GRAND DORSAL
L’incision, immédiatement protégée par les champs bordants montre les insertions sur la crête, en arrière : du grand dorsal, en avant : du grand oblique.
La veine du triangle de Jean-Louis Prrir repère l’espace triangulaire qui sépare ces deux muscles.
Sur trois centimètres environ, le bord antérieur du grand dorsal — le bord postérieur du grand oblique — sont désinsérés à l’aide du bistouri à résection.
Les lambeaux doivent emporter un fragment de -crête qui facilitera ultérieurement la fixation de la soie et empêchera la déchirure aponévrotique et le dérapage. |
Les languettes de muscle désinsérées sont alors disséquées et mobilisées vers le haut sur quelques centimètres simplement, pour ne pas risquer d’atteindre les terminaisons motrices des muscles dorsaux.
Cette. mobilisation doit se faire dans le sens des fibres, elle demande du soin car le muscle tient dans la profondeur.
Profitant dans un dernier temps de cette incision iliaque on décolle en bas, au niveau des surfaces des crêtes désinsérées, deux logettes sous-cutanées qui amorcent le décollement vers le grand trochanter qui permettra ultérieurement le passage des soies sous la peau.
Une deuxième incision est faite au niveau de la face externe du grand trochanter.
Nous utilisons une incision à concavité supérieure, incision dite en tabatière d'OLzrer. |
Nous modifions la classique incision d’Ozcrer en la faisant descendre assez bas (2 travers de doigts au-dessous du bord inférieur du grand trochanter pour permettre dans certains cas, une libération de l’insertion supérieure du vaste externe).
Le grand trochanter bien dégagé, un tunnel va devoir être creusé à sa partie moyenne. C’est là parfois un temps délicat. L'os est souvent friable et il faudra s’efforcer d'éviter son éclatement.
Le meilleur instrument est alors une mèche fine, maniée à la main.
Le tunnel est creusé à un bon centimètre de la face externe. Son axe va de la face antérieure à la face postérieure.
Si lon veut utiliser le vaste externe, ce dernier muscle est alors désinséré en bas de la crête rugueuse, limitant les faces antérieures et externes du grand trochanter en emportant, comme précédemment, un fragment osseux de l'insertion.
Les temps suivants vont être ceux de la fixation des muscles mobilisés par l’intermédiaire de la soie.
Nous insisterons encore sur l’importance toute capitale de l’aseptie dans ce temps opératoire
— des champs bordants doivent être fixés aux lèvres des deux incisions ; la soie, pendant tout le cours de ce temps opératoire sera tenue à bout de pinces. À aucun moment elle ne devra prendre contact avec les gants de l’opérateur, ou même avec les champs.
Les différents temps de fixation des muscles sont les suivants : PR
Une très grosse soie chez l’enfant (un cordon\de soie tressée chez l’adulte) est passée en U dans l’insertion libérée du grand dorsal.
Pour assurer une meilleure fixation, les deux chefs libres sont encore passés dans l’anse de l’U ainsi formé.
Le grand oblique est fixé par une même manœuvre.
TUNNELLISATION SOUS-CUTANÉE
Un grand clamp droit part de lincision trochantérienne. Il vise en haut les logettes antérieurement amorcées sous les languettes du grand dorsal et du grand oblique désinsérés.
Il chemine sous la peau, créant par son décollement un tunnel sous-cutané par lequel la soie, à l’aide du clamp, va être attirée.
Les soies ainsi amenées dans la plaie .inférieure
Opération de M. G. Huc. — Tunnellisation sous-cutanée
Parle même procédé de tunnellisation on réalisera une suspension du grand trochanter à la crête. La schématisation de cette suspension du trochanter à la crête a été omise
sur cette planche.
HO
vont être passées à travers le tunnel horizontal creusé dans le grand trochanter.
Opération de M. G: Huc. — Fixation des soies au grand troc
hanter.
C'est là encore un temps délicat à cause du volume #2 de la soie et du faible calibre du tunnel trochantérien
PL 20 ed
qu'il est diflicile d'agrandir le plus souvent sans risquer de faire éclater l'os.
La meilleure technique consiste à passer dans le tunnel un stylet droit, terminé à une extrémité par un œillet (stylet genre passe lacet) ou bien encore à aller rechercher la soie à l’aide d’un fil de bronze, replié en U, et dont l’anse recourbée traverse le canal.
Les soies sont ainsi passées alternativement dans le tunnel trochantérien et nouées fortement sur la face externe du trochanter pendant qu’un aide maintient la cuisse à environ 300 d’abduction.
Enfin, dans un dernier temps, 1l reste à fixer le grand trochanter à la crête 1liaque par un tendon de sole.
Cette fixation est faite par tunnellisation sous- -cutanée comme précédemment.
Il nous semble actuellement qu'il est préférable de réaliser la fixation du tendon du vaste externe que : l’on libère à la crête 1laque toujours par un tendon de soie.
Cette fixation à la crête devra être faite plutôt en arrière pour permettre à ce tendon de soie d'ajouter à son rôle d’abduction une fonction d'extension qui reste souvent déficiente.
Les téguments sont alors suturés, un pelvipédieux est posé pendant quinze jours, la mobilisation est ensuite instituée.
Christian Barneville. ] 4
