DIFFÉRENTES SORTES DE PLEURÉSIES PURULENTES AIGUES NON TUBERCULEUSES

Notre Etude ne comprendra pas les pleurésies purulentes tuberculeuses. L’unanimité des praticiens leur applique un traitement médical : la pleurotomie entrainerait la fistalisation à coup sûr. Elles viennent pourtant elles aussi à l'appui de notre thèse.

Combien en effet de pleurésies purulentes tuberculeuses métapneumoniques ou grippales, dissimulent leur véritable origine sous le signe du paeumocoque ou du streptocoque et ne réveélent leur identité véritable que lorsque le mal est irréparable, lorsque le thorax béant ne se refermera plus.

Notre Champ d'Etude ainsi limité est encore vaste. Nous pouvons en faire deux classifications. La première AVEC L'AIDE DU LABORATOIRE. Si nous tenons compte de l'agent infectieux causal de la pleurésie, chaque microbe provoque en effet une réaction pleurale particulière, en rapport avec sa virulence. ses propriétés spécifiques et détermine une symptomatologie et une évolution qui n'appartient guère qu'à lui, et de l'intensité plus ou moins grande de l’imprégnation toxique de l'organisme dépendra la gravité de la pleurésie.

La nature bienveillante a limité le nombre de ces germes pathogènes, à quatre principaux ; ce sont, en

commençant par les plus redoutables : les anaérobies, le streptocoque, le staphylocoque et le pneumocoque.

Souvent ces germes sont associés, mais 1l y a presque toujours un microbe prédominant et on tient compte de celui qui fait le pronostic le plus sévère. — IIS n'interviennent pas avec la même fréquence. Nous citerons cette statistique de Netter qui porte sur 109 cas, tant chez l'adulte que chez l'enfant et qui donne de loin la première place au streptocoque :

Sirepiocoque. : 44 Strepto et pneumo .. 2,8 SHADHN IG EEE REEEE 1,3 POHENMON AREA NE 1

Néanmois, il faut tenir grand compte des variations du génie épidémique.

AVEC L'AIDE DE LA CLINIQUE SEULE, nous pouvons faire une deuxième classification basée sur le mode d'apparition des pleurésies :

Pleurésies survenant d'emblée.

Pleurésies survenant au cours d'une infection pulmonaire,

parapneumonique

— broncho-pneumonique

— grippales.

Pleurésies survenant au déclin d’une infection pulmonaire,

métapneumonique

— broncho-pneumonique

— grippales

Les premières sont rares. Les pleurésies ne sont généralement que des épyphénomènes au cours d’une infec-

tion plus ou moins grave. La majorité appartient donc au second groupe ; ce sont les plus graves. Celles qui surviennent par contre au déclin d'une infection pulmonaire ou grippale ont en général une gravité très atténuée.

Enfin, pour qu'il y ait pleurésie purulente, il faut dans une cavité pleurale du pus assez abondant, des microbes, des polynucléaires plus où moins altérés.

Les Pleurésies à streptocoques.

Le streptocoque est le germe que l’on rencontre le plus souvent, surtout chez l'adulte; c’est à lui que nous en voulons particulièrement. Les pleurésies purulentes dont il est l'agent causal sont toujours graves de par l'intensité des phénomènes toxiques, la longueur de la suppuration et toutes ses conséquences. Effrayés et désarmés bien souvent, les praticiens voyaient dans toute pleurésie de ce genre une indication impérative à la pleurotomie précoce, et si une réaction très nette contre cette technique s'est affirmée, surtout depuis le rapport de Messieurs Tuffier et Janssen, au XIV° Congrès de Chirurgie Française, Octobre 1920, en raison du nombre considérable d'échecs enregistrés par cette méthode, bien peu de médecins oseraient encore aujourd'hui en prendre la responsabilité : bien peu de chirurgiens oseraient concevoir la possibilité d'un traitement médical de la pleurésie purulente à streptocoques.

Cependant Messieurs, j'apporte des preuves : quatre des pleurésies traitées par Messieurs Plazy et Germain, pleurésies à streptocoques, ont guéri par un traitement médical consistant : en des ponctions à l’aide de grosses aiguilles suivies d'un traitement chimiothérapique local.

Je n'insisterai pas sur la nature du pus séreux et mal lié, mais qui peut devenir aussi crèmeux et jaunâtre. Je rappellerai seulement que la pleurésie purulente à streptocoques est le plus souvent meta ou para broncho-pneumoniques grippales. Elle peut être quasi aseptique au début ; la plèvre ne renferme qu'une petite quantité de liquide séreux louche, où l'analyse ne révèle qu'un petit nombre de germes. C’est à cette période que les injections modificatrices auront leur maximum d'efficacité ; rapidement, en effet, la pleurésie devient une pleurésie purulente septique riche en germes.

Je terminerai en portant sur elle le pronostic de Monsieur le professeur agrégé Rieux, du Val de Grâce (1).

Le Diagnostic comporte d'ores et déjà son pronostic. Il est toujours grave. 1l semble cependant que le pronostic soit surtout assombri par des faits extérieurs à la pleurésie, tels qu'une stretoptoccie suraiguë, une endocardite, une néphrite, enfin une broncho-pneumonie sous jacente à la pleurésie elle-même ou par septico-pvohémie.

Pleurésie purulente à pneumocoques.

Le pneumocoque, en revanche, est la cause la plus fréquente de la pleurésie purulente chez l'enfant. Dans 180 cas, Ironasso (2?) rencontre une majorité de pneumocoques. (2?) Caunata, à Palerme, sur 88 cas observés de 4 mois à 10 ans, note 6? °/, le pneumo.

21 — le strepto. 9 — le pus stérile.

(1) Journal des Praticiens (19 décembre 1925).

(2) Cité par Rocher dans le rapport présenté au IVe Congrès des Pédiatres de Langue Française, lenu à Paris les 29, 30 sept. et 1er oct. 1924 — P. 151.

Reh (1) à Genève, dans ?8 cas, signale 26 fois le pneumocoque, ? fois anacrobies.

Elle est le plus souvent para ou métäpneumonique, sa iréquence semble varier avec le génie épidémique en cause. Thème qui a observé 14 pleurésies à pneumocoques, de : Janvier 1890 à Mars 1894, en a vu 10 en 1890, ? en 1892, aucune en 1891. Son Pronostic reste sévère.

Spence, chez l'enfant, note une mortalité de 42 °}, contre 59 ‘/, au strepto ; 50°}, à l'association streptopneumocoques.

Il est établi que la guérison médicale peut être obtenue surtout chez l'enfant, quand la pleurésie se présente franchement, en particulier par l'emploi du serum polyvalent de l'institut Pasteur, précédé de ponctions évacuatrices, injecté dans la plévre et associé à des injections intra-veineuses. Pleurésie purulente à staphylocoques.

Si on laisse de côté les cas où le staphylocoque se trouve dans le liquide pleural à titre d'infection secondaire banale et si l’on accepte ceux dans lesquels il a joué un rôle pathogène, on voit que la pleurésie à staphylocoques est peu fréquente. La pvohémie est la cause la plus habituelle. Un foyer de Broncho-Pneumonie précède le: plus souvent la pleurésie.

La gravité de ces pleurésies est variable, le staphylocoque pouvant être un germe peu virulent et maniable.

Pleurésies à anaérobies.

Elles sont fétides ou gangréneuses (putrides). Les premières se reconnaissent à l'odeur du pus, qui est

(1) Cotoni, Truche et Raphaël. Pneumococcie et aff, pneumococciques. Rapport de M. le professeur Sabrazès dans « Gazelle Sciences Médicales », Bordeaux, 7 janvier 1923.

fade, sans être infecte, odeur d'H?s au lieu d'odeur de dent cariée, à l'absence de production de gaz, et leur caractère de gravité bien moindre. Elles sont dues au développement des anaérobies. Leur Pronostic très grave est dû à l'intoxication intense de l'organisme.

Citons enfin les pleurésies à BAGILLE D EBERTH et celles qui sont dues au PNEUMOBACILLE DE FRIEDLANDER, au BA- CILLE DE PFEIFFER, AU COLIBACILLE, AU MÉNINGOCOQUE. Le plus souvent, ces germes n'interviennent qu'en temps que microbes associés.

Le Docteur Boisserie-Lacroix, (1) dans une thèse de Bordeaux : « Déterminations de l'appareil. Broncho-pleuropulmonaire au cours de la méningite cérébro-spinale méningococcique », à noté 2 cas très intéressants de PLEURÉSIES PURULENTES SURVENUES AU COURS DE LA MÉNINGITE, parmi les 205 cas de méningites méningococciques passés dans le service de M. le professeur Sabrazès.

Ces cas sont rares, la littérature médicale de ces quinze dernières années n’en signale que 4 cas (les chasseurs V et W de Jacobitz, le cas d’Apert et celui de Monziols et Loiseleur (2).

(1) Thèse docteur Boisserie-Lacroix, Bordeaux 1925. (2) Cilés par Netter et Debré, dans la même thèse.

ÉVOLUTION DE L'OPINION MÉDICALE DANS LE TRAITEMENT DE LA PLEURÉSIE PURULENTE

Quand on jette un coup d'œil d'ensemble sur la technique et les movens employés par nos prédécessseurs dans le traitement de la pleurésie purulente, depuis quelques vingt ans jusqu'à nos jours, il apparait qu'aucun traitement, aucune méthode ne satisfont entièrement les praticiens. Comme le dit (1) le Docteur Plisson, professeur de clinique médicale au Val-de-Grâce : « le traitement idéal est encore à trouver ». En se plaçant sur un terrain strictement chirurgical (2) le traitement idéal serait d'ouvrir, d'enlever pus et membranes fibrineuses et même décoller. Cette méthode préconisée par Hatwai (2) de la Société de médecine d'Oxford, a été tentée ? fois, nous dit M. le Professeur Rocher, par Curtillet « dans un cas, réunion par première intervention et guérison immédiate ; dans l’autre, nécessité de drainage au bout de quelques jours et suites ordinaires de la pleurotomie ». Cette méthode a été employée par Nitchner (1), Unber (2), Nickson (2), qui, après l'opération, pratiquent. quotidiennement l'aspiration du liquide pleural avec une seringue qui passe entre les lèvres de la plaie et injecte un liquide antiseptique contenant de l’iodoforme ou plus fré-

(1) Le Plisson : Traitement des pleurésies purulentes aiguës d’origine médicale. Progrès Médical n° 14, 2 avril 1927, 8306. (2) Rocher. Rapport déjà cité.

quemment de la Flavine ; un examen bactériologique informe du moment où le liquide retiré est stérile, à ce moment l'aspiration est arrêtée. Ces autêurs déclarent que le drainage à thorax ouvert est « une abomination chirurgicale v. Il en est ainsi pour les drainages articulaires en cas de pyarthoses qui ont été abandonnés.

Ce n’est plus évidemment le traitement idéal, puisqu'il y a des suites opératoires, on retombe dans les cas courants.

Le traitement idéal nous ne le trouvons nulle part, aussi quelles floraisons incroyables de méthodes, tant du côté des médecins que de celui des chirurgiens. On distingue cependant une évolution nette des esprits que nous allons essayer d'analyser.

Avant 1918

Pleurésie purulente aiguë égale pleurotomie dans le plus bref délai. Il semble que les esprits soient hypnotisés par le danger immédiat que présente un épanchement purulent dans la plèvre et on opère à tour de bras, sans tenir un compte suffisant des lésions pulmonaires sousjacentes et de l'état de résistance du malade, et cependant l'expérience journalière montrait que ces ouvertures précoces de la plèvre étaient grevées d’une forte mortalité.

Depuis quelque quinze ans cependant des voix discordantes s'étaient élevées dans le concert de louanges adressées à la pleurotomie ; ainsi en 1909, à la société de médecine militaire Française, H. Vincent (1), défend déjà la pleurotomie retardée, précédée de ponctions évacuatrices, accompagnées elles-mêmes d’injections intra-pleurales d'argent colloïdal à 1°/,, et en 1912, dans les archives de

(1) Archives de médecine et pharmacie militaires françaises, 1909.

Lu

médecine, Friant publie un mémoire exposant les résultats obtenus à Verdun par la pleurotomie précoce et la pleurotomie retardée.

Les résultats désastreux obtenus par la pleurotomie précoce, dans l'épidémie de grippe de 1918, 84 ‘/, de mortalité d'après Netter (1) académie de médecine 1° Octobre 1918, n'ont fait que confirmer les conclusions de ces travaux. Très rapidement de nombreux chirurgiens se rallient à l'intervention retardée, précédée de ponctions évacuatrices, suivies où non d'injections de liquide modificateur. Parmi les travaux parus, citons ceux de Legendre (?) (Presse médicale, 16 Janvier 1919), de Berard et Dunet (3) (Presse médicale 3 Avril 1919), et le rapport de (4) Janssen et Tuffier au Congrès de Chirurgie de 1920. Ces auteurs sont partisans de l'intervention retardée ; seuls varient les détails de technique opératoire.Plus tard, dans les Archives de médecine et de pharmacie militaires de Juillet 1922 (5), Auge et de Lagoanère confirment encore les résultats de la pleurotomie tardive, et à l’Académie de médecine, le 29 Juillet 1924, Vallet et Augé (6) ajoutent à cette intervention retardée la vaccinothérapie au moyen d’un auto-vaccin chloroformé. Enfin, en Ma 1924 s'amorçait à la Société de médecine militaire Francaise une discussion sur la date d'intervention dans les pleurésies purulentes : la presque unanimité de ceux qui

(1) Netter. Académie de Médecine, ler ocl. 1918. (2) Legendre. Presse Médicale, 16 janvier 1919.

(3) Bérard et Dunet. Presse Médicale, 3 avril 1919. (4) Janssen et Tuflier. Rapport 0.

(5) Auge et de Lagoanère. Archives de médecine el de pharmacie militaires, 1922 (Juillet).

(6) Vallet et Augé. Bulletin Académie Française Médecine, Juill. 1924,