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le cancer de l’æsophage est une affection incurable et le rétrécissement qu'il détermine conduit fatalement à la mort par inanition. Aussi, les nombreux procédés que nous allons avoir à envisager, sont-ils tous destinés à permettre une alimentation artificielle afin d'éviter au malade les tortures de la faim et de prolonger son existence dans les mesures du possible: Mais si le malade échappe à la mort par inanition, si l’on peut par un procédé quelconque, pourvoir artificiellement à son alimentation, il n’en est pas moins voué à brève échéance à la mort par: cachexie cancéreuse. Cette mort surviendra plus ou moins rapidement selon la résistance du malade, la malignité de la tumeur et enfin, (point particulière- : ment intéressant pour nous) selon le procédé employé pour son alimentation artificielle.

En présence donc de ces malheureux, qui, quoi . qu'on fasse, Sont voués à une mort prochaine, il est tout naturel de se demander s’il convient de les exposer aux dangers de la gastrostomie où aux inconvénients de la sonde à demeure. Quiconque s'est trouvé en présence d’un malade porteur d'un rétré- -cissement infranchissable et arrivé aux dernières limites de la cachexie, s’est posé cette question à laquelle il est bien délicat de répondre, étant donné les résultats obtenus dans ces conditions. Et, bien plus, cette même question de l'intervention qui se pose dans les cas extrêmes, se pose égaiement alors que l'affection est encore à son début. D'où il résulte que lindication d'intervenir dans le traitement de l'affection qui nous occupe n’est nullement quel-

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que chose de bien défini. Il paraîtra donc naturel que nous tentions l’esquisse générale des indications avant d'aborder l'étude des procédés.

Des indications dans le traitement du cancer

de l’æœsophage.

Quelle que soit l'affection en face de laquelle on .se trouve, il faut, pour que l'intervention soit légitimée, que celle-ci permette d'espérer isolément ou simultanément: la guérison — le soulagement des souffrances — la prolongation de la vie. Or, pour ce qui concerne le cancer de l’œsophage on ne peut, nous l'avons déjà dit, espérer la guérison que dans des cas tout à fait exceptionnels. Aussi, le véritable traitement de l'affection qui nous occupe doit-il malheureusement se borner à répondre aux deux dernières indications (le soulagement des souffrances et la prolongation de la vie) qui sont ici, fort heureusement, conciliables. En effet, l’imminence de la mort par inanition d’une part, et les souffrances endurées par le malade d'autre part, sont fonctions de la même lésion, le rétrécissement de l’æœsophage capable à lui seul de déterminer cette lente et cruelle agonie si éloquemment décrite par le professeur Le Fort (1.

Celui-ci rappelait en effet, le douloureux spectacle qu'offre «tout malheureux atteint d’un rétrécissement de l'æœsophage dont il voit chaque jour augmenter

(1) Des indications thérapeutiques dans les rétrécissements eicatriciels et

cancéreux de l'œsophage par le Professeur Le Fort.— Bulletin général de thérap. 15 janvier 1890.

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les progrès, cherchant en vain à calmer la faim qui le tourmente, la soif qui le dévore, ne pouvant ingérer ni aliment, ni boisson, subissant avec toute les horreurs de la réalité le supplice de Tantale et voyant arriver la mort qu’il cherche à repousser par des tentatives infructueuses ». En présence d’un tel malade, l’alimentation artificielle s'impose. Malheusement, ce qui paraît si simple en théorie, soulève en pratique de grosses difficultés. En effet, non seulement le choix du procédé à employer est des plus discutable, mais encore conseille-t-on souvent d’intervenir alors que Flaffection à son début, n’a point encore empêché le malade de s’alimenter suffisamment de lui-même. On espère ainsi, soit arrêter les progrès du rétrécissement (sonde à demeure), soit offrir au malade plus de chances de supporter lintervention, si celle-ci doit être grave (gastrostomie).

Or, quel que soit le procédé appliqué, il constitue une infirmité et l'on se trouve enfermé dans le dilemme suivant : Ou bien, intervenir de bonne heure, en créant immédiatement une infirmité, afin d’avoir plus de chances de prolonger l'existence du malade ; ou bien n’intervenir que lorsqu'il le faut absolument; on a alors une survie peut-être plus courte, si l’on compte à partir du. moment de l'intervention, vraisemblablement égale si l’on en déduit le temps pendant lequel le malade se serait encore alimenté seul, mais en tout cas, on a la conviction de ne pas avoir imposé à celui-ci une infirmité chirurgicale pendant les quelques semaines où il aurait encore pu se nourrir de lui-même. Ce qui fait, qu'en définitive, on a à mettre

en regard une infirmité précoce pour une survie très relative.

Comme on le voit, le problème est complexe, et on pourrait y faire intervenir des questions déontologiques, le chirurgien ayant à Juger, s’il convient, pour tenter de prolonger la vie du malade dans des limites’ toujours restreintes, de lui imposer une infirmité alors que celui-ci pourrait encore s’en passer. Actuellement et sans vouloir anticiper, qu'il nous suffise : de dire que tant qu'un malade s’alimente suffisamment de lui-même, il faut croyons-nous, se borner à le surveiller en réservant toute tentative de traitement pour le moment où la dysphagie aura attéint un degré incompatible avec le minimum de nourriture nécessaire.

Enfin, on ne saurait trop insister sur le fait qu’en généralisant à l'æsophage, ce que M. Bouveret (1) dit du cancer du cardia, on trouve que la durée de l’affection abandonnée à elle-même n’excède guère cinq à six mois et il n’est pas rare qu’elle soit beaucoup plus courte. Ceci nous paraît légitimer bien des audaces dans le traitement curateur. Au contraire, la moyenne de survie dans les cas heureusement traités par des procédés palliatifs, n’est guère que de deux à trois mois, ce qui implique de sérieuses réserves dans l'application du traitement préventifchirurgical, toujours plus ou moins dangereux.

(1) Bouveret, — Traité des maladies de l'estomac.