MONSIEUR LE PROFESSEUR LE DENTU

Chirurgien des Hôpitaux Membre de l’Académie de médecine Officier de la Légion d'honneur

Introduction

Nous avons eu l’occasion d'observer dans le service de M. le Professeur le Dentu, à l’hépital Necker, un succès de thérapeutique chirurgicale obtenu en quelques jours, par un procédé nouveau, dans une affection souvent rebelle et sujette aux récidives.

Il s'agit d’un malade qui, depuis deux mois, portait à la jambe gauche un ulcère variqueux d’assez grandes dimensions et auquel M. Paul Delbet, chef de clinique chirurgicale, fit subir, avec la ligature de la veine saphène interne, un traitement qui lui est personnel: la dissociation fasciculaire du nerf sciatique.

Le treizième jour de l'opération, l’ulcère était complètement cicatrisé, bien qu’on se fût systématiquement abstenu de tout traitement local. Le malade, recherché et retrouvé par nous trois mois après, n’avait pas eu de récidive.

Un tel résultat était bien fait pour nous séduire par ses conséquences humanitaires. On sait combien est fréquent l’ulcère variqueux dans la classe ouvrière,

combien il est difficile à guérir, en dépit des nombreux traitements préconisés contre lui.

Aussi, avons-nous pensé faire œuvre utile en rapprochant de cette abservation, et de quelques autres, les recherches que nous avons faites dans la littérature médicale, dans le but d'en dégager quelques conclusions pratiques.

Tel sera le but du modeste travail que nous avons l'honneur de présenter aujourd'hui comme thèse inaugurale.

RS

Historique

Les divers procédés par lesquels, sous le nom d’élongation, de neurothripsie, de hersage, la chirurgie intervient directement sur les cordons nerveux dans la cure de certaines affections, sont de date relativement récente. Mais leur application au traitement des ulcères variqueux ne remonte qu’à troisans.

C’est en 1858 que Harless et Haber étudièrent les premiers les effets de l’élongation. Cette opération consiste à découvrir un nerf en un point déterminé de son trajet, et à exercer sur lui, soit avec une sonde, soit avec le doigt recourbé en crochet, des tractions, prudentes dit M. Chipault, à cause de la fragilité du nerf lésé; conseil qui devait rester sur les abus de certains de ses devanciers sans effet rétroactif.

En 1861, Hauser attira l’attention sur le parti qu’on pouvait tirer de l’élongation ; mais c’est en 1873 qu’elle fut pour la première fois appliquée de propos délibéré.

L'honneur de cette intervention revient à Nusbaum,

professeur de Munich, qui l'employa dans une para-

lysie avec contracture du membre supérieur, et le succès obtenu engagea les chirurgiens à suivre son exemple.

On voit alors les observations se multiplier, en France où Verneuil fait étudier le procédé, et à l'étranger. On emploie l’élongation, surtout à partir de 1876, dans les névralgies, les paralysies, les contractures, les douleurs fulgurantes de l’ataxie. Puis on en abuse, on commet de véritables excès et on provoque une réaction qui jette la méthode dans le discrédit.

En 1894,M. Chipault l’en fait honorablement sortir ; en révisant les observations surabondantes d’élongations nerveuses pratiquées de 1875 à 1890, il avait remarqué un curieux détail qui s’y trouvait souvent reproduit et que personne n'avait relevé avant lui : c'était la guérison ou l’amélioration des lésions trophiques dont était fréquemment porteur le membre sur lequel on avait opéré.

Il y vit l'indice d’une voie thérapeutique à suivre et il tenta l’élongation des nerfs comme moyen de traitement d’une affection trophique commune,le mal perforant plantaire,dont la pathogénie névritique a été établie en 1873, par le Professeur Duplay en collaboration avec Morat.

Les observations de M. Chipault, jointes à celles de Duplay, Reclus, Bardesco, Gérard-Marchant, Monod, Faure, Damalix, Mauclaire, Finet, Vanverts, Soulier,

Tuffier, Paul Delbet, portent à plus de cinquante le

es

nombre des malades opérés, soit par l’élongation simple, soit par la neurothripsie ou le hersagé associés ou non à l’élongation. Et il compte 49 succès. Il put suivre 30 de ces malades, les uns pendant 6 mois, les autres pendant 1 et 2 ans. Il ne constata queb récidives, récidives moins fréquentes, toutes proportions gardées, dans les cas traités par l’élongation simple, que M. Chipault considére comme thérapeutiquement supérieure.

Ces résultats le portèrent,en septembre 1897,à tenter l’élongation dans l’ulcère variqueux, sur la pathogénie neurotrophique duquel nous aurons à revenir. Sa technique était la même que pour le mal perforant : il agissait sur le nerf dans le territoire duquel se trouvait l’ulcère et, dans un second temps, il faisait l’ablation ou le curettage de ce dernier. Sur cinq cas, relatés dans la thèse de Fougères, il eut cinq succès complets.Les malades suivis respectivement 4 mois, 5 mois, 10 mois, 20 mois et 2 ans, n’ont pas eu de récidives. |

La même année, Bardesco, de Bucharest, guérissait deux ulcères : l’un, par l’élongation suivie du hersage du nerfsciatique poplité externe : l’autre par la résection de la saphène suivie de l’élongation digitale simple du même nerf.

M. Chipault n'avait communiqué que le 15 avril 1899, à la société de Biologie, ses premières observations. Le 22 avril, M. Paul Delbet, sans les connaître

ni celles de Bardesco, mais en s'inspirant des travaux de M. Chipault sur le mal perforant, présentait un malade guéri d’un ulcère variqueux par le hersage du nerf sciatique.

Au nom de hersage, M. Paul Delbet a substitué dans ses travaux ultérieurs le nom plus exact de dissociation fasciculaire, proposé par M. Le Dentu.

La dissociation fasciculaire n’est pas une opération nouvelle. Elle est née par hasard : Quénu, au Congrès de Chirurgie de 1892, avait conseillé de traiter la sciatique rebelle des variqueux par la résection entre ligatures, des varices péri-nerveuses de l’échancrure sciatique. En 1895, Delagenière, voulant appliquer le procédé, se trouva en présence d’un nerf sans grosses varices, mais avec de petites dilatations veineuses dans son épaisseur. Pour les détruire, il dissocia les faisceaux du nerf avec le mors d’une pince hémostatique, et guérit la malade.

En 1896, Gérard-Marchant, dans un cas de sciatique rebelle,se trouva en présence d’un nerf macroscopiquement sain. La dissociation faite montra l’absence de toute varice des veinules de l'épaisseur du nerf, et l'opération fut suivie de guérison. En 1807, il opéra un cas analogue,encore avec succès; et il guérit 2 cas de mal perforant, par le hersage du nerf tibial postérieur.

Connaissant ces procédés, et guidé par une idée pathogénique spéciale sur les ulcères variqueux, M.

En: voue

Paul Delbet eut alors l’idée d’agir sur les ulcères par la dissociation fasciculaire du nerf sciatique (1).

Disons encore que la neurothripsie, dans laquelle on écrase avec le doigt le nerf soulevé sur un support résistant, a été employée, généralement précédée de l’élongation, par Verneuil, Reclus, Faure, Soulier. Elle ne semble pas jouir de la faveur accordée à l’élongation et au hersage et nous ne croyons pas qu’on l’ait jamais appliquée au traitement de l’ulcère variqueux.

Enfin nous mentionnerons, en terminant cet historique, un procédé non sanglant qui rentre dans la méthode générale que nous venons d’exposer : Crocq a guéri en six semaines un mal perforant plantaire,en agissant sur le nerf tibial postérieur par la faradisation.

Avant d'aborder le fonds de notre sujet, nous devons maintenant présenter quelques considérations sur la pathogénie et l'anatomie pathologique de l’ulcère variqueux. Elles nous aideront à interpréter le mode d’action des procédés que nous venons d’ex-

poser ; elles en seront la justification rationnelle.

(1) Société de biologie, 22 avril 1899.

Traité de neurologie chirurgicale. Chipault, 4° année, Presse médicale, 13 octobre 1900,

Considérations

d'étiologie, de pathogénie et d'anatomie pathologique.

On a toujours soutenu que les varices jouaient un grand rôle pathogénique dans la production de l’ulcère classique de jambe, parce qu’en gênant la circulation de retour, elles détermineraient des troubles des échanges nutritifs. Et de fait, on conçoit que dans les veines dilatées, que n’obturent plus les soupapes valvulaires, les conditions de la mécanique circulatoire ne soient plus les mêmes. Trendelenbourg a montré que dans certains cas, les valvules de la saphène interne devenant insuffisantes, la circulation se faisait de haut en bas, au lieu de se faire de bas en haut. Il en résulte qu’une partie du sang veineux échappe à l’hématose ; de plus, la fémorale, l’iliaque, la veine cave inférieure n’ont pas de valvules : il en résulte que les éléments anatomiques de la jambe ont à supporter du côté veineux, la pression d’une colonne sanguine remontant à l'oreillette droite, c’est-

à-dire pouvant mesurer plus d’un mètre de hauteur. On comprend que dans ces conditions les échanges chimiques de la nutrition des tissus soient altérés.

D'ailleurs, Rémy a récemment mis en lumière que tout ulcère variqueux repose sur une veine variqueuse qui adhère à la peau.

Il y a donc une thérapeutique rationnelle de l’ulcère, s'adressant au système circulatoire : repos au lit ; compression élastique ; ablation de lambeaux cutanés, suivie de sutures constituant un bas élastique naturel ; ligatures et extirpations veineuses. Malheureusement, la ligature de la saphène interne a parfois causé des accidents d’embolie pulmonaire graves, et même des morts.

— Mais l’ulcère variqueux relève d'une autre pathogénie sur laquelle nous voulons insister davantage. Il a une étiologie nerveuse manifeste ; la clinique et l'anatomie pathologique vont nous donner des preuves de sa nature trophique :

1° Et d’abord, on sait depuis nombre d’années que les grosses varices ampullaires qui recouvrent parfois les membres d'énormes nodosités en « Tête de Méduse » s’accompagnent rarement d’ulcères. Les varices profondes, ainsi que Verneuil l’a montré, et d’après Le Fort, les fines varicosités superficielles qui troublent plus directement la vitalité des éléments anatomiques, sont beaucoup plus dangereuses pour la peau. Le processus ulcératif n’est donc pas direc-

sie

tement en rapport avec l’intensité de la phlébectasie.

D'autre part, l’eczéma chronique, la dermite, que l'on voit autour des ulcères, ont une grande ressemblance avec les lésions cutanées de la névrite. Le fond grisätre des ulcères, leurs bords surélevés, ia sécheresse et l'épaisseur des téguments qui les entourent, rappellent l’aspect du mal perforant, lésion d’origine névritique. On a vu le mal perforant et l’ulcère variqueux coexister. On a constaté des ulcères, essentiellement trophiques, consécutifs aux traumatismes des nerfs. Des troubles analogues à l’ulcère variqueux ont été observés chez des hystériques par Dutil, Gilles de la Tourette, Charcot et Girode.

Reclus et Nepveu ont vu des ulcères des membres inférieurs, consécutifs à la paralysie atrophique de l'enfance.

Broca a vu des ulcères survenir à la suite de névralgie sciatique ; il a signalé la disparition des poils. Reynier a attiré l'attention sur les modifications trophiques du système pileux. On a observé aux orteils des lésions des ongles.

Reclus a signalé des hyperostoses consécutives aux ulcères rebelles de jambe, dans un mémoire où Gombault, le premier, parlait des lésions des nerfs dans l’ulcère variqueux. Clais a noté l’induration du tissu cellulaire sous-cutané.

Clado et Gilson ont démontré la disparition de l’excrétion sudorale après injection de pilocarpine. On

. > Qw

sait que la section du sciatique supprime la transpiration dans le membre correspondant. Leur expérience démontre donc la suppression des nerfs excitosécrétoires par altération morbide.

Richet a vu l’altération de la sensibilité électrique.

Enfin, les troubles de la sensibilité, étudiés par Terrier et ses élèves, Séjournetet Schreider, sont plus démonstratifs encore : autour de la perte de substance, la sensibilité est émoussée, parfois abolie. Quelquefois, les perceptions sont retardées et les malades se trompent sur le lieu qui en a été le point de départ.

La sensibilité tactile est rarement atteinte ; la sensibilité à la douleur l’est plus souvent, et la sensibilité thermique bien plus fréquemment encore : si l’on applique sur la peau des corps de températures différentes, on constate des retards dans la perception et la perversion des sensations, rapportées avec erreur au froid ou à la chaleur.

Lorsque les trois sensibilités sont altérées, l’anesthésie se limite aux parties cutanées les plus atteintes; l’analgésie est plus étendue et la thermanesthésie, plus étendue encore.

M. Paul Delbet a reconnu que l’inconstance des troubles sensitifs leur ôte une grande partie de leur valeur diagnostique ; 1l pense cependant que, dans des cas douteux, leur présence peut faire pencher le diagnostic vers l’ulcère variqueux.

On remarquera des troubles de la sensibilité chez

ue

les malades de nos observations 111, IV, Vet VIL L'un d'eux a de l’hyperesthésie.

2° L’anatomie pathologique vient corroborer les renseignements fournis par la clinique. Les lésions des nerfs, d’abord vues par Gombault, ont été minutieusement étudiés par Quénu: « Ces lésions, dit-il, varient d’une simple dilatation des vaisseaux avec hypertrophie peu considérable du tissu conjonctif périfasciculaire, jusqu’à l’étouffement du tissu nerveux par une sclérose à la fois extra et intrafasciculaire avec formation, dans l'épaisseur du cordon nerveux, d’un véritable tissu caverneux. » Mais « la lésion habituelle est une névrite purement interstitielle, chronique, ordinairement périfasciculaire. ».

Ces lésions ne sont pas secondaires à l’ulcère, car elles existent en des points où ne se rencontre plus l’inflammation chronique de voisinage ; et on ne peut les mettre sur le compte d’une névrite ascendante ayant l’ulcère pour origine, car elles atteignent des nerfs dont la distribution n’a aucun rapport avec le siège de ce dernier.

Pour Quénu, cette névrite interstitielle résulte dans certains cas, ( du voisinage dangereux d’une veine malade » ; dans d’autres cas, de la phlébectasie des veinules du nerf, dont la dilatation variqueuse s'accompagne de périphlébite chronique, ce qui explique le siège spécial de la sclérose, autour des veines du nerf.

D'autre part, Quénu, Rienzi, Schreider, Gilson, ont montré que la dégénérescence athéromateuse des artères est presque de règle dans les ulcères.

— Certains auteurs (Gilson, Broca, Besnier, Lancereaux) attribuent à un certain état constitutionnel (arthritisme, herpétisme) l'origine des scléroses artérielle, véineuse et nerveuse. Pour Lancereaux, l’altérdtion primitive du système nérveux jouerait même ün rôle prépondérant dans leur genèse. « D’artère à Yeine, de veine à nerf, dit Broca, il y à échange réci= proque de mauvais procédés et le tout conicourt à faire des jambes ainsi atteintes un lieu de moindre résistance, à y rendre les tissus € infifmes » potür employer une expression de M. Besnier. »

Survienne alors un eczéma, une écorchuïe, un lé= ger traumatisme, et la dystrophie tissulaire aboutira à l’ulcération.

On comprend maintenant que dans le traitement de l’ulcére variqueux, 1l convient de faire une large part à la thérapeutique s'adressant aux nerfs. Et les succès que cette thérapeutique a remportés jusqu'ici constituent une démonstration a posteriort de cette conclusion.

Comment donc agissent les méthodes que nous avons exposées ? Cette question est loin d’être résolue. Les recherches de Latteux et de Quinquaud ont démontré que l’élongation déterminait, au-dessous du point élongé, la dégénérescence wallérienne des tu-

Silvy 4

bes nerveux, bientôt suivie d’un travail de régénération.

Marty a étudié dans sa thèse les modifications du nerf hersé ; mais il n'indique pas le mécanisme de la guérison. D’expériénces faites sur un cobaye, un lapin et un chien, il conclut seulement qu'après l’opération, la sensibilité est supprimée dans le nerf hersé et la motilité conservée. Que deux mois après, l’analyse histologique montre la section de quelques tubes nerveux, la disparition de quelques autres, la sclérose diffuse de la gaîne générale et le cloisonnement exagéré du nerf par prolifération des gaines lamellaires.

Mais on ne trouve pas de dégénérence nerveuse.

Abordons maintenant l’étude de la dissociation fas-

ciculaire du nerf sciatique.

Méthode de M. Paul Delbet

Nous ne connaissons que trois opérateurs ayant tenté la cure des ulcères variqueux en modifiant les conditions vitales des nerfs: Chipault, qui a fait l’élongation de différents nerfs cutanés ; Bardesco, qui s'est adressé au sciatique poplité externe : et enfin M. Paul Delbet, qui est le seul ayañt dissocié le sciatique dans cette affection (1). Il a choisi le sciatique parce que ce nerf passe pour contenir la plüs grande partie des vaso-moteurs du membre inférieur: mais laissons-le décrire l'opération:

« Le malade étant couché sur le ventre, la tête aü= delà du lit, de manière à faciliter l’anesthésie, la région fessière du côté correspondant à l’ulcère est soigneusement rasée et désinfectée. Une incision de 6 centimètres est faite sur la cuisse parallèlement à l'axe du membre, à 2 travers de doigt en dehors de l'ischion. L/extrémité supérieure de l’incision est placée de manière à découvrir environ les 2 centimètres inférieurs de la face postérieure du grand fessier. La peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'’aponévrose,sont successivement fendus, le grand fessier est découvert dans l'angle supérieur de la plaie et attiré aussi haut que possible par un écarteur. Alors, suivant le bord externe du tendon du biceps, on trouve, immédiate-

(1) On Lira plus loin les trois beauæ succès obtenus par M. Gérard-Marchant.

ment au-dessous de ce muscle le tronc du sciatique ; on l’isole en quelques coups de sonde cannelée,.on le charge et on l’attire en dehors. Maintenant le nerfsur un corps mousse,:on en pratique la dissociation à l’aide d’une sonde cannelée à extrémité mousse. Pour ce faire, on fait mouvoir la sonde cannelée suivant la longueur du nerf en faisant pénétrer peu à peu son extrémité entre les différents fascicules. Le nerf doit être ainsi dissocié dans une étendue de 4 à 5 centimètres et chacun des faisceaux isolés par la dissociation doit présenter un diamètre d'environ 3 millimètres. Dans cette opération, les liens fibreux seuls sont déchirés ; la continuité du nerf n’est pas interrompue. Il arrive assez souvent que des vaisseaux sont déchirés, mais l’hémorrhagie s'arrête d'elle-même. Enfin il faut agir aussi haut que possible; il m’a paru que l’action était plus efficace quand elle portait sur un point élevé du nerf.

«Au point de vue opératoire, l'opération est fort simple et n’exige que quelques minutes. L’anesthésie générale me paraît, toutefois, indispensable. Les suites sont bénignes ; il est même intéressant de voir qu’à peine réveillés, les malades n’accusent aucune douleur, soit au niveau de la partie dissociée, soit à distance dans le membre. Tout au plus ai-je pu observer, chez les malades soumis à cette opération, des contractions fibrillaires des muscles, mais absolument indolentes ».

SRE

Nous avons vu opérer M. Paul Delbet: un temps ennuyeux, mais non difficile, de l'opération, consiste à donner l’anesthésique dans le décubitus abdominal ; la tête, dans une atonie complète, doit être soutenue par l'assistant.

Nous sommes aussi d'avis que le fait de charger le nerf sur une sonde, constitue une certaine élongation.

Enfin, dans quelques cas, la gaine du nerfest à ce point résistante, que la sonde mousse doit être abandonnée et qu’on est obligé de faire, avec la pointe d'un bistouri, des scarifications longitudinales du nerf, dont certaines fibres se trouvent détruites.

En somme, l'opération est simple, rapide, à portée de tout praticien ; elle a l’avantage de pouvoir s’appliquer quel que soit le siège de l’ulcère. En ces quelques lignes est résumé l’incontestable supériorité du procédé.

Suivons-le maintenant sur le terrain des résultats. Nous avons pour le juger huit observations, parmi lesquelles on compte comme résultats immédiats, six succès, un succès partiel et un insuccès.

Nous avons fait des démarches pour retrouver les 4 malades opérés depuis quelque temps ; nous avons vu la guérison persister après 19 mois, 18 mois, 3 mois, et nous avons constaté une récidive après 3 mois 1/2.

M. Paul Delbet, dans ses premières interventions,

ne faisait que le hersage du nerf sciatique; quand il fut convaincu de son efficacité, il y joignit la ligature de la saphène interne, toutes les fois que cette veine présentait de l'insuffisance valvulaire.

Parmi les 4 cas opérés par la dissociation seule, on compte 1 insuccès ; parmi les 4 cas où la ligature de

Ja saphène avait été faite en même temps, on compte 1 échec partiel et une récidive.

Il est à remarquer que les 2 insuccès ont été observés chez des malades âgés, l’un de 58 ans, l’autre de 60 ans ; la récidive, chez un malade de 60 ans; tandis que les succès durables ont été obtenus chez des malades de 29, 39 et 52 ans. Enfin, deux malades, l’un de 46 ans, l’autre de 57 ans, viennent d’être récemment guéris.

Les deux insuccès se sont montrés cnez des malades portant des ulcérations vastes et profondes.Nous pensons, avec M. Paul Delbet, que l'action curative

de la dissociation est rapide et ne se fait sentir que pendant un certain temps après l'opération.

Il en résulte que les ulcères qui ne sont pas trop étendus et trop profonds, ont le temps de guérir pendant cette action ; tandis que les autres ne font que s'améliorer. Dans nos deux cas d’insuccès, on voit en effet les ulcères supérieurs s'améliorer rapidement ou guérir, tandis que les ulcères inférieurs, plus étendus, plus profonds, ne font que s'améliorer lente-

* ment, L'âge des malades entre sans doute aussi pour

une part dans ces insuccès, d'autant plus que l’un d'eux, ainsi que le malade ayant récidivé, avait subi la ligature de la saphène, ce qui augmentait les chances de guérison.

La dissociation fasciculaire du nerf sciatique peutelle avoir des inconvénients ? Un de nos malades guéris accusait de l’hyperesthésie au côté externe du pied: le malade dont l’ulcère récidiva, se plaint d’avoir les orteils engourdis, la jambe froide : mais nous ne pouvons dire si ces troubles sont la conséquence de l’opération.

On remarquera que les malades des observations I et Il, porteurs d’ulcères récidivants anciens, et ceux des observations V et VIII, dont les ulcères étaient récents, ontété guéris en quelques jours ; les malades des observations IV (récidive) et VI, ont été guérisen un mois. Ce dernier malade, dont l’ulcère remontait à deux ans, et qui venait de faire à l'hôpital de Tours trois séjours de six semaines environ chacun, est parti à Vincennes fort satisfait de la rapidité du résultat.

De tels résultats suffisent pour étayer nos convictions. À mesure que les interventions se feront plus nombreuses, ou en connaîtra mieux les indications précises ; mais les quelques observations que nous avons pu réunir nous permettent de croire à l'avenir de la méthode, et nous terminerons en posant les

conclusions suivantes :

Conclusions

I. — L’ulcère variqueux relève d'une triple pathogénie : artérielle, veineuse et nerveuse. Il est la conséquence d’un trouble du système nerveux trophique.

IT. — Il est rationnel de lui appliquer, dans une large mesure, une thérapeutique s'adressant à l’élément nerveux.

IT. — La dissociation fasciculaire du nerf sciatique a l’incontestable supériorité d’être simple, rapide, et de pouvoir s'appliquer quel que soit le siège de l’ulcère.

IVe Elle semble surtout efficace contre les ulcères quinesont pas à la fois trop étendus et trop profonds; elle n'aurait aucune conséquence fâcheuse.

V. — Malgré le petit nombre d’observations enregistrées par la méthode, malgré la date encore récente de son application, les résultats obtenus permettent de croire à son avenir.

Vu : Le Président de la Thèse, A. LE DENTU.

Vu: Le Doyen, BROUARDEL.

Vu et permis d'imprimer :

Le Vice-Recteur de l’Académie de Paris,