C. — Laparotomie avec marsupialisation de la poche

Parmi les opérations conservatrices, il faut citer encore quelques cas de laparotomie avec marsupialisation de la poche hématométrique ou de l'hématosalpinx.

C’est évidemment une méthode peu recommandable à laquelle on n'aura recours que dans des cas tout à fait exceptionnels.

Les deux indications principales sont le développement exagéré des adhérences s'opposant à l’extirpation de la poche ou la suppuration de celle-e.

Howitz traita ainsi un hématomètre dans une corne rudimentaire, qui ne put être enlevé en raison de ses adhérences intimes avec les organes voisins.

Trzebicky marsupialisa une volumineuse poche hématométrique en laissant l’hématosalpinx concomitant se vider spontanément par un large orifice qui les faisait communiquer l’un avec l’autre.

Frœhlich, se trouvant en face d’une hématométrie bilatérale dans un utérus bicorne avec imperforation du vagin, extirpa la corne gauche la moins distendue et marsupialisa la corne droite qui l'était davantage.

Dans ces trois cas, on dut établir ultérieurement une communication fistuleuse par le vagin : c’est avouer que la marsupialisation n'avait pas suffi pour amener la guérison.

Delbet dut également terminer une hystérectomie qu'il aurait voulu faire totale par la marsupialisation d'un énorme hématomètre qui descendait jusqu'à la vulve. Secondairement, 1l fut obligé de recourir à une

opéralion vaginale (obs. XL).

D. — L'hystérectomie abdominale.

19 Jnpicarions opéraroiRes. — L’hystéreelomie abdominale doit être un peu considérée comme une méthode de nécessité, inférieure en théorie à l'hémihystérectomie, qui permet de conserver l'utérus normal.

Les indications en sont fournies par certaines variétés d'utérus doubles, où 1l y a accolement intime des deux corps malgré la persistance des deux cavités et aussi très souvent par des difficultés opéraloires, même dans des utérus à corps bien séparés.

Nous avons d'abord un cas unique d'hématométrie double avec double hématosalpinx, celui de Bouman, où il était tout naturel d’enlever les deux organes hématométriques puisqu'on devait enlever les deux trompes (obs. XXXV). Rappelons cependant le cas d'Halban qui, pour un utérus double avec corne rudimentaire non hématométrique et hématomètre de l’utérus le mieux constitué, n’a pas hésité à enlever la corne rudimentaire et à conserver la corne hématométrique en faisant l'hystéro-élytrostomie (obs. IV).

Parmi les cas d'hématométrie unilatérale, ceux qui nécessitent à plus juste titre l'hystérectomie totale sont ceux appartenant à des utérus biloculaires, où 1l est impossible de séparer les deux utérus qui sont fusionnés, car un simple septum sépare les deux cavités (obs: XXX VF.

Il en est à peu près de même des utérus bicornes où il est très difficile de séparer la cavité hématométrique de celle qui ne l’est pas (obs. XXXVII, XXXVIIE, XXXIX).

D'alleurs, même dans les cas d’utérus didelphe, l'hystérectomie a été la seule opéralion possible à cause des difficultés opératoires. Celles-ci proviennent surtout des adhérences où de l’hématosalpinx qui, lorsqu'il est trop volumineux, dissimule l'utérus sain.

Bäcker rencontra de telles difficultés que son opérée mourut de shock après une opération très laborieuse de deux heures et demie: une hémihystérectomie n'aurait pu que compliquer davantage son intervention (obs: XLTV).

Delbet eut affaire à un hématomètre du volume d'un utérus gravide de six mois qui descendait jusqu'à la vulve. Le petit utérus sain, comprimé, élevé dans l'abdomen, ne formait plus qu’un relief sur la tumeur

principale (obs. XL).

Nous retrouverons dans un autre chapitre (p. 177) l'hystérectomie abdominale totale avec d'autres indications fournies par des lésions bilatérales des annexes

ou par une dégénérescence d’un des corps utérins.

2° Maxvez opéRATOIRE. — L'ablation abdominale d'un utérus double se fera suivant les techniques habituelles de l'hystérectomie, car le manuel opératoire ne sera modifié que par quelques détails secondares.

On sait, en effet, que si les deux utérus sont séparés l'un de l'autre au niveau de leur bord interne, leur bord externe ne présente pas le plus souvent de modifications appréciables. La vascularisation n’est pas modifiée, les artères utérines ne se dédoublant pas.

Par contre, il faut signaler les inclinaisons quelquefois très accentuées de ces deux utérus, l’un par rapport à l’autre ; leurs fonds peuvent être séparés par un intervalle de plus de 12 centimètres.

Il résulte quelquefois de ce fait un raccourcissement et un épaississement du ligament large, qui enlèvent à l'utérus sa mobilité.

Il faut insister aussi sur l'existence d’une cloison

Ficure 24, — Ulérus bicorne avec fibromes interstiliels.

Bride vésico-reclale (Piquand).

vésico-rectale médiane, s'étendant du rectum à la face postérieure de la vessie, et partageant le bassin en deux loges, l’une droite, l'autre gauche. C’est particulièrement dans les utérus bicornes et pseudodidelphes que l’on rencontre cette cloison: elle affecte ordinairement la forme d'un triangle, de sorte qu'on peut lui considérer trois bords et deux faces. Le bord postérieur s'attache sur le rectum, tantôt sur la ligne médiane, tantôt en dehors de cette ligne; à ce niveau les deux

feuillets qui la constituent semblent se séparer pour entourer le rectum. Le bord antérieur s'insère sur la. face postérieure de la vessie, souvent un peu obliquement. Le bord supérieur, libre, présente presque toujours un aspect falciforme. L'extrémité inférieure de cette cloison vient se fixer dans l’angle rentrant formé par la réunion des deux corps utérins. Plus rarement, comme dans les cas de Dupuytren et de Sécheyron, la cloison rectovésicale se termine en bas par un bord hbre qui reste à 1 centimètre au-dessus du cul-de-sac inter-utérin. Le développement de cette cloison est très variable : dans un cas de Piquand elle mesurait 7 à 8 centimètres; elle atteignait 12 centimètres dans les cas de Dupuytren et d'Ollier. Dans l'épaisseur du tissu cellulaire se trouvent en général deux petites artérioles : Piquand et Ombredanne durent en faire la higature !.

Fochier*, présentant un utérus, bifide fibromateux, enlevé par voie vaginale, insiste sur les difficultés qu'il a rencontrées par suite de l’immobilité de l'utérus jusqu’au moment où cette sorte de sangle a été sectionnée; 1l insiste également sur ce que les ligaments larges étaient très courts et s'opposaient aussi à la mobilisation de l'utérus, et cependant sa malade avait eu deux grossesses antérieures heureusement terminées. Ces difficultés signalées par Fochier nous montrent une fois de plus les avantages de la voie abdominale pour les interventions d’utérus bifides.

? G. Piquand, Anatomie et développement des utérus doubles (Revue de Gynécologie 1910, t. Il, p. 426).

? Fochier, Bulletin de la Soc. de Chir. de Lyon, juillet 1901.

Dans l'observation du professeur A. Pollosson, :1l s'agit d'un hématomètre cervical très volumineux bombant dans le vagin; une intervention basse semblait impossible, el c'est la voie haute qu'employa l'opérateur. Malgré le volume assez considérable de l'hématomètre, son extirpation lotale peut être faite sans ouverture de la poche (obs. XXXVIT). Delbet dut se contenter de marsupialiser la poche inférieure pour un cas analogue.

D'autres difficultés exceptionnelles peuvent tenir à la concomilance de malformation des organes urinaires. Dans son remarquable article, Piquand eite les cas de Fraenkel, Meyer, Depaule, Puech, etc., où les deux conduits uléro-vaginaux complètement indépendants étaient séparés par les uretères et par le rectum adhérent en avant à la vessie.

Cette disposition ne s'est retrouvée sur aucun des malades opérés dont nous présentons les observations : il n’est cependant pas indifférents pour le chirurgien de savoir la possibilité de l’interposition de ces organes.

Plus souvent, du côté de la corne la moins développée il peut y avoir absence d’un rein et de son uretère. Le fait est assez connu pour que Halban conseille de faire la ceystoscopie préalable pour se rendre compte de l'existence ou de l'absence d’un méat uréléral. Dans deux observations nous voyons l’absence de voies urinaires d'un côté être cause d'accidents graves. Bäücker perdit sa malade de shock ou de narcose chloroformique après une opération très difficile: la malade était tuberculeuse et n'avait qu'un rein

(obs. XLIV).

Le professeur Jaboulay s’est trouvé devant la même malformation, dans un cas de cancer développé sur un utérus bicorne ; la disposition de l’uretère unique était telle que sa section ne put être évitée, d’où anurie nécessitant deux tentatives de néphrostomie.

Rappelons, sans y insister aucunement, que l'utérus double peut être accompagné non seulement de malformalions des organes urinaires mais de toutes espèces de malformations qui ont quelquefois aidé au diagnostic

(Bérard, obs, XLVIT).