UTÉRUS DOUBLES, DOULOUREUX, SANS HÉMATOMÉTRIE

OBsEervaTION XLVI. — Gouzrroun

Utérus rudimentaire Dipartitus Ablalion abdominale de cel utérus.

Mie M. F.., Bavaroise, gouvernante dans une famille de la Côte-d'Or, entre à l'hôpital Saint-Joseph de Lyon, le 15 février 1904, pour des douleurs dans le bas-ventre.

Son père est mort à cinquante-trois ans de la fièvre typhoïde, sa mère est bien portante. Rien à noter chez ses frères et sœurs.

La malade a commencé à souffrir à treize ans, à l’âge de l'établissement de la menstruation. Tous les huit jours, elle ressentait de violentes douleurs dans le bas-ventre, analogues à des coliques et s'accompagnant de vomissements el de douleurs dans les reins. La crise durait un jour environ.

Cet état persista pendant deux ans; il n'y eut jamais d'écoulement sanguin vaginal, mais la jeune fille avait des hémorragies supplémentaires pulmonaires et nasales. Ces hémorragies étaient très régulières, survenaient toutes les (rois ou quatre semaines et duraient trois Jours.

Les trois années suivantes, c'est-à-dire de quinze à dix-huitans, la malade ne souffrit plus dans le ventre. Elle ressentail seulement tres rarement quelques lancées douloureuses et passauères, mais les hémorragies supplimentaires continuèrent à être très régulières.

Depuis deux ans, c'est-à-dire de dix-huit à vingt ans, les

P.2E. G- il

douleurs ont réapparu. Elles se montrent Lous les quinze jours environ : points dans le ventre, douleurs dans les reins; céphalée. Ces crises douloureuses duraient deux ou trois Jours. Les hémorragies supplémentaires se montraient toujours pendant cette période.

Depuis trois mois, la malade souffre continuellement. Sa maitresse qui l'accompagne dit que par moments elle éprouvait des douleurs comme une femme qui accouche.

‘Les hémorragies supplémentaires n’ont paru qu'une fois; elles sont remplacées par des bouffées de chaleur qui congestionnent le visage.

L'état général est satisfaisant.

L'abdomen est souple, mais les régions ovariennes sont très douloureuses à la palpation.

Le toucher vaginal ne peut être pratiqué, car le doigt est immédiatement arrêté par un cloisonnement.

Toucher rectal. — Le doigt rectal et le doigt abdominal se rencontrent à travers la paroi intestinale et la peau, immédiatement au-dessous de la vessie. [1 n'y a donc pas de canal vaginal.

Au bout de l'index rectal, on sent une sorte d'arcade transversale réunissant les sommets des ligaments larges. Sur la ligne médiane, on ne sent pas d'utérus, mais on perçoit un petit corps dur, gros comme un haricot et qui doit être un utérus rudimentaire. À gauche, un autre petit corps très sensible doit correspondre à l'ovaire. À droite aussi, on sent une bride allant du rudiment de l'utérus aux annexes sensibles au toucher.

Dans la pensée de découvrir dans un point de ces organes génitaux rudimentaires un hématome minuscule, responsable des douleurs comme dans les deux observations précédentes, je proposais une intervention,

Laparolomie le 19 février 1904. — On découvre la malformation utérine décrite sous le nom d’uferus bipartitus. Un petit corps dur, moins gros qu'une noisette, occupe la place de l’utérus où plutôt du col, au milieu du petit bassin.

De son fond partent deux cornes qui interceptent entre elles

un espace vide en forme de V et s'élèvent comme deux antennes

167 = Jusqu'au voisinage des annexes très reconnaissables, ovaires el trompe.

Le ligament rond à son trajet habituel raccourci : la trompe mince s'enroule autour de l'ovaire qui paraît normal. On décide d'enlever ce qui représente l'utérus, ses cornes et les trompes, mais de conserver les ovaires. On commence done par séparer chaque trompe de l'ovaire correspondant, en sectionnant le mésosalpinx; l'ovaire conserve ainsi sa vaseularisation, Puis la section est poursuivie sur le ligament large, en suivant la ligne d'insertion sur le bord externe de chaque corne utérine. Ligature du ligament rond, des utérines atrophiées. Péritonisation des ligaments larges sectionnés. Pas de drainage.

Examen de la pièce (fig. 5). — Le moignon qui correspond au col utérin est aplalt dans le sens antéro-postérieur.

Il laisse reconnaître sa formation par deux petits cylindres pleins, largement accolés. Ce moignon, presque complètement enlevé, mesure > centimètres de haut sur r centimètre et demi de large. La corne droite à g centimètres et demi de long, Ja gauche 7 centimètres seulement.

Chacune d'elles s'étrangle à son extrémité cervicale et se renfle en massue à son extrémité opposée. Les trompes ont leur longueur normale : leur pavillon est bien formé.

Contre loute attente on ne trouve, ni dans le moignon utérin, ni dans les cornes, ni dans les trompes aucune cavité. Il faut donc renoncer à croire que les douleurs fussent dues à lenkystement d'un petit hématome minuscule.

A l'examen histologique, le tissu des rudiments de l'utérus est du fibromyome avec cette particularité qu'il présente un grand nombre de vaisseaux à parois épaisses.

Les suites opératoires ont été un peu mouvementées: les premiers jours, le pouls ayant dépassé 120 une fois et la température ayant tres passagèrement alteint 39 degrés et 39°4 un jour pour redescendre bien vite à 38 degrés.

Réunion per primam néanmoins.

Cette jeune fille fut revue un an, puis deux ans après son

opération. Elle affirma toujours avoir retiré une amélioration de

l'intervention qui lui fut faite. Cependant son état laissa beaucoup encore à désirer; elle eut quelques crises de nerf, des hémorragies vicariantes, des hémorroïdes, de la dilatation d'’estomac, bref pas mal de troubles auxquels le nervosisme n'était pas étranger.

A sa dernière visite, elle toussait et avait maigri, mais affirmait toujours la cessation de ses coliques de bas-ventre, de ses

douleurs intolérables.

OgservarioN XLVII. — BérarD Ulérus double. — Corne qauche rudimentaire, douloureuse, sans hémalométrie. — Absence des

annexes gauches : malformalions des mains. —

Hémihystérectomie. — Guérison.

Augustine C.., vingt et un ans, habitant le département de l'Ain, vient à l'hôpital de la Croix-Rousse pour des douleurs intolérables qu’elle ressent dans le bas-ventre au moment des règles. Pas d’antécédents pathologiques. Vigoureuse, elle à été réglée à quinze ans, la première fois sans douleurs.

Puis après un arrêt des époques pendant trois mois, elle éprouva, à chaque époque menstruelle, des coliques de plus en plus vives, débutant avant l'écoulement sanguin et atteignant leur maximum au bout de quatre à cinq jours, alors parfois que le flux menstruel avait cessé.

Localisées dans le petit bassin du côté gauche, ces douleurs s'irradiaient dans le membre inférieur correspondant et tout l'abdomen. Depuis deux ans elles s'étaient accrues et s’accompagnaient de météorisme et parfois de vomissements.

Examen externe. — Aucune lésion organique, mais l'état des deux mains appelait l'attention. A droite et à gauche, on sentait une atrophie considérable des éminences thénar et hypothénar ; l'opposition du pouce était rudimentaire et ce doigt, ainsi que l’auriculaire était en subluxation dorsale. En outre, l'extension

complète des phalanges et des phalangettes des deux auriculaires élait impossible.

Pas de rétraction vraie des aponévroses palmaires; pas de cause appréciable à laquelle rattacher ces déformations. Il s'agissait de malformations congénitales.

Le palper de la fosse iliaque gauche décelait, à la pression appuyée, une zone douloureuse profonde correspondant à une petite masse plaquée contre le détroit supérieur. Cette masse, encore mieux délimitée par le toucher vaginal combiné au palper, avait le volume d'une noix et était fixe; le vagin, étroit, admettait difficilement deux doigts. Le col, petit et conique, était déplacé à droite, ainsi que le col utérin, peu développé; coi et corps semblaient tout à fait indépendants de la masse douloureuse du cul-de-sac gauche.

Bien qu'il n'y eût aucune infection génitale connue, la première hypothèse fut celle d'annexite gauche avec ovarite sclérokystique. La malade fut donc par deux fois gardée au repos pendant quinze jours et un mois à l'hôpital, Même dans ces conditions, les douleurs se reproduisent aussi intenses et aussi strictement limitées à la période menstruelle. C'est pourquoi au troisième séjour, en décembre 1906, fut discutée l'hypothèse d'une malformation congénitale, rendue vraisemblable par cette évolution toute spéciale des symptômes et par la concomitance des malformations des mains.

Intervention. — La laparotomie, décidée, fut pratiquée le 11 décembre en position de Trendelenburg. Il fallut d'abord dégager de quelques adhérences filamenteuses anciennes Îe æcum et L'S iliaque qui adhéraient à droite à un ovaire dur, rosé, ressemblant à un abricot coupé en deux, qui était solidement fixé au pelvis. L'examen du petit bassin permet alors de reconnaître l'utérus déplacé vers la droite avec les annexes de ce côté, mais cet utérus était asymétrique, sans corne à gauche, sans trompe et sans ovaire visibles, avec un ligament large gauche réduit à une mince lame souple qui se perdait sur la masse rosée accolée au pelvis. Cette masse fut prise d'abord pour l'ovaire gauche en migration complète: mais, pour la

0 se

réséquer, il fallut la sculpter dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, et, chemin faisant, lier une artère d'assez gros calibre; une fois excisée, on l’a reconnue facilement comme constituée par du tissu utérin. Il fut impossible de trouver un vestige net de la trompe et de l'ovaire gauche, pas plus que d’un conduit reliant cet utérus gauche au vagin. La surface de section péri- (onéale hémostasiée, l'abdomen fut refermé à trois plans après qu'on eut fait quelques pointes de feu sur les kystes les plus visibles de l'ovaire droit.

Les suites opératoires furent parfaites: la malade a eu ses règles depuis sa sortie de l'hôpital ; pour la première fois elle n’a ressenti aucune douleur {ce résultat s'est depuis maintenu).

L'examen de la pièce enlevée expliqua l’origine et Ja nature des douleurs à chaque période menstruelle. Il s'agissait, en effet, d'un petit utérus réduit à son corps avec une paroi musculaire épaisse d’1 centimèlre environ et avec une cavité centrale allongée de 3 centimètres de profondeur sur 2 millimètres de large, lapissée par une muqueuse facilement reconnaissable, villeuse et Leinte par places en brun rouge.

Ses douleurs étaient celles de la colique utérine, telle qu'on l’'observe dans tous les cas où le flux menstruel ne trouve pas un libre écoulement, colique persistant un ou deux jours après la cessation des règles. Il n’y avait pas, d'autre part, hématométrie, car la cavité était rudimentaire, de très faible capacité, avec une forte musculature. Le suintement hémorragique devait être minime pour chaque époque.

L'examen histologique, pratiqué par M. Paviot, permit de reconnaitre, au centre de la coupe, une cavité muqueuse avec revêtement épithéhal et culs-de-sac glandulaires peu développés. Au-dessus d'elle et jusqu'à la périphérie, un muscle lisse en faisceaux tourbillonnants, entremêlé de tissu fbrohyalin, plus abondant que dans l'utérus normal et conservant, sous une très

grande épaisseur, les vaisseaux artériels.

ae Vi ns

Ogservano NLVIIE = M. Mérrz

Uiérus didelphe äacorpsindépendants sans hématométlrie

Malformations vulvaires et vaginales.

Marie C..., vingt-deux ans, (roublés dysménorrhéiques sous la dépendance de malformations génitales poussées à un haut degré de complexité.

La malade est réglée depuis cinq ans seulement; chaque période menstruellé, d'une durée de cinq à six jours, est précédée et suivie de coliques et de douleurs iliaques et lombaires extrèmement pénibles. La vulve est petite, infantile; les grandes lèvres peu développées, les petites lèvres flétries ét allongées ; le clitoris est petit, le méat en place normale. Il n’y a pas ou presque pas d'hymen; on n'én voit que des traces au-dessus du méat.

Le vagin se termine en cul-dé-sac imfundibuliforme, à 3 cenümètres de profondeur; un stylet s'engage à gauche dans le fond du vagin, s'enfonçant légèrement de gauche à droite en arrière devant la paroïr antérieure du rectum, jusqu'à ce qu'il soit arrêté par une bande transversale.

Au toucher rectal, on trouve, à la place que doit occuper l'utérus, une bande membraneuse transversale épaisse dé 4 millimètres et haute de 2 centimètres, contre laquelle venait butér le stylet imtravaginal. Au palper abdominal, 6n peut percevoir assez bien de chaque côté les annexes.

Diagnostie. —- Vagin en cul-de-sac, représenté dans ses {trois quarts postérieurs par un conduit très étroit; pas d'utérus, annéxes normales,

L'opération révèle des mallormations que nous né pouvions apprécier par les seuls moyens cliniques.

Inéision médiane sous-ombiliealé de 6 centimètres. L'excavation pubienne est vide, c’est-à-dire qu'il n'y a aucun organe entre la véssié ét le réctum si cé n'est uné bande transversale très mince qu'on sentait par le toucher rectal. Il n y à pas, par suite, dé cul-de-sac dé Douglas.

Suivant alors avec le doigt cette bande transversale et remontant vers la symphyse sacro-iliaque droite, nous trouvons un cordon mince puis un autre plus gros, arrondi, ressemblant à un appendice vermiforme qui nous amène finalement contre l'aile du sacrum sur un petit corps ovoïde, puis sur un cordon plus épais, enfin sur une masse qui ressemble à un ovaire bien développé.

Nous attirons le tout hors de la plaie et nous voyons : un gros ovaire normal,une trompe normale [avec un petit kyste séreux) longue de 8 centimètres, puis, à l'angle interne de la trompe. un corps dur, rougeâtre, ovoïde, du volume d'une grosse olive, à 1 centimètre et demi, et qui se continue en bas et en dedans avec la bande transversale pelvienne par un cordon charnu rend. puis aplati, et est inséré avec la trompe et l'ovaire sur un vrai ligament large ; c'est le corps utérin droit.

On ne trouve rien du côté de la symphyse sacro-iliaque, mais on voit une bande d'épiploon qui adhère au péritoine de la paroi recouvrant la fosse iliaque gauche, et, au point d'adhérence, une grosse masse arrondie avec un cordon. Nous lions la bande épiploïque, et, à travers l’incision abdominale agrandie, nous cherchons à attirer la masse. Celle-ci n'arrive qu'avec peine, elle adhère elle-même à la paroi avec le péritoine pariétal par de solides adhérences qu'il faut sculpter et alors apparaît un corps ovoïde, arrondi, charnu, dur, plein comme celui du côté droit, mais trois fois plus volumineux; c'est le corps utérin du côté gauche. Sur le bord externe de ce corps utérin se voient une trompe à franges et pavillon et un ovaire normal volumineux.

Le corps utérin se continue, d’une part, avec la bande transversale et, d'autre part, avec la trompe et l'ovaire attaché sur un ligament large très court.

Entre les deux corps utérins il y a une distance d'au moins 10 centimètres (fig. 6).

Il s'agissait donc d'un utérus didelphe sans hématométrie avec ovaires normaux.

Devant un tel degré de malformation utérine, occasionnant

d'atroces souffrances, à chaque période menstruelle, nous décidons de faire une castration abdominale totale,

Double ligature de tonte la masse gauche (utérus, trompe, ovaires); section au thermo, péritonisation du moignon.

Même traitement à droite, Occlusion de la plaie.

Les annexes gauches furent laborieuses à disséquer à cause des adhérences pariétotubaires. À ce niveau d'ailleurs existe sur la peau une cicatrice ancienne qui est sans doute la trace d'un ancien abcès, développé pendant l'enfance.

Suites bonnes, sauf une petite déhiscence de la suture.

Nous avons cru devoir faire un chapitre spécial pour les utérus rudimentaires, douloureux à la menstruation et ne renfermant cependant pas d’hématomètre. Une étude analogue avait déjà été faite par M. Blanchard, sous l'inspiration de M. Bérard.

Les trois observations citées correspondent à trois types différents: 1l nous faut résumer, en quelques mots, leurs caractères et les symptômes qui ont nécessité l'intervention.

Dans le cas du D' P. Goullioud, il s'agissait d'une variété d’utérus rudimentaire, rappelant ceux décrits par Küsmaul et Rokitansky, mais en différant parce qu'ils renfermaient des ébauches de cavité dans les cornes utérines.

Dans cette observation, au contraire, des coupes multiples n’ont pas permis de trouver la moindre trace de cavité utérine; l’utérus est représenté par des travées de tissu fibro-musculaire, affectant plus ou moins la forme d'un T. Le prolongement inférieur représente le col de la matrice, et les appendices latéraux constituent les cornes utérines restées séparées

ue

l'une de l'autre. C'est un type Lrès rare (ulerus rudimentarius solidus bipartilus |.

Le vagin manquait presque complètement: par contre, les ovaires étaient bien développés.

Dans le cas de Bérard, l'utérus droit est bien constitué, ainsi que ses annexes, mais la corne gauche, plaquée contre la paroi pelvienne sous forme d’une masse rosée, est formée par un corps ulérin à paroi IN USCU laire épaisse, creusé d'une pelite cavité centrale, allongée, de 3 centimètres de longueur, tapissée par une muqueuse villeuse et Leinte par places en brunrouge; 11 n'y avait aucune accumulation de liquide (cette malade n'avait que vingt el un ans).

L'ovaire et la trompe gauches sont absents.

La pièce enlevée par Mériel est un utérus rudimenaire, complètement excavé el sans hématométrie, se présentant à la laparotomie sous la forme d'une bande transversale, très mince: le toucher rectal ne Favait même pas laissé percevoir. Cette bande transversale se continue de chaque côté par un cordon mince arrondi, ressemblant à un appendice vermiforme, qui aboutit à un ovaire bien développé.

Suivant l'état des ovaires, ces femmes à l'utérus rudimentaire peuvent avoir la forme du corps, la voix, les aptitudes, les caractères de leur sexe, mais les organes génilaux externes sont souvent atrophiés : tel était le cas chez ces trois malades.

« Il est évident, dit Schroeder, à propos des utérus rudimentaires, que ces malformalions ne sont susceptibles d'aucun traitement. » C’est exact dans des

cas dont nous connaissons des exemples. où les malades