FIGURE

Je ne me résoudrais à la castration qu'en l'absence de tout hématomètre.

Opfrariox le 18 mars 1903. — Laparotomie conduite suivant le plan indiqué.

L'utérus, mis à nu, a à peu près le volume d'un utérus normal, mais de chaque corne part une (rompe grosse, serpen-

La] HÉRTENE a)

Denprp tine, qui renferme un peu de liquide, mais n’a pas cependant le volume du petit doigt; son extrémité périphérique se termine brusquement par un cul-de-sac arrondi. Dans son ensemble la trompe rappelle un peu l'aspect de l'appendice iléo-cæcal, distendu par du liquide. A cette extrémité arrondie fait suite un tractus fibreux à droite, une sorte de pavillon atrophié à gauche. Il y a dans les trompes une rétention certaine et celle-ci doit communiquer avec une rétention semblable dans la cavité utérine, mais celle-ci n'est pas assez distendue pour former un relief anormal sur le fond de l'utérus.

Par l’abdomen je fends la face antérieure du corps utérin par une incision verticale médiane. Je (rouve presque aussitôt une petite cavité utérine transversale renfermant quelques gouttes de sang coagulé et se continuant avec les trompes.

La même incision, après léger décollement de la vessie, atteint aussi la cavité cervicale. Ces deux cavités sont séparées par un pont de substance musculaire d’r centimètre d'épaisseur environ, Pour faciliter leur rapprochement, je résèque sur le fond de l'utérus ouvert, étalé, ce tissu intermédiaire, délimité par une incision losangique à droite et à gauche.

Dès lors, les muqueuses de la cavité du corps et de la cavité du col peuvent arriver au contact. Je les réunis par un point de suture au catgut puis je mets dans la cavité utérine un bout de drain qui pénètre dans la cavité cervicale et le vagin, et dont je fixe le bout profond dans la cavité utérine avec un catgut résorbable. Je tâche d'ouvrir les deux trompes à leur extrémité excentrique par une sorte de salpingostomie simplifiée. un point de suture réunissant la muqueuse tubaire au périloine tubaire. Il s'échappe de la trompe un petit caillot de raisiné Je referme l'utérus par quelques points de catgut Repin et chromique; je rabats enfin le lambeau vésical décolléet le fixe à sa place normale.

Par prudence je draine par une petite mèche laissée en bas de la ligne de suture de la paroi abdominale (nous sommesen 1903).

Les suites ont été très simples. La malade n’a pas souffert. Suintement vaginal sans importance. Le petit drain utérin n'est

tombé que le dix-huitième jour.

Le 1° avril, la malade qui devrait avoir ses coliques périodiques ne soulfre pas. On n'a pas vu d'écoulement de sang, à peine quelques petites coliques, puis plus rien.

Une lettre de M. Jeantelet, du 1° juin, nous apprend que la malade « est enchantée de son opération, car elle n'a pas souffert une seule fois des douieurs qu'elle ressentait autrefois. Elle a eu ses règles deux foie, le 25 avril et le 25 mai, peu abondantes, il est vrai, mais sans aucune douleur ».

J'aurais voulu à ce moment calibrer l'isthme utérin avec des bougies d'Hégar, mais lopérée a refusé de se rendre à l'hôpital, prétextant sa guérison et les travaux des champs auxquels elle s'adonne.

Une lettre de la malade du 13 mai 1908 nous permet de connaître la guérison persistante depuis cinq ans. Des règles très peu abondantes surviennent tous les mois, mais sans aucune

douleur. Aucune grossesse ne s’esi produite.

OBsErvATION IT. — Encsrrô“

Imperforation de l'isthme utérin. — Laparotomie.

Etablissement artificiel d'un canal cervical.

Kemme de vingt et un ans, cultivatrice, célibataire, se plaignait depuis trois ans de douleurs du bas-ventre, s'irradiant vers les hanches et l’épigastre; les douleurs, au début, survenaient à des intervalles d’un à trois mois, mais, dans les derniers temps, elles devenaient persistantes. Les règles n'ont pas encore paru; les parties génitales externes sont complètement normales, l'hymen intact, le vagin et le col normaux également.

L'hystéromètre introduit par l'orifice externe rencontre au bout de 3 centimètres un rétrécissement qui doit correspondre à l'orifice interne. L'hystéromètre poussé pénètre encore de 3 centimètres.

Le corps utérin forme une tumeur solide, du volume d'un

œuf de dinde. Il s'en détache, à droite, une induration pâteure,

os en forme de boudin, et, à gauche, un cordon du volume du petit doigt.

Le diagnostic est hésitant entre une hématométrie avec oblitération de l'orifice interne ou un myome sous-muqueux.

En outre, il y a une double affection des trompes.

Laparotomie. — Incision du fond de l'utérus après ligature du col par un drain. A la place d'un fibrome on trouve une cavité remplie de sang noir, on ne voit pas l’orifice interne des trompes. Après avoir nettoyé la cavité utérine, on incise sur une pince à grille introduite par le canal cervical. Le tissu sectionné a v centimètre d'épaisseur; après élargissement de l'orifice suffisant pour laisser passer l'index on introduit une mèche de gaze iodoformée de l'utérus dans la cavité cervicale, puis on fait une suture de l'utérus en deux plans.

Ablation de la trompe droite dilatée, qui contient du sang noir comme du goudron.

Au niveau de l’isthme tubaire, la cavité tubaire avait un diamètre d’r demi-centimètre, mais elle s’élargissait ensuite pour atteindre 3 centimètres.

La trompe gauche, bleuâtre, un peu épaissie, est presque normale au niveau de l’isthme; elle n’est pas enlevée.

Guérison.

Suites tardives non indiquées.

OBsERvATION III. — Lupwic

Imperforalion du col. — Laparotomie. — Hémiseclion de l’ulérus; passage d'un trocart et d'une

canule à travers le col.

Jeune femme de vingt-deux ans, nullipare, ne se rappelant avoir été atteinte d’aucune affection de l'enfance, ressentait depuis l’âge de quatorze ans, et régulièrement tous les mois, pendant quelques jours, de violentes douleurs abdominales, sous forme de coliques. Elle n'a jamais remarqué l'issue de sang à

lravers les voies génitales. Le coït était toujours très douloureux.

TE Les organes génitaux extérieurs élaient bien développés, et les poils de grandeur normale.

À l'entrée du vagin, au niveau de la fourchette antérieure, se voyait un débris hyménéal de > millimètres de haut; à la commissure postérieure, il n'y avait qu'une caroncule. Le vagin présentait un cul-de-sac profond de 7 centimètres, et il n'y avait de visible au fond ni museau de tanche, ni col, ni traces de cicatrice.

Par le toucher rectal on trouvait une tumeur de la grosseur d'un œuf de poule, que les mouvements passifs du toucher rendaient très douloureuse. Cette tumeur avait la configuration et la situation d’un utérus en rétroversion. Les trompes et les ovaires n'étaient pas sentis nettement.

Dès cet examen, le diagnostic d'une hématométrie ful posé avec certitude, mais 1l y avait, en outre, à savoir s'il existail un hématosalpinx, si l’atrésie vaginale était seule en cause, ou s'il existait encore une imperforation du col.

Me souvenant des difficultés qui se sont présentées parfois après l'ouverture par le vagin des atrésies vaginales compliquées d'hématométrie, et avec l’assentiment de mon Maître, je renoncai à intervenir par la voie vaginale et je décidai de pratiquer une laparotomie.

Intervention. — 11 existait un corps utérin rétrofléchi, bien développé, dont le fond présentait à son milieu quelques adhérences. On trouve en même temps dans le fond de la cavité pelvienne une cuillerée d’un sang épaissi et noirâtre. Les trompes et les ovaires étaient libres, les premières étaient même bien contournées.

On redresse l'utérus et on l’ouvre par une incision longitudinale sur sa face antérieure pour pratiquer le cathétérisme des trompes; elles étaient complètement perméables. La muqueuse du corps utérin était fortement injectée, la cavité utérine petite et les parois de l'utérus avaient 2 centimètres d'épaisseur. Entre la cavité utérine et le dôme vaginal existait à la place du col une colonne de tissu fibreux du volume du petit doigt et d'une

hauteur de 3 à 4 centimètres.

Pour établir une communication entre la cavité du corps et le vagin, un trocart transperça cette colonne cervicale et la canule fut laissée en place.

Fermeture ensuite de l'utérus, puis de la paroi abdominale.

Suites opératoires immédiates, simples.

Les suites opératoires éloignées nous sont inconnues.

OBSERVATION IV. — HarBan Utérus unicorne, avec corne rudimentaire. — Atrésie de l'ulérus unicorne avec hématométre. — Col imperforé et isolé du vagin. — Hystéro-élytrostomie par voie abdominale. — Implantation du

fond de l'utérus dans le vagin.

M. J..., âgée de vingt ans, célibataire, domestique, fut reçue à Ja clinique le 21 août 1907.

Antécédents. — La patiente s'étail toujours bien portée jusqu'au début de cette maladie. Elle n’a pas encore été réglée. Depuis deux ans, elle souffre régulièrement, vers le milieu de chaque mois, de crampes extrêmement douloureuses dans le bas-ventre; ses douleurs s'irradient même dans les deux jambes. Elles durent environ de deux à trois semaines, puis sont séparées par une ou deux semaines de tranquillité.

Durant la première année de la maladie, les douleurs n'étaient pas très accusées, mais leur intensité augmenta toujours de mois en mois, si bien que, dans ces derniers {emps, la malade était incapable d'aucun travail.

Actuellement elle est dans une période calme depuis deux semaines.

Bientôt après le début de lalfection, la malade remarque qu'elle a des envies plus fréquentes d'aller à la selle, et. à la fin de la période douloureuse, s'installe du ténesme avec issue de sang; elle se trouve alors complètement soulagée.

La malade a, depuis six mois, des rapports sexuels incomplets.

OR

On ne note aucun écoulement vaginal; les mictions ne sont pas

douloureuses.

Etat actuel, — Ta malade est de corpulence moyenne, bien constituée, ayant bon appétit, et nullement anémique.

L'abdomen n'est pas augmenté de volume, il n'offre pas de résistance anormale; on note un peu de tympanisme à la percussion, |

A trois travers de doigt, au-dessus de la symphyse, sur la ligne médiane, il existe une très forte sensibilité à la pression.

Dans l'urine, on ne trouve ni sucre, ni albumine.

Examen qgynécologique. — Vagin d'environ 7 centimètres, terminé en cul-de-sac ; à 2 centimètres au-dessus de celui-ci se trouve un utérus un peu plus gros qu'un œuf de poule et dont le fond parait assez fortement incliné à gauche. De son bord gauche, prend naissance un cordon de la grosseur d’un crayon, qui se dirige contre la paroi abdominale du côté gauche. Les ovaires ne sont pas perceptibles.

Dans ce cas, on pouvait interpréter avec certitude jes douleurs ressenties par la malade comme étant dues à l'arrêt du molimen menstruel, à un hématomètre dans un utérus fermé.

Par le palper fortement appuyé, on pouvait diagnostiquer également un utérus unicorne. Pour en avoir, si possible, une confirmation, je pratique la cystoscopie, car il arrive fréquemment que, dans les utérus unicornes, il n’y a pas d’uretère du même côté où fait défaut la corne utérine. Mais cet examen vésical ne donna aucun renseignement, je vis les deux méats urétéraux d’où s'écoulait une urine claire.

OPÉRATION, 27 août 1901. — Incision de la symphyse à l’ombilic. A l'ouverture de l'abdomen, l'aspect des organes génitaux était le suivant : l'utérus, de la grosseur d’un œuf de poule, était incliné à gauche; à droite de lui, se voyait un deuxième utérus de la grosseur d'une noisette, qui est relié au col de l'utérus gauche par un cordon passant dérrière la vessie.

Après décollement péritonéal, et refoulement de la vessie, le col fut découvert, rudimentaire, non envahi par l'hématomètre

dont le pôle inférieur distend seulement l'orifice interne.

De la corne rudimentaire droite, s échappe une trompe rudi-

mentaire à côté d’un ligament rond et derrière eux se trouve un ovaire normal.

De l'utérus gauche prend naissance un ligament rond normal; quant à la trompe, elle constitue un petit hydrosalpinx, masquant un ovaire sain.

La réunion du pôle inférieur de l’'hématomètre au vagin. à cause de l'éloignement de ces deux organes, ne pouvait guère être essayée avec sécurité, car les sutures devaient presque fatalement lâcher; on résolut alors d'implanter le fond utérin sur le vagin. Ceci, par contre, semblait tres faisable, car le fond utérin était mobile dans le sens antéro-postérieur.

Sur ce fond utérin, on excise un coin de 3 centimètres de longueur sur 1 de largeur, à travers lequel l’'hématomètre est ouvert et une cuillerée d’un sang épais et noirâtre enlevé.

Par le vagin on introduit une pince qui fait bomber le culde-sac: sur le point saillant, on iacise par l'abdomen et on suture ensuite l'orifice utérin à l'ouverture vaginale. Cette opération est rendue facile par une culbute du fond utérin en avant. Un drain est ensuite’ introduit dans le canal ainsi constitué; suture des deux muqueuses à la soie tout autour du drain. |

Surjel péritonéal rendant la situation des organes génitau x opérés extrapéritonéale.

Il y a lieu de se demander, à la suite de cette intervention, si la femme ne courrait pas de risques en cas de conception. En général, il y a lieu d'interrompre la communication de la trompe à l'utérus par une incision, mais, dans ce cas, on pouvait s’en dispenser parce que les éléments mâles et femelles ne pouvaient passer dans la trompe gauche atteinte d’hydrosalpinx et que, d'autre part, la corne droite rudimentaire n'était unie au col que par un cordon plein. Suture de la paroi à trois plans.

Suites opératoires sans incidents. La température ne dépassa 38 degrés que le soir de l'opération.

Le drain tombe de lui-même le troisième jour, Ablation des fils le huitième jour. Réunion per primam .

Fiéure 16. — C, corne rudimentaire.— L, ligaments ronds. — U, utérus. — Va, vagin. — (Halban).

Fiqure 17. — UÙ, utérus. — Va, vagin. — P, péri- / ’ ? D 2 Ï toine., — R, rectum, — (Halban).

Ben

La malade se lève le 9 septembre, c'est-à-dire quatorze Jours après l'opération, se sentant {out à fait bien. Le 12 septembre, elle se plaint d'une douleur analogue à celles ressenties avant son opération, mais très atténuée; aucun écoulement de sang par le vagin.

Le toucher vaginal permet de sentir l'orifice artificiel, et une sonde introduite pénètre à 4 centimètres de profondeur dans la cavité utérine. Aucune sensibilité de l'abdomen.

La malade part le 16 septembre de l'hôpital.

Elle quitte Vienne pour y revenir en septembre 1902, un an après l'opération.

Les douleurs avaient complètement disparu et, quatre semaines après l'opération, elle pouvait déjà faire un travail assez pémible.

Environ un mois après celle-ci, elle eut un léger écoulement de sang qui dura deux heures, et depuis la malade a été réglée, mais pas très régulièrement. Depuis six mois, les règles se sont régularisées : au début, tous les quatorze jours; actuellement, elles ne surviennent que toutes les quatre semaines et durent {rois à quatre jours.

On peut done dire que le résultat de l'opération a été satis-

faisant et recommander pour des cas analogues la technique

employée chez cette malade. - OgservaTION V, — Hormerer Hématomètre par occlusion du col. — Absence par- {ielle du vagin. — [ystéro-élytrostomie par voie

ab domino-vaginale.

Novembre 1903. — Il s'agissait d'une jeune femme de dixneuf ans qui n'était pas encore réglée et qui se plaignait de douleurs lancinantes dans le bas-ventre depuis deux jours.

Jeune fille bien constituée, avec des organes génitaux externes normalement développés. L'hymen est persistant, mais le vagin

rudimentaire et profond d'r em. 1/2.

Par le toucher rectal, on sent, à 6 centimètres environ audessus du dôme vaginal, une tuméfaction de forme arrondie, légèrement mobile, surtout accusée à sa partie déclive. Audessus de celle-ci, les deux ovaires sont nettement perceptibles et mobiles Du pôle inférieur de cette tumeur descendaient des cordons fibreux qui semblaient la réunion du dôme vaginal.

Cliniquement, d'apres les symptômes et les signes observés, il s'agissait d'un utérus dont le col devait être distendu vraisemblablement par une rélention sanguine.

Par le toucher rectal, on sentait en plus, sous le pôle inférieur de cette tumeur, une petite fossette située au niveau du point correspondant à l’orilice externe du col.

I s'agissait ainsi dans ce cas d'une malformation utérine très rare : atrésie complèle du vagin avec des organes génitaux internes normalement constitués.

Quant au traitement d'une pareille malformation, il semblait encore plus difficile que le diagnostic. En effet, 1l était manifeste que létablissement d’un canal suffisant, partant de ce , vagin rudimentaire extrêmement étroit et aboutissant à l'utérus haut situé, était très difficile, mais encore plus difficile était d'établir une perméabilité durable de ce canal artificiel .

Après avoir parcouru la Jittérature médicale, j'eus l'idée, déjà proposée par Pfannensthiel, de faire l'opération suivante

1° (Ouverture de la cavité abdominale, incision du péritoine entre l'utérus et la vessie, séparation de ces deux organes l'un de l’autre, puis création artificielle entre les deux d'un canal suffisamment profond:

2° Ouverture de l'utérus et traction de celui-ci en bas, et suture du col utérin abaissé avec le vagin rudimentaire.

Intervention. — Dans un premier temps opératoire (par voie vaginale), je fais une incision transversale au fond du vagin rudimentaire très étroit et Je sépare avec des instruments mousses la vessie du rectum sur une hauteur de 4 à 5 cent.

Déjà, ce temps opératoire fut très délicat et rendu difficile par l’étroitesse du canal, le suintement sanguin et le défaut de

fixité des tissus.

— 48 nt Deuxième temps. — Voie abdominale.

Après avoir mis la malade en position de Trendelenburg, lapa-

rotomie.

On trouve l'utérus élevé, volumineux, ainsi que les deux

ovaires. Section transversale du péritoine au-devant du col

FiGure 18. — (Hofmeier).

distendu par une boule par l’hématomètre, et séparation complète de celui-ci avec la vessie.

Par l'ouverture du col, dans le sens sagittal, s'écoule une grande cuillerée de mucus sanguinolent.

Ensuite, par le vagin, avec un doigt et sous le contrôle de la

main abdominale, on va au devant du décollement fait par

l'abdomen et on crée ainsi une sorte de canal; on passe ensuite deux fils de soie à travers les lèvres du col pour pouvoir attirer l'utérus en bas. Péritonisation, puis suture de la paroi abdominale.

Ensuite, l'ouverture du col nouvellement constituée est suturée par quelques points à la soie, avec la tranche vaginale sectionnée, Cette dernière partie de l'opération fut très difficile à cause de l’étroitesse du canal.

Après la terminaison de cette opération, (out le canal, de l'entrée du vagin au fond de l’utérus, était parfaitement perméable à un gros cathéter.

Les suites opératoires furent apyrétiques.

OBsERvVATION VI. —— BÉRARD

Malformalion utéro-vaginale complexe, castralion abdominale avec conservalion d'un ovatre.

Cette jeune fille, âgée de dix-huit ans, originaire de la Savoie, nous avait été adressée à l'Hôtel-Dieu, par M. le D' Durand, de la Croix-Rousse, qui avait constaté chez elle un vagin réduit à un cul-de-sac de 3 centimètres environ, derrière un hymen largement perforé. La malade l'avait consulté pour des coliques très douloureuses, survenues périodiquement chaque mois, depuis près d'un an. Depuis deux ans, chaque mois également, elle avait des épistaxis assez abondantes. Jamais elle n'avait été réglée.

L'examen combiné par le toucher rectal et le palper abdominal permettait de constater la présence d'un petit utérus, séparé du fond de l’amorce vaginale par une sorte de tractus résistant. L'épaisseur de la paroi abdominale chez cette fille obèse ne permettait pas de délimiter, ni même de percevoir les annexes ; il n'y avait en tout cas pas de signes physiques de pelvipéritonite, ou d’hématocèle, ou d'hématométrie, ou d'hématosalpinx.

A cause de l’étroitesse du vagin rudimentaire, de la situation

or

élevée de l'utérus qui auraient rendu très difficile un abaissement direct de celui-ci par voie vaginale, je résolus de pratiquer une laparotomie exploratrice qui me permit, le cas échéant, de suturer le col utérin au vagin ouvert de haut en bas sur un conducteur, À l'incision du péritoine, je trouvai IS iliaque agglutinée à l'utérus et aux annexes par des lamelles fibrineuses encore semces de taches rosées ou livides, qui témoignaient d'anciennes hémorragies. Les deux trompes dégagées étaient violacées et encore un peu distendues par du sang liquide. Les ovaires étaient normaux. Quant à l'utérus, 1l se trouvait réduit à cette masse globuleuse, du volume d'un œuf qui correspond à la partie haute du corps. Le col semblait absent etremplacé par une lame fibreuse, épaisse d’r centimètre, longue de près de » centimètres, tendue du dôme vaginal au pôle inférieur de l'utérus.

Après un examen attentif et prolongé de ces organes, je me résolus purement el simplement à en faire l'ablation pour les raisons suivantes : en admettant qu'on püt fixer le pôle inférieur de l'utérus au vagin ouvert, la forme même de cet organe devait nous faire craindre une absence du canal cervical, ce qui eût rendu vaine toute tentative d'autoplastie. Sans doute, en pareil cas, on à pu conseiller la reconstitulion du vagin et de la muqueuse utérine au moyen de lambeaux cutanés ou muqueux, et même au moyen d'une anse intestinale avec son méso M. Patel m'avait même suggéré d'essayer ici le lambeau épidermique de Nové-Josserand, roulé sur une sonde et introduit avec elle dans le canal cervical reconstitué. Mais les résultats de pareilles tentatives, du moins pour celles que je connais, m'avaient semblé peu engageants. J'avais eu l’occasion, soit comme interne, soit comme assistant, de suivre les malades chez lesqnels on avait essayé d'abaisser et de calibrer l'utérus distant du vagin et avec un col imperforé : les interventions avaient été multiples, laborieuses, aveugles; l’une d'elles s'était terminée par uu désastre à la dizieme ou douzième anesthésie. Je ne sache d’ailleurs pas qu'avec des malformations aussi complexes, on soi jamais arrivé au but, c’est-à-dire à permettre à la femme

une grossesse el un accouchement normaux.

Nr

J'ai donc enlevé utérus et annexes, en conservant seulement l'ovaire droit, pour prévenir les accidents éventuels liés à l'absence de sécrétion interne. Actuellement l’'opérée est en bonne voie de guérison.