INTERVENTIONS ABDOMINALES

Comme le montrent nos observations, c’est à des interventions multiples et variées que se sont adressés les chirurgiens pour traiter la même affection : l’hématométrie liée à la duplicité du canal génital.

A. — L’hémihystérectomie.

1° CORNES RUDIMENTAIRES PÉDICULÉES. — Les cas les plus simples au point de vue opératoire sont les cas où l’on trouve, à côté d’un utérus perméable et semblant normal, une corne rudimentaire devenue hématométrique.

Cette tumeur peut être rattachée à l'utérus par un pédicule, sorte de tractus fibro-musculaire plein ou atrésié. Dans ces cas, l'opération qui s’impose consistera dans la section de ce cordon et l’ablation de la tumeur hématométrique (obs. VIIT, IX, X, XI, XIÏ).

Souvent, d'ailleurs, ces hématométries sont prises pour des annexites et demandent à être traitées aussi simplement, c’est-à-dire par l’extirpation.

La tumeur constituée par l’hématomètre est, en général peu volumineuse et varie depuis le volume d’une noix à celui d’une orange.

2° CORNES RUDIMENTAIRES SESSILES. — Dans ces cas, il n'existe plus, comme précédemment, un pédicule allongé reliant l’utérus normal à la corne hémato-

Ta —

métriée. Celle-ci est presque adhérente à l'utérus (obs. VIT), et quelquefois même enclavée dans l’épaisseur de la paroi de l'utérus normal (obs. XVI).

L’ablation de cette corne rudimentaire se fera en général facilement, et l'intervention pratiquée sera très comparable à une myomectomie pour fibrome souspéritonéal et sessile.

Le pédicule plus ou moins large devra être traité comme un pédicule de fibrome myomectomisé; il faudra réparer la brèche faite par une ou deux sutures au catgut, sans oublier qu'une grossesse peut, à la rigueur, se développer dans l'utérus perméable qu'on laisse, aussi la suture devra être telle qu'il n’en résulte pas un point faible dans la paroi de cet utérus conservé pouvant exposer à des accidents de rupture.

Nous avons rangé ces interventions dans le groupe des hémihystérectomies, bien que certains auteurs, tels que Quénu, réservent plutôt ce titre à l’ablation d’un utérus bien constitué, tel que l’utérus didelphe, et ne veulent pas l'appliquer à l’ablation simple d'une corne rudimentaire.

Cependant, ces cornes sont une ébauche d’utérus, elles sont munies d’annexes parfois atrophiées, mais reconnaissables, et même, quelquefois, parfaitement développées.

3° CoRNE UTÉRINE NORMALEMENT DÉVELOPPÉE. — Dans ces cas on n’a plus affaire à une petite cavité incluse dans une masse du lissu fibro-musculaire, mais à une véritable cavité utérine. L'occlusion qui a donné naissance à l’hématomètre peut siéger à l’isthme, à l’origine externe PIE Ge 10

Lys du col, enfin à la partie haute d’un vagin cloisonné. Ces types divers présentent des difficultés opératoires très graduées qui entraînent des techniques fort différentes.

Si l’on suppose que l'atrésie congénitale s’est produite au niveau de l’isthme, on aura, en somme, une opération facile que l’on terminera par une section au niveau de l’isthme utérin, et qui sera conduite comme une hystérectomie subtotale pour fibromes. Le professeur Quénu, dans un article important, s’est longuement étendu sur cette question du choix entre l’hystérectomie subtotale et l’hystérectomie totale, dans les ças d’utérus didelphes ; c’est le siège de l'imperforation du canal cervical qui dictera le mode opératoire,

Dans les cas les plus habituels, l’occlusion siège au mveau de l’orifice externe du col, par suite, la cavité cervicale est distendue, et, à cause de la minceur de ses parois, elle présente des dimensions très supérieures à celles de la cavité utérine elle-même aux parois plus épaisses. Il en résulte une disposition piriforme de l’hématomètre ; la partie la plus distendue correspondant précisément à la région cervicale est enfouie dans le bassin, et, par suite de sa distension, elle contracte souvent des adhérences avec des organes voisins et change les rapports de ceux-ci. L'utérus perméable est rejeté du côté opposé, souvent refoulé dans le ventre, méconnaissable.

Ce développement de l'hématomètre cervical peut êlre tel qu'il crée de nouvelles indications. L’énorme tumeur due à la distension du col devient impossible

à énucléer par le ventre, et alors on est amené ou à des opérations complexes abdomino-vaginales dont nous parlerons plus loin, où à l'hystérectomie totale. Jusqu'à maintenant, nous n'avons envisagé que les

cas où une hémihystérectomie fût possible.

TRAITEMENT DE L'HÉMATOSALPINX (CONCOMITANT. — Dans ces dix-sept observations d’hémihystérectomie, l'hématosalpinx est moins fréquent que dans celles réunies d'autre part sous les titres de salpingectomie ou d'hystérectomie totale.

La raison en est, qu'on a fait particulièrement les hémihystérectomies dans les cas simples de cornes rudimentaires, or c'est dans ces cas que l’hématosalpinx est relativement rare ; 1l devient plus fréquent quand l'utérus hématométrié est volumineux. D'autre part, plus la corne utérine est rudimentaire, moins 1l existe de communications de celle-ci avec la trompe.

Parmi ces observations d'hémihystérectomies, sept fois seulement des hématosalpinx sont signalés (obs. VIII, X, XII, XVIII, XIX, XX et XXI). Le traitement de cette complication consiste dans l’ablation des annexes malades. Elle sera facile à faire quand l'hématosalpinx est peu volumineux. Est-il, au contraire, considérable (obs. X, XXI), il peut masquer les autres lésions et compliquer considérablement l’opération.

Rappelons, à ce sujet, l'observation du professeur Gross, qui est une bonne description de l'intervention dans ces cas complexes (obs. XXI).

« À J'ouverture du ventre, l’épiploon se présente

le —

adhérent à la face antérieure de la tumeur ; on libère

péniblement ses adhérences 5, (OO! tombe alors sur une

Ficure 22. — Ulérus double — Hématométrie latérale. Hématosalpinæ (figure schématique) (Gross).

ud, utérus droit. — od, ovaire droit. — »v, vagin. cug, cavité utérine gauche. Hématométrie. — hs, hématosalpinx gauche. tumeur lisse, d'aspect rouge noirâtre, de consistance ferme mais rémittente, non seulement adhérente à

l’'épiploon, mais aussi à une anse de l'intestin grêle.

« La tumeur se déchire pendant son décollement et il s'écoule une matière noirâtre épaisse dont on s'efforce de limiter l'écoulement dans la cavité péritonéale. C'est en continuant à décoller les adhérences de cette tumeur qu'on reconnail sa nature, c'est-à-dire un énorme hématosalpinx. Cela fait, on constate qu'au-dessous de celte première tumeur, 1l en existe une seconde plongeant profondément dans le bassin, adhérente de toutes parts; puis on reconnait à côté d'elle, sur la droite, une troisième tumeur présentant tous les caractères d'un corps utérin de dimensions normales. On s'occupe alors de la tumeur pelvienne que l'on croit être un fibrome intraligamentaire juxta-utérin ; elle est en partie masquée par la vessie adhérente. On libère la tumeur, soit du côté de la vessie. soit du côté du Douglas, soit du côté de la paroi pelvienne. On reconnait enfin que la tumeur lient intimement au bord gauche du corps utérin ; on l'en sépare aux ciseaux courbes. Dans la profondeur du bassin, vers la base de la tumeur, se produit une fissure qui laisse écouler de nouveau un liquide épais, séreux, noirâtre, et que. l’on reconnaît alors être un utérus latéral hématométrique; on parvient à l'enlever en le détachant du vagin. Il reste ensuite une vaste plaie béante dans le bassin que l’on draine ou que l’on péritonise. »

Cet exemple donne bien le tableau des difficultés que l'on rencontre dans ces cas complexes de gros utérus hématométriques avec volumineux hématosalpinx.

La difficulté est accrue de ce fait que, dans ces cas, le diagnostic est très difficile ou impossible avant

D 70e l'opération et même qu'il ne se complète au cours de celle-ci que par la rupture des poches hématiques

suCCESSIVes.

5 L'aéminysrérecromiE a dû, dans quelques cas les plus difficiles (obs. XIX, XXIIT), être complétée par un temps vaginal, fait dans la même séance opératoire ou dans une séance ultérieure : c’est ainsi que Quénu, après avoir fait une hémihystérectomie supra-vaginale, dut dans une opération secondaire drainer et fistuliser par le vagin un hématomètre persistant de la cavité cervicale.

Avant de passer à d’autres interventions, rappelons un cas unique d'hémihystérectomie par voie vaginale, qui fut suivie d'une guérison durable (Abel.

B. — Salpingectomies.

1° SALPINGECTOMIE UNILATÉRALE AVEC INCISION DE L'HÉMATOMÈTRE PAR LE VAGIN. — À côté de l’hémihystérectomie existe une autre manière d'agir permettant de conserver également l'utérus sain et d'assurer le fonctionnement génital : c’est la salpingectomie unilatérale, c'est-à-dire l’ablation de l'hématosalpinx, sans ablation de l’utérus du même côté.

Chez une malade, Calmann s'était contenté de faire une salpingectomie, mais, malgré la suppression de l'ovaire correspondant à la cavité utérine atrésiée, les phénomènes douloureux persistèrent, ce qui semble prouver que l’exhalation sanguine menstruelle s'était continuée sous l'influence de l’autre ovaire. Calmann fut alors obligé, pour guérir complètement cette malade,

de faire l’ablation de la corne utérine, siège de l'hématométrie (obs. XIIT).

En 188, Schroeder préconisa la salpingectomie unilatérale combinée à l’ouverture de l’hématométrie

par le vagin; celte méthode conserYatrice a donné des

Fiçure 23. — Utérus double. — Hématlométrie latérale (Vignard). ud, utérus droit. — ug, utérus gauche, — of, ovaire, trompe gauches.

hs, hématosalpinx droit.

uérisons à Schroeder, Vignard, Withauer et Fuld ObCXXIV AXVXXVE XX VIP.

Cette opération est moins parfaite que l'hémihys-

qa

ER

térectomie, mais elle pourra rendre des services quand l’ablation de l'utérus hématométrique paraîtra trop

difficile ou contre-indiquée pour une raison quelconque.

2° SALPINGECTOMIE UNILATÉRALE. — Après Calmann, elle fut faite par Berthomier, à qui nous devons une observation très intéressante. Il s'agissait d’un utérus didelphe sans hématométrie appréciable, mais avec volumineux hématosalpinx. Berthomier se contenta de l’ablation de celui-ci, ablation qui fut très laborieuse. Il admettait, d'ailleurs, que l'utérus quoique imperforé n’était pas hématométrique, ou plutôt que sûrement sa cavité ne communiquait pas avec le péritoine par suite de l'oblitération de la trompe à 1 demi-centimétre de la corne utérine (cette oblitération avait été constatée au moment de la section). La malade cessa de souffrir el, deux ans après, menait à bien une grossesse :

(obs. XXVIIT).

3° SALPINGECTOMIES BILATÉRALES. -— Ce n'est plus une opération conservalrice, mais une opération radicale que l’ablation bilatérale des annexes, c'est-àdire la castration.

En arrêtant la production des règles et en établissant la ménopause anticipée, elle doit évidemment empêcher l'hématomètre de s’accroître ou de se développer à nouveau, si auparavant l'évacuation de la poche a été obtenue. Cette opération fut pratiquée par Léopold, Stratz et Saenger {obs. XXIX, XXX, XXXI). Elle a pour elle sa (rès grande facilité et par suite une très grande bénignité ; elle pourrait être indiquée chez des malades à l’état général mauvais qui ne supporle-

raient pas une opéralion de longue durée.