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rieure de chaque corps utérin ; 2° que les deux utérus se réunis-

saient l’un à l’autre un peu au-dessus de l'insertion vaginale. Le péritoine est alors seclionné transversalement en avant, un

peu au-dessous du point d'union des deux utérus et récliné avec

la vessie ; une section analogue est faite en arrière, puis nous coupons l'utérus droit de dedans en dehors, immédiatemen { au-dessus du point d'union, puis nous l'énucléons très facilement de bas en haut, avec les annexes, après avoir pincé les pédicules utérins et utéro-ovariens. La même extirpation est faite pour l'utérus gauche avec autant de facilité. Ensuite, nous excisons au bistouri da partie centrale du moignon utérin et nous le cautérisons au lhermo-cautère; au cours de ces manœuvres, mots pouvons constater aisément que le moignon ne présente qu'une cavité. Nous fermons alors ce moignon par trois points de suture, nous lions les vaisseaux en faisant de chaque côté trois pédicules, nous encadrons le tout d’un surjet péritonéal et nous fermons le ventre sans drainage.

Lessuites opératoires sont bonnes; 1l se fait cependant par le vagin un écoulement sanguimolent dû sans doute à la chute d'une escarre.

La malade quitte l'hôpital au bout de trente-cinq jours.

Osservarion LIL. — Vaurrin Utérus double enlevé par hystérectomie abdominale.

J'ai l'honneur de présenter à la Société de Médecine un utérus double, que j'ai été amené à enlever par l’hystérectomie abdominale chez une femme de quarante-cing ans, religieuse, qui souffrait depuis plusieurs années, et ne pouvait plus se livrer à aucun travail.

Cet utérus était rétroversé et maintenu dans cette déviation par des adhéremces ipelviennes. Au toucher, on sentait le culde-sac de Douglas rempli par ume masse qui semblait contenii le col et que l’on pouvait prendre pour l'utérus. C'était, en effet. l’utérus ‘droit rétroversé. À gauche, on percevait une autre

masse plus considérable, douloureuse, qu'on pouvait rattacher

à une salpingo-ovarile. En réalité, c'était l'utérus gauche hypertrophié et rétroversé.

Après laparotomie, je trouvai les annexes saines et l'utérus divisé en deux parties, prolabé dans le Douglas et maintenu par des adhérences fermes et résistantes, surtout autour de la partie gauche.

Je fis l'hystérectomie abdominale totale. La guérison fut très simple.

Vous pouvez vous rendre compte que les deux utérus sont Juxtaposés et que leurs cavités sont bien conformées. L'utérus gauche est plus volumineux. Il contient, sur les parois de sa cavité, et tout en haut, un petit polype pédiculé et un autre plus volumineux sessile. Ces polypes ne sont autre chose que des folliculites hypertrophiques, indiquant une altération adénomaleuse, ainsi que le microscope l’a démontré.

Les trompes sont normales, une pour chaque utérus. Les ovaires sont normaux également. La cavité de l'utérus droit aboutit dans le canal cervical de l'utérus gauche à 4 millimètres environ de l’orifice vaginal, avec col bien conformé, ce qui ne permettait pas le diagnostic préalable.

Cette observation montre la difficulté du diagnostic dans certains cas d'utérus double, et la confusion possible avec les

annexites, lorsqu'une rélroversion existe sur un organe dédoublé.

ANNEXITES. — Dans la littérature médicale, on trouve un certain nombre d'observations d'annexites développées sur des utérus doubles.

Il n’y a pas à s'en étonner, car ces utérus, restant perméables, ont pu subir aussi bien une infection ascendante gonococcienne, qu'une infection consécutive à une conception.

Si la grossesse a été entravée dans son développement, si elle a abouti à une fausse couche, des accidents

infectieux peuvent en résulter: de même à la suite de

l'accouchement, une septicémie peut laisser des lésions du côté des trompes. Dernièrement, M. Villard nous cilait un cas où il avait dû intervenir en pareille occurrence pour une suppuralion pelvienne consécutive à un accouchement, et où 1l avait constaté à la laparotomie la bifidité utérine. Le point intéressant de son observation était que les lésions se trouvaient limitées au côté correspondant à l’utérus, où s'était développé le produit de la conception.

L'unilatéralité des lésions s'observe également, lorsqu'il s’agit d'annexites d’origine ascendante, gonococcique par exemple.

Nous en devons une très belle observation à M. le professeur A. Pollosson. Il s'agissait d’un utérus didelphe avec vagin double et séparé par une cloison médiane qui venait jusqu'à la vulve ; il existait, en outre, une sécrétion mucopurulente à gauche et rien à droite. À la laparotomie, il fut loisible de constater que les annexes droites étaient saines, et que seules les annexes gauches correspondant au vagin gauche malade étaient lésées.

M. le professeur A. Pollosson nous a dit avoir constaté un second cas analogue.

Plus fréquemment, les infections ascendantes produisent des lésions annexielles bilatérales. Dans ce groupe, devraient prendre place de nombreuses observations ; quelques-unes avaient été considérées comme des malformations sans hémalométrie, or, en lisant attentivement l'histoire des malades, il paraît évident que, sans les lésions annexielles surajoutées, jamais le chirurgien n'aurait eu à intervenir; d’autre part, alors

que les malformations utérines sans hémalométirie deviennent douloureuses dès la puberté, il n’en est pas de même dans nos observations d’annexites, où les douleurs n'apparaissent que plus tard (à vingt-neuf ans dans l'observation de Chaput!) et hées à une infection, dont on reconnait facilement les traces.

Nous avons pris comme lype l'observalion de M. Tixier, où l'annexite double était d’origine blen-

norragique. Nous signalerons simplement celles

cilées par Desguins?, Girod’, Foisy', Croisier’, etc.

Plus curieux est le fail suivant que relate Ombredanne : « Une malade avait un vagin double, elle fut déflorée une première fois à seize ans et eut par la suite une salpingite gauche. À dix-huit ans, elle fut déflorée une deuxième fois, et depuis lors les deux vagins lui servaient indistinctement, mais en même temps les lésions annexielles devenaient bilatérales. »

De l'aperçu rapide qui précède, il semble résulter que les salpingites seront doubles, si l'infection a atteint les deux corps utérins ; la salpingite sera unilatérale, si un seul conduit génital a été atteint par l'infection. La disposition du vagin et du col pourra, dans certains cas, faciliter l'infection bilatérale ou au contraire la limiter

à un seul côté.

! Chaput, na th. M. Blanchard, Lyon, 1907.

2? Desguins, Annales Soc. Méd. Chir. d'Anvers, 1905.

3 Girod, Bull. et Mém. de la Soc. Anat. de Paris, 19017.

{ Foisy, Bull. et Mém. de la Soc. Anat. de Paris, 1904.

5 Croisier, Comptes rendus d'Obst., de Gynéc. el de Pédiat, VIT, p. 79, Paris, 190.

5 Ombredanne, les Utérus doubles {Revue de Gynécologie, 1903, p. 965).

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Comme dans les utérus normaux, le fraitement comportera, ou un traitement purement médical, ou une intervention en cas d’insuceès de celui-ci. On devra se borner à l’ablation des annexes malades : telle a été la conduite de professeur Pollosson qui s’est contenté de faire l'ablation unilatérale des annexes; 1l n'y a dans ces cas aucune raison d'enlever l'utérus, bien qu'il ne soit pas conformé suivant le (ype habituel de la femme.

Quand la lésion est bilatérale, on aura le choix entre deux interventions : ou la castration simple, ou la castration avec ablation de l'utérus double; c'est la ligne de conduite habituelle que lon suit dans les annexites développées sur des utérus normalement constitués.

L'hystérectomie ne s'impose pas, mais elle peut être rendue obligatoire par les lésions; elle peut amener aussi une guérison plus complèle.

Le cas de M. Tixier nous montre que cette inter-

vention peul être très délicate,

Caxcers. — Nous connaissons un certain nombre d'observations de cancers développés sur des utérus doubles; 1l nous est impossible d'établir si ces utérus malformés sont plus ou moins sujets que les normaux au développement du cancer: on sait, toutefois, que les organes malformés sont un lieu d'appel aux néoplasies.

Nous publions seulement l'observation de M. le professeur Jaboulay; elle est intéressante à plus d'un titre, et a donné lieu à une intervention abdominale. Il

bon enme ausememms ssssmr..ss--—

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Fieure 26. — Ulérus biloculaire et dégénérescence sarcomaleuse «de la loge gauche (Freund).

a, cæcum. — b, côlon transverse. — c, S iliaque. — d, appendice iléocæcal, — e,iléum. —f, partie étranglée de liléum. — g, grand épiploon. — h, noyau sarcomateux. — à, loge droite de l'utérus cloisonné. — , loge gauche, hydrométrie. — !, ligament rond droit. — mn, trompe droite, trompe gauche. —.0, sarcome du fond de la loge utérine gauche. — p, orifice de la loge. — q, pli vaginal fermant le cul-de-sac gauche. — 7, loge vaginale gauche. — s, dépression de la cavité utérine gauche. — /, orifice de la

loge utérine droile.

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s'agissait d’un utérus bicorne, avec cancer du col, mais il existait en plus une anomalie des voies urinaires, c’est-à-dire une absence d’un rein et de son uretère.

M. le professeur Jaboulay fit une hystérectomie abdominale totale: c'est d'ailleurs la conduite qui naturellement s'impose, el Ilalban, si conservateur pour les malformations utérines, insiste sur la nécessité de l'opération la plus large possible. Dans l'observation de Freund, 1l existait une dégénérescence sarcomateuse avec hydrométrie, développée dans la loge gauche d’un utérus biloculaire (obs. XLVIT Lrs de la th. de Gross).

M. le professeur Pollosson nous à signalé un autre cas de cancer pour utérus double, qu'il a opéré par voie vaginale.

Rappelons que nous avons indiqué déjà, p. 160, les cfficultés de l'hvstérectomie inhérente à la bifidité de

l'utérus.

FisroMEs. — Il n'est pas très rare de rencontrer dans les utérus doubles de petits noyaux fibromateux, mais ces utérus ne paraissent pas prédisposés au développement de fibromes volumineux. Piquand a eu l'occasion, chez une femme de vingt-six ans, atteinte de lésions annexielles bilatérales, de faire une hystérectomie totale: l'utérus enlevé présentait de peuts fibromes interstitiels (fig. 24, p. 160).

Rétroversions. — Vautrin fit, chez une femme de quarante-cinq ans, une hystérectomie abdominale dans un cas curieux de rétroversion utérine. Il S'agIssal d'un utérus double, l'utérus droit était rétroversé

dans le Douglas, il paraissait faire suite au col; l'utérus gauche plus volumineux, plus douloureux et fixe, simulait une salpingo-ovarite. Ces deux utérus étaient maintenus dans leur position vicieuse par des adhérences résistantes bien que les annexes soient parfaitement saines.

Voici les lésions diverses les plus importantes que nous avons trouvées au cours de nos recherches sur les malformations utérines, et que nous avons cru intéressant de rappeler brièvement ici.