaie. Tamponnements à la partie médiane.
Suites opératoires : la température reste pendant une se-
maine autour de 38° puis retombe à la normale. + P
7 avril : la malade sort du service. | :
3 septembre : la malade revient salle Tuffier, lit 15.
I persiste un petit tractus fistuleux forçant là malade à se faire panser tous les trois jours.
Fin Septembre : Mise à plat de la fistule.
La fistule se dirige en avant. On débride son trajet sur 4 cm. Ablation des côtes néo-formées. On aboutit dans un tout petit segment de la cavité pleurale large comme l’ongle. On le met à plat. Pansement iodoformé.
Suites opératoires : Retour progressif de la température à la normale après une ascension à 38°5 le lendemain de lin-
tervention. L’état général s’améliore considérablement et la
malade reprend 1 kg. 500 en un mois. Elle pèse 43 kg. 500. Elle a donc repris 13 kgs depuis le 1° temps de thoracoplastie.
28 novembre : La malade sort du service.
4 novembre 1935 : Nouvelle hospitalisation. La fistule s’est rouverte. ;
8 novembre : Mise à plat de la fistule, on tombe sur un très petit segment de la cavité pleurale. Pas de suture, pansement à plat.
22 décembre : La malade sort du service, son état général est excellent. e
Une fistulette persistera jusqu’en Août 1936. Puis se refermera.
Septembre 1936 : On fait revenir la malade. La fistule est
fermée, l’état général est excellent.
on
