ABCÈS TROPICAUX DU FOIE

Il ne faut pas confondre ce genre d'abcès, qui est souvent, bien que pas toujours, solitaire, avec les abcès multiples d'origine et de nature pyémique, le plus souvent associés à la dyssenterie ou à toute autre ulcération de quelque partie de la membrane muqueuse du canal alimentaire, de l'estomac ou de la vésicule biliaire. Il se rencontre chez les nouveaux arrivés et chez ceux qui sont revenus depuis quelque temps en Angleterre, après une résidence dans un climat tropical. D'ordinaire, il y a eu évidemment des attaques antérieures de congestion du foie, d'hépatite aiguë, de dyssenterie, de fièvres intermittentes ou d'empoisonnement paludéen de longue durée- avec l'altération de la santé générale qui en est la conséquence. C'est aussi une preuve évidente d'un état antérieur de pléthore et d'indigestion. Les abcès du foie peuvent être associés à la dyssenterie ou venir après elle, et être dus à la même cause, sans pour cela être un résultat direct de la dyssenterie.

L'abcès peut cependant être directement causé par la dyssenterie ou une autre ulcération du canal intestinal, de l'estomac, de la vésicule biliare, du canal pancréatique, etc., et résulter :

1. — de l'absorption, par les veines mésentériques de pus ou de matière septique, qui se trouve ainsi transportée dii-ectement dans le foie, de sorte que de ce dépôt local il résulte un ou ijlusiem-s abcès, très probablement plusiem-s.

î)ANfl LES CLIMATS TEMPÉRÉS.

2. — de l'empoisonnement constitutionnel, par suite d'absorption pyémique, d'ulcération dyssentérique ou de toute autre cause de pycmie. En pareils cas les abcès sont multiples et varient en grosseur, depuis ime tête d'épingle jusqu'à une orange, et même plus. Ils peuvent se présenter dans d'autres organes tels que les poumons, la rate, les reins, etc. Ils commencent sous la forme d'une mortification locale du parenchyme, produite par dégénérescence ou par embolie. Autour de ces points de tissu nécrosé il se forme du ijus, puis im abcès ; mais dans le foie d'une personne morte de cette maladie on trouve ces parties sous toutes les formes depuis de simples points de tissu mort ou infarctus, jusqu'à des cavités remplies de sanie puriforme ou enfin des collections de pus qui se sont faites autoiu- de ces foyers et sont devenues des abcès. Tels sont les vrais abcès dyssentériques, multiples ]njénnqucs, qui sont si fatals.

L'abcès ordinaire des tropiques, qu'on observe en Europe, appartient à l'un de ces deux genres, le plus souvent au premier et dépend d'une hépatite aiguë ou chronique et de l'influence du climat ci-dessus mentionnée. La forme qui résulte de l'absorption septique dù-ecte arrive probablement dans nos pays aussi, mais plus rarement, tandis que le véritable abcès pyémique se rencontre plus généralement sous les tropiques.

Symptômes. — D'abord le malade se plaint d'une sensation générale de faiblesse, de lassitude, d'une inaptitude pour le travail physique ou intellectuel, avec ou sans diarrhée, nausées ou vomissements. A mesure que la maladie fait des progrès, on observe du ù-isson, de l'agitation fiévreuse qui s'accroît le soir, un sommeil agité, interrompu, de la soif, ime langue sale, de Tanoréxie, de la céphalalgie, parfois une teinte jaunâtre de la conjonctive, le teint blême, l'expression anxieuse de la face, des nausées, des vomissements, une augmentation de la diarrhée qui peut devenir de la dyssenterie ; les selles sont bilieuses et acres, produisent une sensation de chaleur ou de brûlure sur la muqueuse anale ; le pouls est accéléré, l'urine très colorée, parfois peu abondante, surtout s'il y a de la diarrhée ; elle dépose des urates en grande quantité et contient une forte proportion de matière colorante de la bile ; émaciation plus ou moins grande et graduelle. Quelque temps avant que la suppuration s'établisse, la fièvre et le malaise s'accroissent considérablement et sont accompagnés de sueurs nocturnes et d'une grande prostration. La formation du pus est annoncée, dans la majorité des cas, par des frissons qu'on prend

quelquefois pour de la fièvre intermittente. Puis, à moins que l'abcès ne soit ouvert naturellement ou artificiellement, la fièvre hectique fait de rai^ides et dangereux progrès. Le malade se couche sur le dos et évite le décubitus latéral gauche ; au début de la maladie, à l'exception d'une certaine malaise ou d'une certaine lourdeur, rien n'attire l'attention sur la région du foie. A mesure que ces symptômes s'accroissent, deviennent plus marqiiés, le malade éprouve une sensation de pesanteur et quand le mal attaque la capsule de l'organe, il y a de la sensibilité ou de la douleur à la pression ; il y a aussi une matité plus grande et qui va en augmentant. S'il est placé au centre du lobe droit, l'abcès peut acquérir un volume considérable avant qu'on distingue de la sensibilité, de la lourdeur ou même de la matité. Mais le plus souvent, même eu l'absence de douleur locale, il est possible de constater une matité marquée, et une tuméfaction api^réciable. Il ne faut pas perdre de vue que la formation d'abcès dans le foie peut se j)roduh'e d'une façon si insidieuse qu'elle écha^Dpe à l'observation, et qu'on n'en constate l'existence que par une saillie dans la région de l'épigastre ou de l'hypochondre, ou par un gonflement des côtes. On cite même des cas où l'autopsie seule les a révélés, la mort ayant été produite par toute autre cause.

Si le mal a commencé au centre du lobe droit, il peut s'avancer dans la direction du colon, d'un espace intercostal ou juste au-dessous des côtes ou du diaphragme ; s'il prend naissance dans la région centrale du lobe gauche, il peut marcher dans la direction de l'attache péricardique du diaphragme, de l'épigastre ou de l'estomac. L'abcès se dirige en haut, sur le côté ou eu bas, probablement à cause de la proximité de la partie d'abord malade par rapport à l'endroit vers lequel il tend. Quand il est situé près de la surface supériem-e du lobe droit, l'abcès s'étend vers le haut, et s'il n'est pas ouvert avec le bistouri, il peut pénétrer, et souvent il pénètre, dans le diaphragme et le poumon ; il peut s'ouvrir dans un tube bronchique et se vider complètement après une lono-ue et fatigante convalescence, ou bien dans la cavité de la plèvi-e. Ainsi vient s'ajouter à l'abcès hépatique ime perforation destructive, ulcérativc du diaphragme, avec de la pleurésie, de la pneumonie et de la bronchite, ou avec de la pleurésie et de l'empyème.

Si l'abcès commence près de la surface supérieure du lobe gauche, il peut s'avancer vers la péricarde, s'y ouvrh' et causer "subitement la mort ; ou bien, comme c'est en général le cas, s'étendre vers l'épigastre. Le plus souvent, quand le diaphragme est atteint, le hoquet est un des premiers et im-

portants symptômes ; et à mesiu*e que se produit l'invasion de la région de la plcvi-e, s'accroit dans l'inspiration la terrible dowleiir de l'inflammation pleurétique entre la base du poumon et le diaphragme, avec tous les symptômes d'une pneumonie de la base avec laquelle on le confond quelquefois. Dans ces cas, pendant un certain temps, ces symptômes sont vraiment les meilleurs guides du diagnostic, à l'exception des renseignements que peut fournil- l'emploi de l'aspirateur. Si l'abcès commence près de la face inférieure du lobe droit, il peut se diriger vers le colon, ou, comme cela arrive habituellement, il perfore la paroi abdominale de l'hypochondre droit ; s'il affecte le lobe gauche dans la même position, il peut s'étendre vers l'estomac, mais en général à travers la région épigastrique. Parfois l'abcès, ne trouvant aucune autre issue, se porte vers le péritoine, produisant la péritonite et la mort en quelques heures. Dans cette série de cas, quelquefois viennent s'ajouter la dyssentérie, ou la diarrhée, ou la gastrite ; et dans le petit nombre de cas qui se terminent heureusement la convalescence est toujom's lente et prolongée.

L'abcès tropical du foie pointe généralement vers la surface, dans l'hypochondi-e di-oit à travers un espace intercostal, ou juste en dessous des côtes du côté droit de l'épigastre. Il produit tuméfaction ; matité correspondante ; roideur du muscle droit ; beaucoup de douleur ou de sensibilité, car il atteint la capsule et le péritoine; de la rougeur et de l'œdème, quand la paroi abdominale et la peau sont attaquées. Après que le pus s'est formé, et quand il est en quantité suffisante ou suffisamment accessible, on peut distinguer une fluctuation obscure et profonde. A mesure qu'il s'approche de la surface, la fluctuation devient en général assez distincte à travers un espace intercostal, la paroi abdominale de l'hypogastre ou de l'épigastre. S'U restait quelques doutes, on peut les dissiper par l'emploi de l'aspirateur.

Traitement. — Dès qu'on s'est assuré qu'il y a du pus formé, on doit prendre des mesures pour l'évacuer aussitôt que possible ; un retard en pareil cas, c'est un accroissement de l'inflammation, c'est la désorganisation et la destruction prompte du tissu du foie, c'est le changement rapide d'un abcès, petit à l'origine, en un abcès de dimensions formidables, c'est l'imphcation éventuelle des parties adjacentes et des organes d'une importance vitale, tels que le diaphragme, la plèvre, le péricarde ; parfois c'est la gangrène de la paroi, qui enlève tout espoir de guérison à cause de l'étendue de la destraction des tissus et de grandeur de l'ouverture; c'est enfin l'affaiblissement et l'épuisement résultant de la fièvre,

ié DU TRAITEMENT DES MALADIES TBOPIOÀLES

de la diarrhée, de la dyssenterie et des troubles généraux constitutionnels.

Autrefois ou avait l'habitude d'attendre que l'adhésion de la paroi de l'abcès au péritoine se fût opérée, et qu'il y eût une saillie assez évidente. L'emploi de l'aspirateur pour le diagnostic et des antiseptiques pour détruire les germes et empêcher la décomposition putride dans l'abcès lorsqu'il a été largement ouvert et efficacement drainé, a opéré une révolution complète dans le traitement des cas dont nous nous occupons. L'emploi judicieux de l'aiguille exploratrice ordinaire ou d'un aspirateur long et fin, comme aide au diagnostic dans les cas douteux, et l'usage des antiseptiques ont rendu le traitement chirui'gical des abcès à peu près aussi exempt de danger qu'il est impérieux, sans se préoccuper de leurs rapports avec le péritoine, pourvu que, grâce à un bandage et un drainage convenablement arrangés, le contenu et le pus qui s'y forme après s'écoulent régulièrement et sans interruption par l'ouverture que le chirurgien a pratiquée.

Certes nous ne nous dissimulons pas les graves dangers qui accompagnent l'écoulement du pus dans la cavité péritonéale. Ce que nous affirmons c'est que dans la majorité des cas le contenu des abcès profonds du foie peut, au début, être conduit à la siu'face au moyen d'une large canule en métal, et que le pus qui se forme ensuite s'échappera par la même canule ou à travers un tube à drainage assez gros, sans qu'il y ait de grands risques, si toutefois il en existe, de les voir pénétrer dans la cavité du péritoine. Le drain doit être toujours ouvert et hbre, et les précautions antiseptiques doivent être observées constamment et avec le plus grand soin. Il faut retirer le tube ou le raccom-cir à mesure qu'on s'aperçoit que la cavité de l'abcès se rétrécit ou qu'il tend à se fermer. D'une façon générale, ce n'est pas avantageux de laver la cavité avec une solution d'acide phénique ou d'éther.

Quand l'abcès pointe à travers un espace intercostal, ou à travers la paroi abdominale, ce qui est indiqué par l'élévation des côtes, une grosseur locale, de la douleur, de la rougem-, de l'œdème et une fluctuation perceptible, il vaut mieux l'ouvi-kpar une large incision en prenant soin de charger l'air ambiant d'eau phéniquée pulvérisée, permettre au pus de sortir naturellement, placer un gros tube à drainage, supporter et maintenu- les muscles abdominaux par des bandages et continuer le traitement d'après les principes antiseptiques. Quand est survenue la nécrose d'une partie de la côte, comme cela arrive parfois, il peut y avoir avantage à enlever en même temps la portion morte do l'os.

Par l'emploi attentif de cette méthode de traitement, ou

verrait moins fréquemment chez ceux qui se remettent ces ouvertures spontanées des abcos du foie dans les bronches, la plèvre, l'estomac et le colon, et on diminuerait la mortalité. On empêcherait daus bien des cas la rupture des abcès dans le péricarde ou le péritoine, et par suite un résultat qui est toujours fatal.

Après le traitement chii'urgical des abcès hépatiques, il faut attacher la plus grande importance au régime qui, variant avec les circonstances, doit surtout se composer de lait ; quant aux conditions intercurrentes, aux symptômes constitutionnels et autres, il faut les traiter suivant les principes généraux.