ETUDE CRITIQUE DES DIFFERENTS TRAITEMENTS PROPOSES

Nous allons maintenant discuter de la valeur comparée des différents traitements que nous venons

, r AS d’énumérer.

\ L’appareillage orthopédique

Il est un pis aller, « un mal nécessaire » (Ker- MISSON).

Il ne peut s’opposer aux déformations dues à la rétraction et à l’adaptation des antagonistes, que lorsque la paralysie est récente. :

Après quelques années la chirurgie reprend ses droits. [l présente du point de vue de la locomotion: les inconvénients d’une ankylose. On peut lui reprocher en outre :

Une compression relative qui entrave la circulation.

L’appui qu’H prend sur les tissus dont le trophisme est affaibli. |

La surcharge d’un membre déjà diminué dans sa motricité et la fatigue musculaire qu’il entraîne.

SEE er.

Il a de plus l'inconvénient de couter cher et de demander à être renouvelé assez souvent car il est difficile d’allier la solidité et la légèreté dans la construction de ces appareils.

Get argument a sa valeur :

S1 cet appareillage peut rendre service dans la classe aisée, dans ma chentèle d'hôpital, il sera préférable d'obtenir l’ankylose par une arthrodèse.

Le raccoureissement des museles para-articulaires

En améliorant l’appendement du membre, cette méthode assure le repos des Fessiers paralysés et pourrait ainsi aider à leur récupération fonctionnelle. Mais rapidement apparaît une élongation secondaire des muscles para-articulaires et l’action curatrice de cette intervention n’est par conséquent que de très courte durée.

L’enraidissement en hypérextension

L’enraidissement a le défaut d’être difficile À conserver en bonne position. Tenseur et couturier créent à nouveau la flexion si on les laisse intacts.

Par contre si pour éviter cette flexion secondaire on se résoud à pratiquer des my9tomies, si en particulier on sectionne le couturier et surtout le tenseur les répercussions de cette section sont telles qu’elles anmihilent les bienfaits de l’enraidissement en

hyperextension. La section du tenseur du fascia lata seul muscle rotateur interne de la euisse est en effet comme nous le verrons une mutilation grave qui déséquilibre le membre en entier.

Les arthrodèses

Des différentes variétés (Arthrodèses extra intraarticulaires ou mixtes) quelle sera cellé qui devra être choisie ?

L'étude des nombreuses arthrodèses faites au cours de ces dernières années nous a montré que l’arthrodèse extra articulaire donnait une ankylose aussi

sûre, aussi serrée, aussi solide que les procédés intra

articulaires ou mixtes.

L'arthrodèse extra-articulaire a de plus l’avantage de sa simplicité et de son innocuité relative.

Le pont, que réalise en particulier l’arthrodèse

para-articulaire, abaissé du sourcil cotyloïdien

jusqu’au grand trochanter se rapproche du plan osseux normal de transmission des pressions. Il en demeure cependant encore un peu distant.

L’arthrodèse mixte avec avivement représente idéal en donnant un bloc osseux unique comprenant : cotyle, tête, col et greffon, et se rapproche au maximum des conditions statiques de l’ankylose normale.

Les arthrodèses intra-articulaires sont des opérations plus choquantes et dont la qualité des résultats n’est pas sensiblement meilleure. Elles sont des mé-

thodes d’exception en particulier après échec d’une ankylose extra-articulaire si l’on veut persévérer dans la recherche de cette ankylose.

Ces arthrodèses devront être faites en position de fonction optima, le membre inférieur présentant par rapport au bassin un léger degré de flexion (10 à 150) et d’abduction (20 à 250). La flexion facilitera la position assise. L’abduction abaisse le bassin du côté de la jamabe malade — offre done un meilleur appui pelvi fémoral — diminue le raccourcissement du membre quand il existe.

Ainsi comprise l’ankylose améliore sans conteste ces hanches paralytiques. Un certain degré de suppléance sacro-vertébrale et lombaire compense en partie les mouvements de l’article supprimé. Pendant l’avancement le malade fait progresser le membre ankylosé en jetant en avant la moitié correspondante du bassin. Pour s’asseoir, il fait d’abord reposer son bassin, puis redresse le haut du corps par une courbure cyphotique de la région lombaire.

Cependant ces arthrodèses laissent malgré toutes ces compensations secondaires un certain degré d’im- . potence fonctionnelle. La-démarche est disgracieuse. Les compensations sont difficiles en particulier en position assise. De plus ces arthrodèses sont fragiles. Les troubles trophiques qui sont fréquents au cours de la poliomyélite expliquent assez les échecs de consolidation et les fractures secondaires au niveau du greffon. :

n’est mu os d un côté. ne Poe na d’ une autre méthode de traitement subsiste l’autre côté.

CRITIQUE DES MYOPLASTIES

Les interventions myoplastiques ont fait étape et ont marqué un progrès notable dans la recherche de la restauration de ces hanches paralytiques. Pour en entreprendre la critique il est nécessaire d'exposer les modifications qu’elles apportent au mécanisme articulaire de la hanche et à la physiologie musculaire de tout le membre.

Elles agissent d’abord en :

— Améliorant l’appendement du membre.

Elles assurent par là un meilleur contact fémorocotyloïdien ; s'opposent à la distension capsulaire et au dérapage de la tête.

De plus elles mettent le muscle paralysé en position physiologique. Cette action est capitale : un muscle partiellement paralysé gardé en position physiologique a des chances de récupérer, en partie du moins,

sa valeur fonctionnelle... gardé sous tension au con-

traire, l’élongation de la fibre musculaire ne fait qu’accentuer la paralysie. Cette notion est bien mise en évidence par l'expérience suivante :

« Le Docteur Huc examine un malade atteint de « paralysie des extenseurs de la jambe avec pied for-

DO

€ tement équin. L’examen électrique est fait d’une « part en équinisme, d’autre part en supprimant « cet équinisme pour annihiler l’élongation des ex- « tenseurs. Les réactions électriques sont nettement « améliorées après suppression de l’équinisme. »

Les myoplasties agissent ensuite par : l’action de suppléance musculaire qu’elles apportent : Cette action de suppléance plus ou moins importante suivant les observations, est cependant imdiscutable (LANGE).

« L'adaptation fonctionnelle du muscle séparé est « une chose merveilleuse dit encore LANGE. La bande « de grand dorsal séparée de la masse principale

€ apprend à se contracter et à être utile à la jambe. Le

« muscle précédemment addueteur du bras apprend € à travailler comme abducteur de la cuisse. Mais s1 « le malade se tient debout et fait un mouvement du « bras tout le grand dorsal se contracte comme avant € l'opération » (LANGE). L’adaptation fonctionnelle est meilleure lorsque le muscle devant assurer la suppléance est choisi du même côté que le muscle paralysé.

Malgré cette faculté d'adaptation musculaire l’action de suppléance devra être recherthée le plus possible dans le sens d’une similitude fonctionnelle : (abduction pour le moyen fessier. extension pour le grand fessier).

En résumé, amélioration de l’appendement, action de suppléance musculaire, tels sont les mécanismes de l’action curatrice des myoplasties.

Leur apport réciproque dans les résultats obtenus

après ces myoplasties est différemment apprécié par les auteurs.

Pour les uns : l'amélioration de l’appendement est tout. Pour les autres la suppléance musculaire reste l'élément capital. En réalité les deux mécanismes jouent, ils ont tous les deux leur part dans les améliorations observées et l'intervention optima doit pouvoir apporter le bénéfice de ces deux facteurs.

Elle doit assurer l’appendement : elle doit l’assurer d’une façon définitive. Ceci nous conduira à préconiser la suspension aux tendons de soie non extensibles, évitant les élongations secondaires. |

Elle doit apporter une action de suppléance musculaire choisie le plus possible dans le sens d’une similitude fonctionnelle avec le muscle suppléé.

Elle doit enfin, pour obtenir cette suppléance, rester une intervention minima. On ne doit pas, dans l’espoir toujours incertain d'obtenir une suppléance souvent imparfaite dans son action, créer des dégâts musculaires hors de proportion avec le bénéfice escompté.

En particulier on devra s’efforcer de toucher le moins possible aux muscles de la cuisse. Et surtout on devra toujours respecter le tenseur du fascia lata.

Malgré son innervation commune avec le moyen fessier le tenseur reste souvent le seul muscle sain au milieu de muscles de la hanche paralysé dans leur ensemble. Il est alors 1llogique de l’utiliser pour la restauration de la hanche alors qu'il est possible de se

at

servir d’autres groupements musculaires (muscles de la région dorsale par exemple) dont l’utilisation partielle n’influe en rien sur la valeur fonctionnelle du reste du muscle non utilisé.

Les différents procédés utilisés à l'étranger empruntent cependant presque toujours le tenseur du fascia lata et ceci (à cause de sa similitude fonctionnelle » disent les auteurs. Cette conception est une erreur dans son principe même. Le tenseur n’est pas ou n’est que très faiblement abducteur. C’est un fléchisseur faible, servant au balancement du membre. Mais c’est surtout un rotateur interne. C’est même le seul muscle rotateur interne de la racine mA cuisse. Son action compense celle de tous les autres muscles rotateurs externes de la cuisse. La section du tenseur est donc une mutilation grave, elle détermine un déséquilibre immédiat, fnon seulement de la hanche, mais encore du genou. Ce déséquilibre 1mportant de la cuisse aura rapidement des DÉREREUSE sions statiques sur tout le membre.

Enfin la réalisation d’une bonne myoplastie comporte en plus un problème mécanique. En faisant agir sur la hanche un muscle néo-adapté décentré par rapport à l’article, on obtient en plus de l’action élective recherchée (abduction pour la suppléance du moyen fessier) des effets de torsion en rapport avec le décentrement du musele utilisé. Il faudra s’efforcer de compenser ces effets de torsion et pour cela créer un couple de force bien équilibré. On prati-

quera par exemple une deuxième myoplastie dont