CRITIQUE DES OBSERVATIONS

LE — Dans la première observation (D'P.Goullioud), il s'agissait d’une imperforation de l’isthme utérin compliquée d'un hématomètre minuseule et de très petits hématosalpinx. Le vagin était normal, le col saillant, la cavité cervicale perméable, mais l'hystéromètre était arrêté 4 centimètres et demi plus loin, au niveau de l’orifice interne.

« L'isthme utérin était infranchissable. » Le corps avait son volume non augmenté, son aspect non modifié, mais le chirurgien était convaincu de la présence au delà de l'isthme imperforé d’une petite cavité hématométrique.

Par la laparolomie, en incisant verticalement la face antérieure de cet utérus, on avait la confirmation du diagnostic, et, de plus, on pouvait aussitôt rendre à l’isthme sa perméabilité. En effet, cette hémisection montre bien les lésions soupçonnées: une toute pelite cavité utérine hématométrique, une cavilé cervicale normale, et, entre elles, un pont de tissu fibreux d’un centimètre et demi d'épaisseur.

Il est une loi bien établie, depuis Schroeder, c'est que, pour assurer un Canal artificiel permanent, non rétractile, il faut faire une suture des muqueuses des cavités à réunir. Dans ce cas, il fallait faire une résection

ou cunéiforme de ce pont de tissu fibreux, ce qui permettait l'affrontement de la muqueuse de la cavité cervicale à la muqueuse de la cavité utérine.

C'était, en somme, établir un canal artificiel entre ces deux cavités. Mon père proposa pour cette opération le nom de frachélos(tomie abdominale, ou rétablissement arüficiel du canal cervical par voie abdominale.

Cette opération principale fut complétée par une salpingostomie minuscule, c’est-à-dire une petite ineision sur les trompes, permettant de les vider de leur contenu hématique, et, par conséquent, d'éviter ainsi les accidents d'infection secondaire.

Nous n'avons pas trouvé d'opérations semblables, n1 pour la trachélostomie, ni même pour cette variété de salpingostomie. Les suites de cette opération furent parfaites. Cinq ans après, nous recevons d'excellentes nouvelles de la malade.

IT. — Dans la deurième observation (Engstrôm), il s'agissait également d'une imperforation de l’isthme utérin. L'hystéromètre montre un canal cervical présentant un premier rétrécissement, puis une imperforation au niveau de l’orifice interne. L'histoire clinique de la malade indique aussi l'existence probable d’un hématoïètre (aménorrhée, avec douleurs mensuelles).

Engstrôm, par l'abdomen, fait aussi une hémisecüon de l'utérus sur sa face antérieure, constate l’hématomètre, le vide, et s'efforce de le mettre en communication avec le canal cervical, en sectionnant au bistouri le pont isthmique et en glissant de l'utérus

ARE CIE dans le col une mèche de gaze. Il enlève ensuite la trompe transformée en hématosalpinx.

Malheureusement, l’auteur ne donne pas les suites éloignées de son opération ; on peut craindre, d'après l'expérience générale, que le tissu rétractile sectionné n'ait donné lieu à un rétrécissement ultérieur (c'était le sort réservé aux interventions analogues faites par le vagin).

IT. — Dans l'observation de Ludwig, le col n’est pas perforé, et, entre la cavité utérine distendue par un léger hématomètre et le dôme vaginal terminé en culde-sac, 1l y a une colonne large de tissu fibreux d’une épaisseur de plus de 3 centimètres. Ludwig se contente de traverser cette colonne par un trocart dont il laisse la canule en place. Ces manœuvres ont été faites après hémisection du corps utérin sursaface antérieure. Les suites immédiates furent simples, mais on ne donne, malheureusement, dans le compte rendu de cette présentation aucun détail sur les suites éloignées de l’opération. Mais déjà Wertheim élevait des doutes sur la persistance d’un canal ainsi créé, au trocart, en plein tissu fibreux. Les trompes cathétérisées se montrèrent perméables.

IV. — Halban /it une intervention très curieuse et conservatrice au plus haut point. C’est dans un utérus unicorne que s’est développé l'hématomètre ; son pôle inférieur est séparé du vagin par un intervalle, occupé par des tractus de tissu conjonctif.

Halban, très décidé à la conservation, reconnaissant

LS

l'impossibilité de réunir le pôle inférieur de l’hématomètre au vagin à cause de l'éloignement de ces deux organes, eut l’idée ingénieuse de faire culbuter en avant le fond utérin pour le rapprocher d’un point plus accessible du vagin, puis, par l’abdomen, il incise le fond de l'utérus basculéet le dôme vaginal, etles réunit par une suture à la soie après avoir interposé un petit drain dans l’orifice ainsi créé.

Le résultat lointain de cette intervention a été des plus satisfaisants. Quant à l’objection qui se présente de suite à l'esprit, à savoir ce qui serait advenu en cas de grossesse, Halban fait remarquer que celle-ci élait impossible du fait des lésions concomitantes des trompes (hydrosalpinx à droite, et à gauche la trompe

est transformée en un cordon plein).

V.— C’est encore une opéralion très conservatrice que celle d'Hofmeier. Elle est complexe à cause des malformations cervicales et vaginales très importantes. Le col est obturé à son orifice externe ; la cavité cervicale est distendue par un hématomètre et le pôle inférieur globuleux de cette tumeur est séparé du vagin par un intervalle de 6 centimètres. Cependant Hofmeier n'a pas renoncé à conserver cet utérus et à l’aboucher dans le vagin. Pour arriver à ce résultat, il a dû faire une opération en trois temps, un premier vaginal, un deuxième abdominal, un troisième vaginal.

Par le vagin, 1l sectionne d'abord le cul-de-sac et amorce le décollement du rectum et de la vessie. Par l'abdomen, il achève le décollement, ouvre le pôle inférieur de l'hématomètre, puis, sur les lèvres de cette sec-

De Uon. il place deux fils de soie qui serviront à allirer l'utérus par le vagin. Gest le troisième temps qui se termine par une suture à la soie de la muqueuse cervicale abaissée à la muqueuse vaginale.

Il est remarquable que le but proposé fut atteint.en effet, le résultat immédiat a été bon ; nous ne connais-

sons malheureusement pas les suites éloignées.

VI. — Dans le cas de Bérard (obs. VI), les lésions sont un peu analogues à celles constatées dans les observations précédentes, mais opérateur a préféré l'ablation de l'utérus à sa conservation, et pour les raisons suivantes, qu il a indiquées lui-même.

La malade était obèse, le vagin réduit à un cul-desac étroit, 1l n'y avail pas de cavité cervicale, mas seulement un épaississement fibreux d’r centimètre d'épaisseur qui tenait lieu de col.

Bérard eut l'idée de faire une opération analogue à celle d'Hofmeier, et même de recourir à une autoplastie intestinale, où d'employer même le lambeau épidermique de Nové-Josserand.

Il y renonça à cause des difficultés accumulées dans ce cas, el à cause du souvenir d'opérations vaginales réitérées et malheuvreuses, pour une malformation analogue.

Il se contenta de conserver un ovaire pour assurer [a sécrétion interne. |

Quant au résultat, 1l fut excellent, la malade fut

complètement soulagée par l'opération.