APTE

v prirent part : H. Vincent, Tourbet, Friant, Priault, Champeaux, Worms, Maisonnée, Baus, Clavelin se déclarent partisans de l'intervention retardée. Seul Coullaud se déclare partisan de « l’incision pleurale précoce » ; mais la lecture de ses observations montre que toutes les fois des ponctions évacuatrices ont été pratiquées et la pleurotomie a été faite 3 fois entre deux et six jours, 4 fois entre sept et douze, ! fois le cinquante-huitième jour, après que le diagnostic eut été affirmé par la ponction exploratrice.

Enfin en 1927, M. L. Plisson, (1) dans une Clinique Chirurgicale faite au Val de Grâce, sur le même sujet, disait : lorsqu'il s'agit de pleurésies purulentes franches, banales, méta pneumoniques ou méta broncho-pneumoniques, il semble bien que l'intervention précoce ne vaut rien et que le médecin doit retarder le plus longtemps possible, afin de tâächer d’éteindre, avant toute intervention chrurgicale large, les lésions pulmonaires en évolution et qui se dissimulent plus ou moins sous le masque de pleurésie purulente surajoutée.

C’est une condamnation en règle.

Les attendus du jugement ne reposent pas seulement sur la statistique — 84°, de mortalité en 1918, d’après Netter, nous le rappelons — mais aussi sur la clinique.

Parmi les éléments qui dominent le pronostic et la thérapeutique des pleurésies purulentes aiguës, nous dit M. le Professeur Rocher (2,, le plus important peut-être est l’état du poumon, sous-jacent à l’état pleural,c’est-à-dire le degré d'infection pulmonaire. |

(1) Le Plisson. Traitement des pleurésies purulentes aiguës d'origine médicale. Progrès Médical n° 14, 2 avril 1927. P. 506.

(2) Rocher. Rapport IVe Congrès Pédiatres Langue Française, octobre 1924.

La pleurésie est un épiphénomène au cours d'une infection plus où moins grave. Elle est très généralement secondaire à une pneumonie ou une broncho-pneumonie. Souvent elle semble primitive, mais elle n'apparait en réalité que comme une conséquence tardive d’une détermination pulmonaire qui à pu passer inaperçue. Il est probable que même dans le cas de gangrène, il n'existe guere de pleurésies putrides d'emblée, celles-ci succédant à des embolies septiques sous pleurales (Rendu et Rist, Barth et Rist, Guillemot). (1) |

Or, d'après Maurice Renaud (1) la lésion pneumonique et la lésion pleurale ont un sort commun. Sila réaction pulmonaire guérit, la réaction pleurale guérit et constitue un simple abcès chaud méta pneumonique. Il en est de mème pour la broncho-pneumenie, où la suppuration pleurale n’est qu'un épisode le moins grave et qui évoluera favorablement une fois la période aiguë passée.

Monsieur Renaud (1) va plus loin et, pour lui, la suppuration pleurale ne se produit que dans le cours d'infections relativement peu intenses et représente une victoire de l'organisme sur l'infection.

Nous ne le suivrons pas jusque-là. Mais il nous sera permis de penser,et cela nous vient à l'esprit par déduction naturelle et logique,que l'ouverture inopportune du thorax donne un coup de fouet aux lésions broncho-pulmonaires, accentue l'insuffisance du cœur et des poumons, et par là aggrave l'infection, tout en privant l'organisme de ses meilleurs moyens de défense au moment où 1l en a le plus

pressant besoin.

(1) Cité par Rocher.

De Hp

Beaucoup de médecins, ditencore M. le Professeur Rocher, insistent sur le danger de la résection costale chez l'enfant, surtout chez le nourrisson dont l'affection pulmonaire prend le plus habituellement la forme de broncho-pneumonie. Il semble qu'à la suite de la thoracotomie, l’abaissement de la température ne soit que momentanée ; la fièvre reparaît très élevée et le nourrisson meurt en collapsus, au cours des premières heures ou des premiers jours qui suivent l'intervention.

Rappelons également que les épanchements purulents ne présentent pas tous le même caractère de gravité ; ceux qui apparaissent après une pneumonie ou une bronchopneumonie, après que l'infection à épuisé son action agressive, sont relativement bénins.

Rappelons enfin que nombre de pleurésies tuberculeuses ne s'affirment pas d'emblée comme telles et se masquent derrière le pneumocoque ou le streptocoque.

De tout ceci, nous pouvons déduire logiquement que nous devons d’abord essayer de juguler l'infection, soutenir l’organisme,par un traitement général, certes,mais aussi par un traitement pleural, jusqu'à ce que le malade soit désintoxiqué, apyrétique, en un mot en bon état.

A ce moment-là,deux hypothèses : ou bien il fait les frais de sa propre guérison : c’est parfait, ou bien le médecin passe la main au chirurgien pour une intervention qui sera d'autant plus bénigne que tout concourre, à la rendre telle.

Logiquement, le traitement médical s'impose. Il s'impose parce que les pleurésies purulentes, dans l'immense majorité des cas, ne sont qu'un épisode au cours d’une infection générale à localisations pleuro-pulmonaires ; qu'ouvrir le thorax à ce moment-là est illogique.

Nous allons montrer maintenant que les résultats obtenus par Messieurs Plazv et Germain, à l’aide du traitement médical que nous préconisons, semblent en accord avec la théorie. Il ne suffit pas, en effet, de vouloir traiter une maladie, il faut encore disposer d’un ou du bon remède.

Auparavant, qu'il me soit permis de passer en revue les différentes méthodes employées aujourd’hui.